Výskyt ranných infekcí lze účinně snižovat
Infekce představuje relativně běžnou komplikaci v průběhu hojení každé rány a podle závažnosti se projevuje celkovými a lokálními příznaky. Klinické lokální příznaky infekce popsal již Aulus Cornelius Celsus (53 př. n. l. až 7 n. l.), tudíž se nazývají Celsovými znaky lokálního zánětu, a jsou již chronicky známé:
* rubor – zarudnutí, regionální lymfadenitida;
* calor – zvýšená kožní teplota;
* tumor – otok, regionální lymfadenopatie;
* dolor – bolest;
* functio laesa.
Ranné infekce tvoří jednu ze základních skupin nosokomiálních nákaz – proces šíření se skládá ze tří základních prvků: zdroje původce nákazy, přenosu původce nákazy a vnímavého jedince.
Zdrojem pro vznik nemocniční nákazy je zpravidla pacient, zdravotnický personál nebo jiná osoba. V případě endogenních nákaz je to sám pacient, jindy je zdrojem infekce jiný pacient, jehož mikroflóra se může dostat ke vnímavému jedinci prostřednictvím vzdušných kapének, prachu, kontaminovaných předmětů, vyšetřovacích nástrojů a pomůcek, které se nepoužívají jednorázově, exkrementů nebo doteku rukou.
Na vině bývá lidský faktor
Většina nosokomiálních nákaz se v dnešní době přenáší vinou lidského faktoru, tudíž mytí a dezinfekce rukou jsou důležité nejen v rámci přípravy k operaci, ale i po každém kontaktu s nemocným. Členové operačního týmu nesmějí být sami nositeli infekčního ložiska či přenosné choroby, užívají speciální prádlo a obutí, určené pouze pro operační sály, upozorňují se navzájem na bezděčná porušení pravidel asepse a zachovávají nutnou kázeň v prostorách operačních sálů. Kromě rukou mohou být vehikulem nosokomiální infekce také přístroje a nástroje, chirurgický materiál, katetry a jiné předměty, pokud není dodržen přísný hygienický režim a pravidla asepse. K dosažení aseptických postupů při operaci se používají účinné formy sterilizace, architektonická řešení, proudění vzduchu, filtry různých principů nebo ultrafialové světlo. Nejdůležitějším principem nutným pro omezení infekce vzniklé v ráně na operačním sále však nadále zůstává racionální chování celého chirurgického týmu.
U samotného pacienta by se měla eliminovat ještě před operací existující infekce, např. léčbou hnisavých kožních lézí, sanací dýchacích cest s bakteriologickou kontrolou sputa, léčbou uroinfekcí atd.
Významnou roli v prevenci ranných endogenních nákaz při operaci gastrointestinálního traktu hraje příprava střeva pacienta – očištěním klysmaty a projímadly, perorálním podáváním chemoterapeutik a celkovou antibiotickou profylaxí zaměřenou na anaerobní bakterie.
Až těsně před operací je nutno připravit operační pole holením. Je-li provedeno několik hodin před zákrokem, vede k zavlečení kožních komensálů oděrkami v okolí operační rány a ke zvýšení výskytu ranných infekcí až o padesát procent. Naopak sprcha nebo lázeň s antiseptickými mýdly výskyt daných infekcí snižuje asi o polovinu. Nejefektivnější přípravou operačního pole – pokud tomu nebrání alergie – je natírání roztoky obsahujícími jód, u anaeorbních infekcí nebo v okolí anu je výhodný též zbarvený roztok persterilu.
O rozvoji ranné infekce rozhoduje také vnímavost pacienta k infekci, jež je ovlivněna věkem, stavem nutrice, přítomností základních onemocnění (diabetu mellitu, maligních onemocnění, obezity), aktuální terapií kortikoidy, imunosupresivy nebo cytostatiky, dále osobními návyky (kouřením, abusem drog) i psychologickými faktory.
Záleží na míře kontaminace operačního pole
Ranné infekce tvoří v současnosti asi čtvrtinu všech nosokomiálních nákaz (jsou druhou nejpočetnější skupinou). Jedná se o infekce, které vznikají v souvislosti s operačním výkonem a s porušením celistvosti tělesného povrchu, kůže a sliznic. Klinicky se projevují od zarudnutí kolem stehů až po hnisání v ráně s její dehiscencí. Pravděpodobnost infekční komplikace rány výrazně ovlivňuje úroveň kontaminace operačního pole. Podle toho se rány rozdělují do čtyř následujících skupin:
* Rána čistá – do této kategorie jsou zahrnovány výkony, při kterých nedochází k otevření dutého orgánu gastrointestinálního, respiračního a urogenitálního traktu. Současně u operovaného neprobíhá akutní zánět a během výkonu nedošlo k porušení asepse. Patří sem operace kýly, strumy, prsu, varixů atd. Výskyt ranných infekcí u těchto operací dává dobrou orientaci o epidemické situaci na pracovišti a je nejpoužívanějším měřítkem. Riziko infekce u čistých ran se pohybuje v rozmezí 0,6 až 5,8 procenta. Obvyklý výskyt je jednoprocentní, při výskytu na dvě procenta případů je nutno činit opatření.
* Rána čistá kontaminovaná – vyznačuje se malou kontaminací, převážně endogenní (cholecystektomie nebo appendektomie bez akutního zánětu orgánu, resekce žaludku pro vřed, plicní resekce apod.). Riziko výskytu infekce se pohybuje mezi 2 až 11 %, hodnota nad pět procent je nepřijatelná.
* Rána kontaminovaná – vzniká při operacích nepřipraveného střeva, žaludku při krvácení a tumoru, močového traktu při stáze moči, appendektomie při gangréně. Riziko výskytu infekce s pohybuje mezi 10 až 17 procenty. Lze ji omezit antibiotickou profylaxí, speciální operační technikou, otevřeným hojením povrchových vrstev rány s odloženou primární suturou.
* Rána infikovaná znečistěná – je při zákrocích okamžitě znečištěna masivním množstvím infekce (operace peritonitid, empyému hrudníku, abscesů, anaerobních infekcí stěny břišní apod.). Riziko výskytu lze předpokládat vyšší než třicet procent.
Ranné infekce jsou endogenního i exogenního původu a jsou vyvolány množstvím105 a více mikrobů v jednom gramu tkáně. Příčinou endogenních infekcí je především mikroflóra osídlující kůži, GIT, respirační a urogenitální trakt, exogenní flóra převládá v etiologii infekcí čistých ran. Vznik infekce je výsledkem působení faktorů na operačním sále i na oddělení před výkonem a po něm. Většina infekcí exogenních i endogenních je důsledkem kontaminace získané na operačním sále. Je důležité provést všechna opatření, abychom výskyt infekce minimalizovali. Jedná se především o:
* předoperační přípravu pacienta;
* antimikrobiální profylaxi;
* přípravu operačního týmu;
* zajištění vhodného prostředí na operačním sále,
* používání optimální operační techniky;
* ošetřování ran na oddělení v pooperační době;
* ochranu pacientů před infikovanými pacienty a personálem;
* surveillanci a klasifikaci operačních ran.
Etiologicky zůstává nejčastějším mikroorganismem vyvolávajícím ranné infekce Staphylococcus aureus, jenž způsobuje asi 90 % infekcí u čistých ran, v ostatních kategoriích je zastoupen méně. Polovina stafylokokových ranných infekcí je endogenního původu, druhá exogenního, rezervoárem stafylokoků je pacient i personál. Vzhledem k tomu, že 15 až 70 % populace je příležitostnými či přechodnými nosiči stafylokoků, 16 až 33 % je trvalými nosiči a že u zdravotníků je dané procento ještě vyšší, nejsou překvapivé výsledky četných studií o významném vztahu mezi nosičstvím personálu, pacientů a pooperačních infekcí. V této souvislosti se v posledních letech dostávají do popředí zájmu stafylokoky methicilin rezistentní (MRSA) a intermediárně citlivé k vankomycinu (VISA).
Zdroj: