Přeskočit na obsah

Všech 45 center pro léčbu CMP splňuje mezinárodní postupy na výtečnou

Díky centrovosti péče o pacienty s CMP, povinné triáži v záchrankách a pravidelnému hodnocení kvality péče roste v ČR počet pacientů, jimž je podána intravenózní trombolýza. V roce 2009 byla poskytnuta 1 067 pacientům, loni 4 856, přičemž počet případů CMP je dlouhodobě kolem 26 000 za rok. Problémem zůstává návaznost na rehabilitační péči.



Síť funguje od roku 2011, centra jsou vyhlašována věstníky ministerstva zdravotnictví, musejí splňovat přísná kritéria, včetně materiálně‑technického a personálního vybavení, všechna musela projít auditem expertní komise. O fungování sítě 32 iktových a 13 komplexních cerebrovaskulárních center a monitorování kvality péče jsme hovořili s primářem MUDr. Alešem Tomkem, Ph.D., FESO, předsedou Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP, prof. MUDr. Miloslavem Ročkem, CSc., FCIRSE, předsedou České společnosti intervenční radiologie ČLS JEP, a s primářkou MUDr. Martinou Kövári, MHA, členkou výboru Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny ČLS JEP.



 

  • Pane primáři Tomku, je potřeba modifikovat síť iktových a cerebrovaskulárních center?

 

Síť je určitě na 95 procent nastavena tak, jak má být, a jsme s ní spokojeni. V roce 2020 se bude vyhlašovat nová soutěž, takže se mohou přihlásit centra, která v síti nejsou, a vím o tom, že asi dvě nemocnice mají zájem síť zahustit. Je to v regionech, kde pokrytí není tak dobré, takže když centra splní parametry, může být síť rozšířena. Rozšíření ze 45 na 47 nebude žádný zásadní nárůst, síť není potřeba jinak zásadně modifikovat.



 

  • Nehrozí, že byste museli nějaké centrum zavřít, protože by bylo špatné?

 

Podle současných parametrů, které máme, všechna naše centra, tedy i ta v zadní části žebříčku, rozhodně splňují mezinárodní postupy na výtečnou. Z hlediska srovnání časů léčby sice u nás může být některé centrum poslední, ale světově i tak patří mezi nejrychlejší. Takže není důvod nic měnit.



 

  • Jak pomáháte centrům, aby byla stále lepší?

 

Centra hlásí pacienty do registru každý měsíc a my jim zpětně předáváme data, jak si stojí v porovnání s ostatními centry. Podporuje to zdravou soutěživost a určitě to vede ke zlepšení péče. Plus máme školicí programy, které probíhají na našich cerebrovaskulárních kongresech a také se organizují regionálně. S podporou aktivit Čas je mozek a Angels děláme regionální školení nejenom pro lékaře z nemocnic. Už proběhlo několik desítek školení také pro záchranáře a pro iktové sestry a sestry v nemocnicích na urgentních příjmech. Plus webová školení a webináře pro záchranáře, pro ně máme kurs, který v některých krajích už budou absolvovat povinně v rámci profesionálního proškolování. Máme řadu výukových materiálů pro sestry, komplexní program jsme vyvinuli s Evropskou iktovou organizací.



 

  • Při hodnocení porovnáváte rychlost, jakou dokáží centra pacientovi pomoci?

 

Hodnotíme, kolik pacientů léčí centrum rekanalizační léčbou a jak rychle tuto léčbu aplikuje, to je zatím to hlavní, co kontrolujeme. Plus máme indikátory ministerstva zdravotnictví, podle kterých se jednou za rok kontrolují i počty dalších výkonů a počty překladů na rehabilitace. Sledujeme pokrytí v rámci dané populace, tedy nejen to, kolik konkrétně pacientů centrum léčilo, ale kolik to je na 100 000 obyvatel, aby bylo možné srovnání.



 

  • V akutní péči je ČR na špici, jaká ale je návaznost péče po odeznění akutní fáze?

 

Jde o chronickou fázi, kde se v zajištění péče očekávají zásadní změny. Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny ČLS JEP jako součást expertní skupiny na ministerstvu zdravotnictví připravila návrh změn, které mají pomoci akutním rehabilitačním oddělením, aby léčba jejich pacientů byla lépe finančně ohodnocena. Pacienti po CMP jsou ti nejtěžší, potřebují nejvíce personálu. Pacient rehabilitující po operaci kyčle je úplně jiný než hemiplegický pacient po CMP, a ještě k tomu nemluvící. Pokud se budou aplikovat navrhované změny v posuzování tíže pacientů, lze očekávat navýšení počtu pacientů rehabilitačních oddělení po CMP, protože to pro oddělení bude mnohem výhodnější. Zatím je to v řetězci péče slabší místo. Myslím, že změny lze čekat až v roce 2020 s novým věstníkem MZ.



 

  • Pane profesore Ročku, čemu byste připsal vysokou kvalitu péče o pacienty s CMP v ČR?

 

Pro dosažení vysoké kvality péče je důležitá expertní skupina na ministerstvu zdravotnictví, ale také úzká spolupráce jednotlivých odborných společností: Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP, České společnosti intervenční radiologie ČLS JEP a Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny ČLS JEP. Zejména první dvě společnosti pořádájí společně kongresy pro své členy, část programu vždy je věnována i jiným odbornostem. Myslím, že v i tom je možno hledat zlepšení kvality.



 

  • Jak se daří zvyšovat počty endovazálních výkonů v akutní fázi?

 

Nárůst těchto výkonů závisí hlavně na informovanosti pacientů, protože čím dřív pacient přijde a má postiženou velkou cévu, tím spíš můžeme udělat endovaskulární výkon. Pokud pacient přijde pozdě, tak už mu většinou pomoci nemůžeme. Čas 4,5 hodiny pro intravenózní trombolýzu zůstává a nebude se měnit, šest hodin pro mechanickou rekanalizaci asi u většiny pacientů také zůstane. Ale je asi desetina pacientů, kteří by splňovali možnost rekanalizace i později po doplnění dalších vyšetření – perfuzního CT a perfuzní magnetické rezonance. American Heart Association a American Stroke Association prodloužila interval pro rekanalizaci z šesti na 24 hodin. Tady je možnost získat další pacienty, ale nebude jich moc. V ČR zatím toto prodloužení neplatí, individuálně jsme šestihodinovou dobu už prodloužili – často to jsou ranní mrtvice, kdy čas CMP přesně ani nevíme, někdy jsme u těchto pacientů doplnili další vyšetření a zákrok provedli.



 

  • Má nějaký vliv na praxi rozšíření spektra trombolytik, kolik jich máte na výběr?

 

V ČR máme jedno trombolytikum, což je tkáňový aktivátor plazminogenu. Na světě existuje trombolytik více, ale já myslím, že v ČR užívané trombolytikum je velmi kvalitní a patří ke špičce používaných. Srovnávali jsme v minulosti více trombolytik, ale toto v ČR užívané vždy patřilo ke špičce.



 

  • Jsou do budoucna nějaké metody, které byste v léčbě CMP chtěli zavést?

 

Jsou různé typy retrieverů (košíčků‑stentů), pomocí kterých se vytahují sraženiny. Když selže čtyřikrát základní instrumentárium, typ košíčku měníme. Tady možná do budoucna nějaká možnost zlepšení je. A potom je ještě sací zařízení místo košíčků, to je otázka názoru. My používáme sání jen jako doplněk mechanické trombektomie.



 

  • Zlepšují se tím pádem léčebné výsledky?

 

Ano. Jde o to, že sraženina zachycená v košíčku se může ještě uvolnit. Na to je potřeba více rukou, snažíme se jezdit k mechanickým trombektomiím vždy dva lékaři, což nemusí být vždy, třeba o víkendu… Ale většinou výkon provádíme ve dvou.



 

  • Jsou pracoviště vybavena tak, aby dva lékaře na tento výkon měla, nepotřebovali byste těchto specialistů víc?

 

Myslím, že většina komplexních center má dostatečný počet intervenčních radiologů, což ale úplně neplatí o obecných radiolozích, kteří, podobně jako jiní lékaři, chybějí.



 

  • Podle opakovaných průzkumů většina lidí nezná příznaky CMP a podceňuje je. Jak jsou na tom se znalostmi příznaků lékaři a sestry? Přicházejí včasněji než běžná populace?

 

Já si moc zdravotníků s CMP nepamatuji, ale lékař často reaguje jako běžný pacient, a když má nějaké obtíže, myslí si podobně jako laici, že se to samo spraví. To je nebezpečné, i malá tranzitorní příhoda může mít za následek závažnou příhodu. Základem je zavolat záchrannou službu, což pacient většinou sám neudělá, protože špatně mluví, musí mu pomoci okolí. A je i špatně vézt pacienta do nemocnice vlastními silami. Stres ze situace postihuje všechny, mohou se nabourat, a hlavně nevědí, kam jet. Bohužel i v Praze se stává, i když jen zřídka, že pacient je dovezen do špatné nemocnice, která není ani iktovým, natož cerebrovaskulárním centrem. I proto školíme záchranáře, jsou ve směřování pacientů ke správnému ošetření nejdůležitější. Jsou velmi schopní. Bez spolupráce záchranné služby, neurologické společnosti, společnosti intervenční radiologie a rehabilitační společnosti kvalita nemůže být zajištěna.



 

  • Jaké změny v hodnocení pacientů po CMP Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny ČLS JEP navrhuje? Jak by se mělo změnit financování a personální zajištění chronické péče o pacienty po CMP?

 

Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny (SRFM) navrhuje, aby se v praxi podrobněji testoval funkční potenciál (tedy motorické, psychické a kognitivní funkce) u pacientů po cévních mozkových příhodách a od tíže jejich postižení se pak odvíjela i výše úhrady péče o pacienta od zdravotních pojišťoven.

Ve spolupráci s neurologickou společností by mělo dojít k významné úpravě indikace včasné léčebné rehabilitace v aktualizovaném znění věstníku MZ upravujícího péči o cerebrovaskulární onemocnění. V hodnocení pacientů budou nově využity standardizované škály (ve zkratkách tzv. NIHSS, MoCA, MMSE, Barthelové index nebo lépe FIM, jehož licenci je ale nutné dokoupit) tak, aby se vhodnou indikací rehabilitace maximalizoval léčebný efekt pro pacienta za optimálního využití zdrojů poskytované péče.

V praxi totiž není tíže úhrady za hybně či kognitivně funkčně těžšího pacienta dobře zohledněna, přestože tito pacienti jsou náročnější na péči a rehabilitaci. Personální zajištění rehabilitačních pracovišť je také často poddimenzované, hlavně stran středního a nižšího zdravotnického personálu. Naše odborná rehabilitační společnost by si přála tuto situaci zlepšit – tedy navýšit platby za pacienty po cévní mozkové příhodě a přesvědčit i poskytovatele, tedy ZZ, že při péči o tyto pacienty se jednoznačně musejí navýšit počty ošetřovatelského personálu. Do praxe právě přichází tzv. program DRG restart, ve kterém testujeme využití hodnocení tíže motorického a kognitivního deficitu po CMP jako markeru náročnosti a nákladnosti ošetřovatelské péče.



 

  • Jaké jsou počty pacientů v rehabilitaci po CMP nyní a jaký je očekávaný nárůst pacientů po přijetí navrhovaných změn? Jaké procento pacientů tuto léčbu potřebuje?

 

Na akutní rehabilitační lůžka přebíráme v ČR osm až deset procent pacientů v rámci sítě iktových center, alespoň takováto data sbírá neurologická společnost. Nemáme však data o tom, kolik pacientů je překládáno rovnou na chronická rehabilitační lůžka různých rehabilitačních ústavů ani kolik pacientů čerpá rehabilitační péči odloženě nebo opakovaně kvůli již trvalému neurologickému deficitu a jeho komplikacím, např. spasticitě, nebo u jakého procenta pacientů postačuje rehabilitace ambulantní formou. Rovněž nemáme data o počtu pacientů, kteří pro těžký deficit nejsou schopni rehabilitace využít a je jim věnována pouze péče ošetřovatelská. Myslím si osobně, že rehabilitaci po CMP potřebuje jistě přes polovinu pacientů s tímto onemocněním.



 

  • Jsou kapacity na rehabilitaci pacientů po CMP dostačující? Jak by se s očekávaným nárůstem počtu pacientů měly posílit?

 

Celkově rehabilitačních lůžek v ČR dostatek není, navíc je velká nevyrovnanost v jejich dostupnosti v jednotlivých regionech. Problémem je zejména nedostatek včasných rehabilitačních lůžek připravených přebírat právě pacienty po akutní cévní mozkové příhodě. Už nyní je patrné, že bude třeba přeprofilovat strukturu rehabilitačních lůžek, navýšit personální obsazenost všemi zúčastněnými odbornostmi (sestry, sanitáři, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, logopedi i psychologové), což je možné jen v případě zvýšení úhrady za péči ze strany zdravotních pojišťoven.

Nárůst počtu pacientů se očekává v souvislosti se stárnutím populace, věk je nejvýznamnější neovlivnitelný rizikový faktor. Při zlepšující se akutní péči je možné počítat se snížením mortality a nutné počítat se vzestupem počtu osob žijících s trvalým neurologickým deficitem (disabilitou) v důsledku CMP. Dle epidemiologických studií se očekává zhruba 34procentní zvýšení celkového počtu pacientů s CMP v rámci celé Evropy. Proto se jistě budou muset ještě nová rehabilitační zařízení vybudovat.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Ke Comirnaty pro děti se vyjádří EMA

23. 11. 2021

Vakcína proti COVID‑19 uzpůsobená dětem mezi pěti a jedenácti lety by mohla být brzy k dispozici i v Evropě. Každým dnem se očekává vyjádření…