Vyjádření k očkování proti karcinomu děložního hrdla

V roce 2004 byl karcinom děložního hrdla v EU25 diagnostikován téměř u 31 000 žen a 14 000 jich na toto onemocnění zemřelo. Předpokládáme−li, že podíl karcinomů dělohy vycházejících z děložního hrdla ve 12 zemích mimo EEA byl podobný jako v deseti nových členských zemích EU, lze zhruba od− hadnout, že na celý evropský kontinent připadlo v daném roce 52 000 případů a 27 000 úmrtí.1 Navzdory screeningu časných stadií zůstává karcinom dělož− ního hrdla v členských zemích EU druhou nejčastější příčinou úmrtí mladých žen (ve věku 15–44 let) na karcinomy (po karcinomu prsu).2

V současné době se odhaduje, že systematickým cytologickým screenin− gem děložního hrdla lze snížit úmrtnost na karcinom děložního hrdla o 70 %. Přínosy screeningu však s ohledem na nedostatek finančních zdrojů bohužel zatím nejsou dostupné rozvojovým zemím, kde se objevuje 80 % případů a úmrtí na karcinom děložního hrdla, což pro ženy v těchto zemích mělo a má tragické důsledky. Hrazení nákladů na screening karcinomu děložního hrdla ze zdravotního pojištění se v západní Evropě pohybuje od 27 % (ve Španělsku) do 93 % (ve Finsku). Skupinu vysoce rizikových pacientek ovšem screeningo− vé programy bohužel často nepokrývají.3

Do konce 80. let 20. století bylo shromážděno značné množství informací o lidském papillomaviru (human papilloma virus – HPV):4 v bioptických vzorcích karcinomu děložního hrdla z celého světa byla konzistentně nalézána DNA specifických typů HPV a bylo prokázáno, že zmíněné geny hrají zásadní roli v udržení maligního fenotypu buněk tohoto karcinomu. Infekce virem HPV jsou mimořádně rozšířené a zároveň se mezi sexuálně aktivními adolescenty a mladými dospělými snadno přenášejí. Ze studií zabývajících se prevalencí těchto infekcí u dospívajících dívek a u mladých žen ve věku vysokoškolských studentek vyplynulo, že v ja− kémkoli časovém bodě byla pozitivita HPV DNA zjišťována přibližně u 20–25 % z nich.5 Po dvou až třech letech sledování dosahuje kumulativní prevalence HPV u sexuálně aktivních mladých žen v západním světě alarmující hodnoty 60–80 %. Dnes je jednoznačně potvrzeno, že takzvané vysoce rizikové infekce jsou příčinou téměř všech (99,7 %) karcinomů děložního hrdla a že se tento vztah celosvětově týká jak skvamocelulárního karcinomu, tak adenokarcinomu.5 Nejběžnějšími původci karcinomu jsou viry HPV 16 a 18, jež způsobují 71,5 % všech karcinomů děložního hrdla v Evropě.6 Rozpoznání těchto karcinogen− ních virových infekcí připravilo půdu pro vývoj preventivních vakcín proti pri− márním vysoce rizikovým infekcím virem HPV, které mají působit jako vakcíny proti karcinomu děložního hrdla. Vakcíny založené na využití virům podobných částic (virus−like particles – VLP) byly vyvinuty jak proti virům HPV 16 a 18, tak proti typům HPV 6 a 11, způsobujícím genitální kondylomata. Rozsáhlé stu− die u žen potvrdily preventivní potenciál uvedených vakcín proti infekcím viry HPV 6, 11, 16 a 18 i rozvoj prekanceróz děložního hrdla podmíněných těmito viry. Kombinované studie zahrnují více než 30 000 očkovaných dětí, dospívají− cích a dospělých, z nichž nikdo netrpěl závažnými nežádoucími účinky.7−8 Ovliv− nění skutečného výskytu karcinomu sice nebude možno hodnotit dříve než za několik desetiletí, avšak výskyt infekcí HPV a rozvoj prekancerózních lézí dě− ložního hrdla lze považovat za vhodné zástupné biologické ukazatele. První vakcína proti karcinomu děložního hrdla získala v USA licenci v červnu 2006, v Evropské unii pak v září téhož roku. Do dnešního dne jí byla licence udělena ve více než 55 zemích celého světa. Vakcinační programy pro preven− ci karcinomu děložního hrdla byly dosud zahájeny a finančně zabezpečeny v USA, Kanadě, Austrálii a v některých zemích EU. Organizace jako Poradní komise USA pro očkovací praxi (US Advisory Com− mittee on Immunization Practices – ACIP), Společnost gynekologických on− kologů (Society of Gynecologic Oncologists – SGO) a Kanadská národní po− radní komise pro očkování (Canadian National Advisory Committee on Immu− nization – NACI) doporučily rutinní očkování dívek ve věku 11 a 12 let a vyjád− řily názor, že série očkování může být zahájena již ve věku devíti let. Doporuči− ly rovněž očkování dívek a žen ve věkovém rozmezí 13–26 let, v ideálním pří− padě před zahájením sexuální aktivity.

Evropská společnost gynekologické onkologie (European Society of Gynae− cological Oncology – ESGO) zaujala následující stanovisko:

1. Zdůrazňuje, že klíčovou roli v prevenci karcinomu děložního hrdla v Evropě hrají i nadále programy cytologického screeningu tohoto onemocnění a že je třeba věnovat zvláštní úsilí zachování uvedených programů a jejich vytvo− ření v oblastech, kde dosud chybějí, aby byly podchyceny zejména ženy Evropská společnost gynekologické onkologie (European Society of Gynaecological Oncology – ESGO) Vyjádření k očkování proti karcinomu děložního hrdla s vysokým rizikem rozvoje karcinomu děložního hrdla. Vakcíny nechrání před všemi onkogenními typy HPV, a proto by se doporučení ohledně screenin− gu děložního hrdla v současné době neměla měnit a měla by být dodržová− na bez ohledu na to, zda vyšetřované ženy byly, či nebyly očkovány.

2. Oceňuje skvělý výzkum, který vedl k vytvoření dvou vakcín proti HPV, a mimořádně povzbudivé údaje o účinnosti těchto vakcín. ESGO považuje dějiny pokroku v chápání karcinogeneze postihující děložní hrdlo, rozvoje screeningu, identifikace HPV a vytvoření vakcíny za příklad ideální spolu− práce mezi akademickými pracovišti, zdravotnictvím a průmyslem.

3. Je si vědoma toho, že ačkoli údaje o účinnosti a bezpečnosti vakcín jsou po− vzbudivé, stále zůstávají nerozřešeny složité otázky ohledně pokrytí různých typů HPV, dlouhodobé účinnosti a jejich významu pro ženy, které již zahájily sexuální aktivitu a které trpí dysplazií děložního hrdla v důsledku HPV infek− ce, a že dosud přetrvává rozumně opatrný přístup k otázkám bezpečnosti. Všechny uvedené i jiné otázky si zaslouží další pečlivě vedený výzkum a sle− dování. ESGO též bere na vědomí finanční/ekonomické překážky, jež vzhle− dem k nákladům a dalším prioritám zdravotní péče brání zajištění široké do− stupnosti daných vakcín v krátkém časovém horizontu.

4. Má řadu připomínek ke klinickému využití vakcín:

(a) ESGO v principu podporuje očkování dívek ve věku od 9 do 13 let. Účin− nost v této věkové skupině sice nebyla potvrzena s konečnou platností, nic− méně podle údajů o imunogenicitě by měla být vysoká a vzhledem k tomu, že se zde jedná o očkování před zahájením sexuální aktivity, pravděpodobně i nejvyšší možná.

(b) Vakcíny se nedoporučují dívkám mladším než devět let, neboť u této věko− vé skupiny dosud chybějí údaje jak o jejich imunogenicitě, tak o jejich účinnosti.

(c) Očekává se, že dívky a ženy ve věku od 14 do 26 let, které již zahájily se− xuální aktivitu, budou mít z očkování proti viru HPV podstatně menší pro− spěch.7 Ženy ve věku od 14 do 26 let s anamnézou cervikálních cytologických abnormalit možná v minulosti nebyly infikovány typem HPV, proti němuž vakcíny působí, a očkování jim může prospět, ovšem zatím není jasné, do jaké míry. Je tedy třeba preferovat očkování před zahájením sexuální aktivity.

(d) Nic nesvědčí pro to, že by očkování mělo jakkoli ovlivnit existující abnor− mality zjišťované Pap testem nebo stav po léčbě již potvrzené dysplazie. Těmto ženám by mělo být sdělováno, že vakcíny nemají žádný známý léčebný účinek. (e) Je důležité vytvořit doporučení pro ženy ve věku nad 26 let, neboť je pravděpodobné, že očkování budou na zdravotnících žádat ženy různého věku. Z tohoto hlediska bylo prokázáno, že bivalentní vakcína po podání ženám ve věkovém rozmezí od 26 do 55 let vykazuje uspokojivou imuno− genicitu a je jimi dobře snášena. Klinický význam očkování žen ve věku nad 26 let je ovšem nejasný a je třeba o něm získat další údaje.

(f) Očkování by pokud možno nemělo být prováděno během těhotenství, protože se neuskutečnily specifické studie zahrnující těhotné ženy. Ze stu− dií prováděných na zvířatech nevyplývá přímé ani nepřímé škodlivé půso− bení vakcín na průběh těhotenství, na vývin embrya/plodu, na porod ani na postnatální vývin. Dojde−li k očkování těhotné ženy bez znalosti jejího stavu, je třeba tuto událost nahlásit. Při jakémkoli středně závažném až závažném akutním horečnatém onemocnění je vhodné očkování odložit do doby, než toto onemocnění odezní.

5. Za nejdůležitější ESGO pokládá mimořádnou příležitost k zavedení očkování v těch oblastech světa, kde dosud není dostupný screening karcinomu dělož− ního hrdla nebo jej nelze provádět a kde by přínos tohoto očkování byl nejvyšší. Společnost vyzývá národní a mezinárodní agentury a firmy, které se podílely na vytvoření vakcín, aby je přednostně zaváděly v těch oblastech světa, kde je jich nejvíce zapotřebí a kde mohou zabránit utrpení a zachránit miliony životů.

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 5/2007, strana 67

Zdroj: