Přeskočit na obsah

Vyhláška uvolní ruce sestrám i lékařům. O trochu

Jedním z přínosů nových pravidel zdravotnické dokumentace může být i to, že lékaři legálně budou moci záznamy diktovat a přepíše je administrativní pracovník.



Nemocnice už reagují na změny vyhlášky o zdravotnické dokumentaci. Některé už svoje vnitřní pravidla pro dokumentaci upravily, jiné se na to chystají.

Ulevit by se mělo zejména sestrám. „Redukovali jsme ošetřovatelskou dokumentaci. Jednoznačně ubyla dokumentace v oblasti ošetřovatelské péče, která se zjednodušila,“ uvedl PhDr. Filip Brož, tiskový mluvčí Všeobecné fakultní nemocnice.

„Administrativy obecně ubude, konkrétně část ošetřovatelských záznamů bude vedena zjednodušenou formou,“ vysvětluje Bc. Lucie Drahošová, mluvčí skupiny Agel. Když budou zápisy pro personál jednodušší, objem administrativy se pro něj sníží. „Ošetřující personál se tak bude moci intenzivněji věnovat pacientům,“ uvedla Drahošová.

To vše vychází z novely vyhlášky o zdravotnické dokumentaci. Změny, které přináší, jsou účinné zčásti od 24. července a částečně od listopadu. Jednotlivé organizace ovšem mají svá pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace upravena ve svých předpisech. Bez změny těchto vnitřních řádů se zmírnění vyhlášky nijak neprojeví.

Ve skupině EUC se nad tím, co vyškrtnou z administrativních povinností sester, radí právě v těchto dnech. „Přepisujeme interní směrnici o vedení ošetřovatelské dokumentace, budeme dělat i úpravy v našem informačním systému,“ říká Bc. Jan Hůlek, ředitel pro vnější vztahy EUC.

Také ve Fakultní nemocnici Brno snad vyhláška přinese zjednodušení. „Může dojít ke zúžení rozsahu záznamů,“ uvedl Mgr. Pavel Žára, M.A., tiskový mluvčí Fakultní nemocnice Brno. „Velkým přínosem také je, že záznamy nemusí provádět výhradně zdravotnický pracovník, pokud jejich správnost následně potvrdí,“ uvádí Žára.

To znamená, že by lékaři a sestry mohli začít místo ťukání do klávesnice diktovat do záznamníku. Následně by záznam mohl přepsat administrativní pracovník a zdravotníci by pak jen potvrdili správnost přepisu. Zdravotnický pracovník, který poskytuje pacientovi zdravotní službu, už totiž podle vyhlášky není „odpovědný za provedení zápisu“, ale má provedení zápisu do zdravotnické dokumentace „zajistit“ a potvrdit podpisem jeho správnost.

Podle ředitele Spojené akreditační komise MUDr. Davida Marxe, Ph.D., ale změny v ošetřovatelské dokumentaci nebudou velké. „Představa, že s novelizací vyhlášky přestanou sestry svou péči dokumentovat, je nereálná a naivní. S rozvojem nových postupů ve zdravotnictví a s rozvojem kompetencí sester výrazně stoupá jejich podíl na poskytování péče, a to i té, která není ordinována lékařem,“ vysvětluje Marx.

Pokud jde o chyby v dokumentaci, nejčastěji se Marx setkává s tím, že se nadbytečně zaznamenávají informace zdokumentované už jinde. „Je zcela zbytečné v ošetřovatelské dokumentaci detailně popisovat, že byla měřena bilance tekutin, když to z bilančního záznamu jasně vyplývá. Nebo zapisovat ‚antibiotika podána‘, když jsou záznamy o podání léků v medikačním listu,“ popisuje Marx. Jenže to je věc vnitřního nastavení pravidel v nemocnici a vyhláška s tím nepomůže. „Domnívám se, že změna legislativy na to mít vliv nebude,“ uvádí Marx.

Dalším záměrem vyhlášky bylo podpořit elektronizaci. Od 1. listopadu tak budou poskytovatelé nově moci papírové dokumenty naskenovat do elektronické podoby a skartovat. Kdo bude chtít, bude díky tomu moci vést plně elektronickou dokumentaci a zrušit kartotéky. Tomu zatím bránily například výsledky, které si pacienti nosili od jiných poskytovatelů, nebo papírové souhlasy pacientů. Bude možné naskenovat tu část dokumentace, kterou zatím vedlo zdravotnické zařízení papírově.

Má to určité technické podmínky. Převádění papírové dokumentace se mimo jiné musí provést „postupem zaručujícím věrohodnost původu dokumentu“ a nový elektronický dokument se podepíše elektronickým podpisem a označí časovým razítkem.

Na zrušení povinnosti uchovávat papírové listiny někteří poskytovatelé vysloveně čekali. Jenže podle ředitele softwarové firmy CompuGroup Medical Bc. Vladimíra Přikryla bude reálný dopad novely vyhlášky v ambulancích diskutabilní. Právě kvůli zmíněným podmínkám. „Je klíčové říct, jak tedy má lékař postupovat pro zaručení věrohodnosti původu dokumentu. Jestli mu stačí klasický sken dokumentu, případně vyfocení dokumentu mobilním telefonem, nebo ne,“ upozorňuje Přikryl. „Představa, že lékař bude dokumenty skenovat na certifikovaném skeneru, připojovat kvalifikovaný podpis a opatřovat časovým razítkem zhruba za korunu na každý dokument… To opravdu nezní jako výrazná úspora administrativy,“ míní Přikryl.

V síti poliklinik a nemocnic EUC teď na základě vyhlášky zpracovávají metodiku pro zavedení plně elektronické dokumentace, kterou by si pak rádi nechali ministerstvem zdravotnictví posvětit. „V současné době nevedeme elektronickou zdravotní dokumentaci a vše tiskneme, protože to vyhláška nepopisovala dost přesně. I v současné vyhlášce zůstaly některé věci otevřené a budou se muset upřesnit,“ říká Bc. Hůlek. EUC zvažuje, zda si budou stávající papírové dokumenty její jednotlivé polikliniky skenovat samy, nebo zda na to zřídí centrální službu. A už jsou rozhodnuti vystavovat svým zaměstnancům elektronické podpisy sami. Další otázkou bude, jestli papírové dokumenty digitalizovat jen jako obrázek ve formátu pdf, nebo z nich nějakým nástrojem dostat strukturované informace. Ty pak půjdou mnohem lépe využívat pro zlepšení zdravotní péče.

Podle Vladimíra Přikryla v současnosti vyhláška počítá spíš s digitalizací dokumentů ve formě pdf souborů, a to není ideální forma pro sdílení informací. „Podle nás by bylo přínosnější, kdyby byl definován standard (třeba DASTA nebo HL7), kterým se mají informace ve zdravotnictví sdílet. To by posunulo elektronizaci systému mnohem víc než tato vyhláška,“ uvedl Přikryl.

Čistě elektronická zdravotní dokumentace se tak jako tak bude v českých nemocnicích rozšiřovat. Mimo jiné i díky evropským dotacím, které do konce roku 2021 půjdou na nové informační systémy.

„Otázkou elektronické zdravotnické dokumentace se zabýváme již několik let. Rozhodně k ní budeme přistupovat, jakmile naplní nemocnice všechny zákonné podmínky. Jestliže dnes vedeme dokumentaci v listinné i elektronické podobě, tak přechod pouze k digitalizaci je samozřejmě zjednodušení,“ uvádí Mgr. Žára.

V Nemocnici České Budějovice jsou rozhodnuti zavést plně elektronickou dokumentaci od ledna 2020, a to bez ohledu na změny vyhlášky. „Důvodů je celá řada, mezi nimi úspora pracovního času lékařského a zdravotnického personálu. Dojde také k úspoře finančních prostředků v oblasti tisků a archivace,“ uvádí Bc. Iva Nováková, MBA, tisková mluvčí Nemocnice České Budějovice. „Přístup k dokumentaci pacientů bude rychlejší a umožní nám to sdílet dokumentaci s jinými subjekty,“ popisuje.

Vedení dokumentace kompletně elektronicky by podle MUDr. Marxe výrazně snížilo rizika. „Tím spíše, kdyby se navázalo i na elektronickou preskripci,“ říká David Marx.



MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Co mění novela vyhlášky o zdravotnické dokumentaci

 

  • Z vyhlášky mizí stanovení bližších náležitostí záznamu o informovaném souhlasu, reversu, dříve vysloveném přání i souhlasu s poskytováním informací. Postupovat se bude obecněji podle zákona o zdravotních službách. Ruší se také stanovení bližších náležitostí záznamů o ošetřovatelské péči.

 

 

  • Doba, po kterou musí uchovávat zdravotnickou dokumentaci po poslední návštěvě pacienta, se u zubařů a gynekologů zkracuje z deseti na pět let, u následné a dlouhodobé lůžkové péče ze čtyřiceti na dvacet let.

 

 

  • Dokument v listinné podobě, který poskytovatel převedl na dokument v elektronické podobě, je poskytovatel oprávněn zničit. Dosavadní papírovou zdravotnickou dokumentaci nebo její část lze také digitalizovat.

 

 

  • Povinností zdravotnického pracovníka, který poskytl pacientovi zdravotní službu, je zajistit provedení záznamu a musí jeho správnost potvrdit podpisem. Samotný záznam ale může pořídit jiná osoba

 

 

  • Za záznam o předepsání léků nebo o vystavení příkazu ke zdravotnické přepravě se považuje i kopie lékařského předpisu, respektive příkazu k přepravě.

 

 

  • Upřesňují se náležitosti záznamu o použití omezovacích prostředků.

 

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Lymfoproliferativní onemocnění

28. 6. 2022

V hematologickém bloku na 17. kongresu Interní medicína pro praxi v Olomouci zazněly od MUDr. Jozefa Michalky z Interní hematologické a onkologické…