Přeskočit na obsah

Výroční kongres Evropské kardiologické společnosti 2017 Barcelona, 26.–30. 8. 2017

Letošní výroční sjezd Evropské kardiologické společnosti (ESC) 2017 v Barceloně   (obr. 1)   měl velmi smutnou předehru. Týden před jeho začátkem se stala katalánská Barcelona dalším z řady měst, které postihly hrůzné akce teroristů. Výsledkem bylo 15 mrtvých a stovka zraněných nevinných lidí na asi nejrušnějším a turisticky nejatraktivnějším barcelonském bulváru La Rambla. Průběh kongresu tato tragická událost nijak nenarušila, jenom v ulicích bylo všude vidět po zuby ozbrojené policisty a vojáky a bezpečnostní opatření v kongresovém centru Fira Gran Via byla přísnější. První dva dny kongresu byly na bulváru La Rambla desítky ostrovů květin, svíček, různých vzpomínkových předmětů, spolu s modlícími se nebo meditujícími lidmi. Vše vyvrcholilo v neděli 28. srpna v odpoledních hodinách ohromnou manifestací proti terorismu, které se podle sdělovacích prostředků zúčastnilo na půl milionů lidí   (obr. 2).   Druhý den ráno již byl bulvár La Rambla vzorně uklizen a žil obvyklým turistickým ruchem. Jen na jeho začátku, tam kde vychází z Katalánského náměstí, zůstal symbolický ostrůvek květin a svíček, a samozřejmě také ozbrojenci.

Kongres ESC jako obvykle trval pět dnů, vešlo se do něho více než 500 programových bloků nejrůznějších formátů, bylo prezentováno více než 4 500 abstrakt v posterové nebo přednáškové podobě z více než 11 000 abstrakt z celého světa, která byla k prezentaci nabídnuta. Počet účastníků jsem se nikde nedozvěděl, ani z kongresových novin ani z jiného zdroje, zřejmě z preventivních důvodů, ale srovnáním s minulými kongresy ESC se domnívám, že účastníků bylo jako obvykle, to je kolem třiceti tisíc.



Před čtyřiceti lety byla provedena první perkutánní koronární intervence

Jedním z hlavních témat letošního kongresu bylo 40. výročí prvního provedení perkutánní koronární intervence (PCI) dne 16. září 1977 švýcarským angiologem dr. Andreasem Grüntzigem z Curychu   (obr. 3).

 

Jemu byla věnována letošní slavnostní přednáška „Pocta Andreasi Grüntzigovi“ a dalších 59 programových bloků, ve kterých byl podrobně probrán dosavadní vývoj této revoluční metody. Mladý lékař A. Grüntzig přišel v roce 1969 do Curychu na interní kliniku, kterou vedl prof. Robert Hegglin, nám známý především díky českému překladu jeho vynikající učebnice „Diferenciální diagnostika ve vnitřním lékařství“, ze které se moje generace mediků a mladých lékařů na přelomu 60. a 70. let minulého století učila. Brzy poté prof. Hegglin náhle zemřel a mladý dr. Grüntzig tak osiřel. Náhoda chtěla tomu, že právě v té době bylo v Curychu otevřeno nově angiologické oddělení, zaměřené na léčbu aterosklerózy periferních tepen, které vedl prof. Alfred Bollinger. Přibližně v této době se dr. A. Grüntzig seznámil s americkými pracemi prof. Charlese Dottera, který začal používat pevné dilatátory k dilataci významných stenóz na tepnách dolních končetin (tzv. dotterizace). Dotterovu techniku začal okamžitě používat a rozhodl se vyzkoušet ji také na koronárním řečišti. Okamžitě však narazil na limity této hrubé techniky a napadlo ho vyzkoušet k dilataci koronární stenózy balonek. A do hry opět vstoupila náhoda. Přímo proti jeho klinice přes ulici stála Technické švýcarská univerzita, kde dr. Grüntzig nalezl odborníka na plasty, který mu pomohl vytvořit cylindrický balonek z PVC, který byl schopen odolávat nafouknutí vysokým tlakem. Ve spolupráci s malou curyšskou firmou, která se specializovala na katétry, pak doslova na koleně svůj balonkový katétr vypiplával a současně hledal vhodného nemocného, na kterém by svůj vynález mohl vyzkoušet. Po dvou letech nalezl vhodného kandidáta – 38letého pojišťovacího agenta, silného kuřáka, který trpěl těžkou anginou pectoris. Začal tak 16. září 1997 psát novou vzrušující kapitolu historie moderní kardiologie. Toho dne dilatoval krátkou těsnou stenózu na RIA s dobrým angiografickým výsledkem a okamžitou úlevou od anginózních potíží. Pozoruhodné je, že tento nemocný přežil dalších 40 let, aniž by byl léčen hypolipidemiky nebo antiagregancii. Ještě v témže roce prezentoval dr. Grüntzig první čtyři případy koronárních angioplastik na kongresu AHA 1977, a tak se jeho pionýrské práci dostalo okamžité a široké pozornosti. Dr. Grüntzig se pak přestěhoval do USA a bohužel ve věku 46 let zahynul ve svém sportovním letounu při leteckém neštěstí. Rok po jeho smrti, v roce 1986, implantoval Puel první samoroztažitelný (self‑expanding) koronární stent a o další rok později, v roce 1987, představili Palmaz a Schatz první stent roztahovaný balonkem (baloon‑expandable). Teprve poté začala metoda, vyvinutá A. Grüntzigem, ukazovat svoje možnosti. Původně holé kovové stenty byly postupně nahrazeny biologicky aktivními stenty uvolňujícími antiproliferační látky (drug‑eluting stents – DES). Společně s duální protidestičkovou léčbou a intravaskulárním ultrazvukem (IVUS) ke kontrole optimálního uložení stentu to výrazně snížilo výskyt restenózy i časné a pozdní trombózy stentu.



Vydání čtyř nových doporučení ESC

Stalo se již tradicí, že ESC publikuje každoročně čtyři nová nebo novelizovaná doporučení. Letos byla publikována následující čtyři doporučení: 1) Péče o nemocné se STEMI; 2) Chlopenní srdeční vady; 3) Periferní tepenná onemocnění (Peripheral arterial diseases); 4) Duální protidestičková léčba (Dual antiplatelet therapy – DAPT). Doporučení o chlopenních vadách a o duální protidestičkové léčbě byla vypracována ve spolupráci s Evropskou asociací kardiothorakální chirurgie (ESCTS) a doporučení o periferních tepenných onemocněních ve spolupráci s Evropskou společností vaskulární chirurgie (ESVS).

Každé z těchto doporučení představuje minimálně dva roky extenzivní a usilovné práce včetně přehledové literatury, syntézy nových důkazů a konsensu zúčastněných odborníků k tomu, aby byla formulována doporučení, použitelná v každodenní klinické praxi. Na tvorbě konkrétních doporučení se obvykle podílí 20–30 odborníků, kteří pokrývají všechny aspekty dané problematiky. Následně přichází ke slovu panel několika desítek nezávislých recenzentů, od tzv. globálních recenzentů, kteří pečlivě kontrolují celý text doporučení, až po specializované recenzenty, kteří se zaměří jen na určitou, velmi specializovanou problematiku. Tak se může stát, že v době publikace jsou nová doporučení ESC již v některém bodu překonaná, protože se mezitím objevily výsledky nových studií, které stávající doporučení mění.

Příkladem takového rychlého „stárnutí“ guidelines je doporučení pro péči o nemocné se STEMI, které ale také úzce souvisí s doporučením pro duální protidestičkovou léčbu. Nová   ESC doporučení pro STEMI   z roku 2017 zvyšují proti roku 2014 sílu doporučení zahájit léčbu inhibitory P2Y12   prasugrelem, ticagrelolem nebo v případě, že tyto přípravky nejsou dostupné nebo jsou kontraindikované, také clopidogrelem již při prvním lékařském kontaktu na třídu doporučení IA (tedy jednoznačně doporučeno). Podobně i platná americká guidelines pro STEMI doporučují nasadit vysycovací dávku inhibitorů P2Y12   co nejčasněji, nejpozději v době primární PCI. Podle nové analýzy 44 804 nemocných z celonárodního švédského registru SCAAR, přednesené na kongresu ESC 2017 v Barceloně, však takovéto uniformní předléčení nemocných se STEMI nepřináší žádný prospěch. Primární sledovaný ukazatel, kterým byla celková 30denní mortalita, se objevil u 5,2 % předléčených nemocných a u 7,6 % nemocných, kteří předléčeni nebyli (HR = 1,07; p = 0,313). Nebyly nalezeny rozdíly ani v žádném ze sekundárních sledovaných ukazatelů. Nebyla také identifikována žádná podskupina nemocných, kteří by z předléčení profitovali. Naopak, uniformní předléčení může zvyšovat riziko krvácení. Proto autoři této analýzy předléčení nemocných se STEMI inhibitory P2Y12   nedoporučují, považují je za neúčinné. Randomizovaná klinická studie ATLANTIC, která byla na problém předléčení přímo zaměřena, nenalezla žádný prospěch z přednemocničního podávání ticagrelolu nemocným se STEMI, naopak přednemocniční podání ticagrelolu bylo spojeno s trendem ke zvýšené 30denní mortalitě a riziko úmrtí v prvních 24 hodinách bylo zvýšeno dokonce statisticky významně.

Nová   doporučení 2017 pro duální protidestičkovou léčbu (DAPT)   ji definují při širokém spektru klinických situací, např. po PCI, v sekundární prevenci u akutních koronárních syndromů, při léčbě periferních tepenných onemocnění, a také DAPT při současné antikoagulaci. Výsledky mnoha klinických studií, např. DAPT a PEGASUS, spolu s metaanalýzami vedly ke změně síly doporučení pro předléčení inhibitory P2Y12   při plánované PCI z třídy IIB na IB. Doporučené vysazení ticagrelolu před plánovaným invazivním zákrokem se zkrátilo z pěti dnů na tři dny. Mizejí také rozdíly v doporučeném trvání délky DAPT po implantaci různých generací DES. Novější generace DES jsou jasně superiorní, a proto se zkracuje trvání DAPT z 12 měsíců na šest nebo tři měsíce a při ultrakrátké DAPT dokonce jen na jeden měsíc, což je stejné jako u holých kovových stentů (BMS). Mizejí proto jakékoli důvody k preferování BMS před DES. Rozpaky naopak přetrvávají s bioresorbovatelnými stenty, při nichž je doporučená minimální délka DAPT stále jeden rok, a přesto se zdá, že dlouhodobé výsledky jsou s nimi horší.

Doporučení ESC pro péči o nemocné se STEMI   nebyla inovována od roku 2012. Za tu dobu se v léčbě STEMI neobjevily žádné převratné změny. Zejména u nás v ČR je naprostá většina (přibližně 96 %) nemocných léčena tím nejefektivnějším způsobem, tj. pomocí primární PCI. Nová doporučení pro STEMI 2017 ale přesto několik novinek přinášejí. Doporučení přístupu přes a. radialis bylo povýšeno ze třídy IIA na I (jednoznačně doporučeno). Dnes je také jednoznačně preferována implantace DES před BMS, jednak pro významně nižší výskyt restenózy a trombózy stentu (časné i pozdní) a jednak pro výrazně zkrácenou DAPT při implantaci DES nových generací na tři a dokonce až na jeden měsíc (viz výše odstavec o DAPT). Na základě výsledků klinických studií je postupně stále více upřednostňována u nemocných s postižením více tepen kompletní revaskularizace (dříve doporučení III – nedoporučuje se) na současné IIA (měla by být zvážena). Z existujících výsledků klinických studií sice nemáme důkazy, že by kompletní revaskularizace snižovala mortalitu nebo symptomy, ale existují důkazy, že významně snižuje riziko opakovaných intervencí. Zatím není jasné, zda je lepší kompletní revaskularizace v době provádění primární PCI, nebo zda je lepší nemocného po primární PCI propustit a kompletní revaskularizaci provést později. To stále čeká na objasnění klinickými studiemi. Také se opouštějí dosavadní přísně sledované časy („door to balloon“ a „door to door“), protože jsou nejednoznačné. Čas začíná pro nemocného běžet od okamžiku EKG diagnózy STEMI. Ne úplně přesná je v současných doporučeních také časová hranice, do které je lepší provést intravenózní trombolýzu, resp. od které je lepší provést primární PCI. To se může lišit podle národních či místních podmínek, např. podle dostupnosti primární PCI, dojezdových vzdáleností RZS, hustoty obyvatel apod. U nás v ČR je situace poměrně jednoduchá a jednoznačně je preferována primární PCI.

Nová   ESC doporučení 2017 pro periferní tepenná onemocnění   zdůrazňují především to množné číslo, které se v anglické verzi projevuje přidaným „s“ na konci (peripheral arterial diseases). Periferní formy obliterující aterosklerózy jsou totiž ve vědomí lékařů často zužovány na ischemickou chorobu dolních končetin. Tato doporučení se ale týkají všech forem obliterující aterosklerózy mimo koronární řečiště (tedy mimo ICHS). Termín „periferní“ znamená periferní ve vztahu k srdci. Patří sem tedy nejenom ICHDK, ale také obliterující ateroskleróza karotického řečiště, tepen horních končetin a mezenterického řečiště. Nová doporučení se mimo jiné věnují různým formám antitrombotické léčby, upozorňují na fakt, že nemocní s jednou formou periferní aterosklerózy mohou mít současně také ICHS nebo jinou formu periferní aterosklerózy nebo i jiné neaterosklerotické kardiovaskulární onemocnění, např. srdeční selhání či fibrilaci síní. Na péči o nemocné s periferními arteriálními onemocněními se podílejí odborníci celé řady medicínských specializací, proto by měl být vytvořen „cévní tým“ (vascular team) analogicky jako dnes ve všech našich kardiocentrech běžně fungují „srdeční týmy“ (heart team) pro komplexní péči o nemocné s ICHS nebo chlopenními srdečními vadami. Příkladem takového multidisciplinárního přístupu je obliterující ateroskleróza karotického řečiště, kde nezbytným členem takového cévního týmu musí být neurolog.

Nová   doporučení ESC 2017 pro péči o nemocné s chlopenními srdečními vadami   také kladou hlavní důraz na multidisciplinární přístup, tedy na perfektní fungování „srdečního týmu“ v rozhodovacím procesu péče o nemocné. Takový „srdeční tým“ se dnes skládá z kardiologů, kardiochirurgů, odborníků na zobrazovací metody, anesteziologů a dokonce i gerontologů. U všech nemocných s aortální stenózou, kteří mají zvýšené chirurgické riziko, by dnes měla být zvážena možnost TAVI. Současné důkazy pro TAVI jsou takřka výhradně omezeny jen na starší nemocné, protože do klinických studií bylo zařazeno jen velmi málo nemocných s aortální stenózou ve věku do 70 let.



A co přinesly nové klinické studie?

V Barceloně byly předneseny výsledky celkem 20 nových klinických studií ve čtyřech blocích nejsledovanějšího kongresového formátu „Hot Lines“. Zcela jistě bylo nejvíce pozornosti věnováno pozitivním výsledkům dvou megastudií – studie CANTOS a studie COMPASS. O obou proto trochu podrobněji. Vedle těchto dvou hodně medializovaných a nepochybně zajímavých studií však byly na kongresu prezentovány také výsledky několika méně nápadných klinických studií, jejichž výsledky ale mají potenciál změnit naši každodenní klinickou praxi. Tak např. švédská   studie DETO2X‑SWEDEHEART   si položila otázku, zda nemocným s podezřením na AIM má smysl rutinně podávat nosní sondou nebo maskou kyslík, což je dnes běžná praxe. Odpověď je jasná a jednoznačná. U 6 629 nemocných v 69 centrech se známkami ischémie na EKG a/nebo zvýšenou koncentrací troponinu, kteří mají saturaci O2 ≥ 90 %, neměla inhalace kyslíku vůbec žádný vliv na jednoroční mortalitu. Oxygenoterapie má tedy u nemocných s podezřením na AIM smysl pouze při hypoxémii, jinak jde o placebo.   Studie CAAM   porovnávala ventilaci maskou proti endotracheální intubaci a přinesla další jasnou, jednoznačnou praktickou odpověď. V této studii bylo randomizováno 2 040 nemocných v poměru 1 : 1. Otázka zněla, zda ventilace maskou není proti endotracheální intubaci inferiorní, co do přežití za 28 dnů s dobrým neurologickým výstupem. Odpověď zní, že ventilace maskou je zatížena daleko větším množstvím komplikací, vysoké je zejména riziko aspirace. Nezbývá proto, než aby každý lékař byl v endotracheální intubaci dobře vytrénován. A do třetice, klinická   studie LAACS   si položila další praktickou otázku, zda má při rutinní CABG smysl současný chirurgický uzávěr ouška levé srdeční síně bez ohledu na to, zda je nemocný na sinusovém rytmu nebo má fibrilaci síní. Studie sice nebyla velká, bylo do ní randomizováno jen 187 nemocných v poměru 1 : 1, ale také v ní byla odpověď jednoznačná. Chirurgický uzávěr ouška levé síně provedený současně při operaci na otevřeném srdci snížil významně výskyt CMP a němých mozkových ischémií, diagnostikovaných pomocí MR, s HR = 0,3 a hodnotou p = 0,02.

Studie CANTOS   testovala zánětlivou teorii aterosklerózy. Klinici sice roky cítí, že zánět může hrát v etiologii aterosklerózy kauzální roli, přesný mechanismus ale není znám a až dosud neexistovaly žádné důkazy o tom, že potlačení zánětu sníží výskyt kardiovaskulárních příhod. Například celá řada klinických studií s antibiotickou léčbou u aterosklerózy neprokázala, že by tato protizánětlivá léčba přinášela jakýkoli klinický prospěch. Interleukin 1β je jedním z hlavních mediátorů zánětlivé kaskády. Jeho blokáda monoklonálními protilátkami (canakinumab firmy Novartis) by měla mít významný protizánětlivý účinek. A skutečně ho má. Canakinumab významně snižuje zánětlivé biomarkery, jako jsou CRP nebo IL‑6, a je také účinný v léčbě některých vzácných revmatologických onemocnění. Otázka, na kterou měla studie CANTOS odpovědět, zněla, zda protizánětlivá léčba canakinumabem zlepší prognózu nemocných s prokázanou ICHS, kteří mají současně zánětlivou zátěž vyjádřenou vyšší koncentrací CRP. Bylo randomizováno 10 061 nemocných s anamnézou prodělaného IM a zvýšenou koncentrací hs‑CRP na ≥ 2 mg/l (medián = 4,20 mg/l) k užívání placeba, nebo k jedné z podkožních dávek canakinumabu (50, 150 a 300 mg) podávaných s.c. jednou za tři měsíce. Naprostá většina nemocných ve studii (93,4 %) užívala vysokou dávku statinu, třetina měla DM a čtvrtina byli kuřáci. Primárním sledovaným kompozitním ukazatelem byly velké kardiovaskulární příhody, tj. součet KV úmrtí, nefatálních IM a nefatálních CMP. Za 48 měsíců léčby snížil canakinumab hsCRP v závislosti na dávce o 26 %, 37 % a 41 %. Vůbec neovlivnil lipidové parametry. Za průměrnou dobu sledování 3,7 roku vedl canakinumab v dávce 150 mg ke statisticky významnému snížení primárního ukazatele (HR = 0,85; p = 0,005). Dávka 300 mg měla účinek podobný, ale po mnohočetné adjustaci nedosáhl rozdíl statistické významnosti, a dávka 50 mg byla neúčinná. Snížení výskytu primárního ukazatele bylo způsobeno takřka výhradně poklesem výskytu nefatálních IM, ani kardiovaskulární ani celková mortalita ovlivněna nebyla. Podávání canakinumabu bylo spojeno s vyšším výskytem fatálních infekcí. V exploratorní analýze se celkem překvapivě ukázalo, že canakinumab v dávce 300 mg snížil významně o 51 % mortalitu na zhoubné nádory, zejména mortalitu na bronchopulmonální karcinom, která poklesla o 77 %. Možný mechanismus tohoto nečekaného účinku není jasný a bude nepochybně předmětem dalšího cíleného výzkumu. Z vědeckého hlediska jsou výsledky studie CANTOS nepochybně mimořádně zajímavé, protože po jednoznačně prokázané cholesterolové hypotéze aterosklerózy takřka potvrzují také zánětlivou hypotézu aterosklerózy. Mimořádně zajímavým vědeckým aspektem studie je také neočekávaný a zatím nevysvětlený významný pokles mortality na zhoubné nádory. Z klinického hlediska jsou však výsledky této studie zajímavé podstatně méně a canakinumab se rozhodně nestane novým kardiovaskulárním lékem. Pokles kardiovaskulárních příhod ve studii CANTOS byl sice statisticky významný, ale klinicky příliš významný není. Pokles výskytu KV příhod o relativních 15 % představuje pokles absolutního rizika o 0,64 % a počet nemocných, které je nutno léčit k zabránění jedné příhody (NNT), je 156. Naprostá většiny příhod byly nefatální IM, ani výskyt CMP ani KV mortalita nebyly ovlivněny. Celkem nevelký klinický přínos je pak znehodnocen nárůstem fatálních infekcí. A pochopitelně nezanedbatelným znevýhodňujícím faktorem je také cena léku. Ta je v současnosti 200 000 USD za rok!

Studie COMPASS   s 27 395 účastníky se stabilním chronickým onemocněním aterosklerotické etiologie, jako je ICHS nebo ICHDK, ukázala, že kombinace nízké dávky přímého perorálního antikoagulans rivaroxabanu 2×2,5 mg se 100 mg kyseliny acetylsalicylové (ASA) je v sekundární prevenci spojena s významným snížením ischemických příhod a celkové mortality ve srovnání s podáváním samotné ASA. Kombinace sice současně zvyšuje riziko krvácení, ale čistý klinický prospěch je kladný. Již několik předcházejících studií prokázalo, že kombinace různých antitrombotik s ASA je u nemocných s akutními koronárními syndromy nebo po PCI účinnější než samotná ASA. Studie COMPASS je unikátní v tom, že byla provedena u nemocných se stabilním kardiovaskulárním onemocněním včetně dosud nedostatečně studované velké podskupiny nemocných s ICHDK. Navíc prokázala jednoznačný a významný klinický prospěch se snížením výskytu CMP a kardiovaskulární i celkové mortality. Nemocní byli randomizováni do jedné ze tří větví studie – buď k léčbě kombinací rivaroxabanu a ASA, nebo k ASA samotné, nebo k rivaroxabanu v monoterapii (2×5 mg). Sledovaný primární klinický kompozitní ukazatel byl obvyklý – MACE (tedy KV úmrtí + IM + CMP). Studie byla po 23 měsících sledování předčasně ukončena pro superioritu kombinace rivaroxabanu + ASA. Konkrétně kombinace rivaroxabanu a ASA snížila ve srovnání s monoterapií ASA výskyt primárního ukazatele statisticky významně o absolutních 1,3 % a relativních 24 % (HR = 0,76; p < 0,001), ale stejně tak se při kombinaci statisticky významně zvýšilo riziko závažného krvácení o absolutních 1,2 % a relativních 30 % (HR = 0,70; p < 0,001). Výskyt intrakraniálních nebo fatálních krvácení se v obou skupinách nelišil. Celková mortalita byla při kombinaci nižší (HR = 0,82; p = 0,01). Při monoterapii 2×5 mg rivaroxabanu byl výskyt velkých kardiovaskulárních příhod stejný jako při monoterapii 100 mg ASA, ale výskyt krvácení byl při rivaroxabanu vyšší.

Ovlivní výsledky studie COMPASS klinickou praxi? Pravděpodobně ano, ale jen pozvolna a nikoli převratně. Důvodů je hned několik. Poměr snížení výskytu ischemických příhod a zvýšeného rizika krvácení je sice ve prospěch snížení rizika, ale nijak dramaticky. Existuje duální protidestičková léčba a různé kombinace ASA s novými protidestičkovými léky, jako jsou prasugrel nebo ticagrelol, jsou účinnější než podávání samotné ASA. Ani narůstání počtu léčiv, podávaných pro sekundární prevenci, a z toho vyplývající polyfarmacie nejsou zanedbatelné. A v neposlední řadě budou roli hrát i finanční náklady, cena nových antikoagulancií je stále vysoká. Za zmínku v této souvislosti stojí také fakt, že kombinace malé dávky rivaroxabanu s ASA ve srovnání se samotnou ASA prokázala před časem ve studii ATLAS‑ACS2 vyšší účinnost v sekundární prevenci u nemocných časně po prodělaném akutním koronárním syndromu, ovšem také za cenu vyššího rizika závažných krvácení. Přesto americká FDA rivaroxaban pro sekundární prevenci neschválila, na rozdíl od evropské EMA, i když ani v Evropě se rivaroxaban v této indikaci nepoužívá příliš často.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…