Vysoká tepová frekvence – přehlížený rizikový faktor

Vysoký krevní tlak (TK) je závažným rizikovým faktorem kardiovaskulární morbidity a mortality. Prognosticky velmi významným, ovšem častěji přehlíženým rizikovým faktorem je ale také vysoká tepová frekvence (TF). „Zvýšená TF se navíc velmi často objevuje s arteriální hypertenzí současně a tito pacienti jsou ohroženi nejvíce. Klidová TF nad 80 tepů za minutu se týká více než 30 procent hypertoniků. Jsou‑li přítomny zvýšený TK a TF zároveň, mělo by to být zohledněno při volbě léčby. Podle současných doporučení by terapie arteriální hypertenze měla být u naprosté většiny pacientů již zahájena kombinací, a to kombinací fixní. U hypertoniků se zvýšenou tepovou frekvencí je výhodné použít fixní kombinaci dlouhodobě působícího betablokátoru a kvalitního inhibitoru renin‑angiotensin‑aldosteronového systému (RAAS), například bisoprololu a perindoprilu,“ sdělila na letošní Jarní interaktivní konferenci MUDr. Eva Kociánová z I. interní kliniky – kardiologické Fakultní nemocnice Olomouc.

MUDr. Kociánová se opřela o sekundární analýzu kohorty ze studie VALUE, provedené na 15 193 pacientech. Ukázalo se, že pětiletá kumulativní incidence primárního cílového parametru srdečních příhod byla u hypertoniků s TF nad 79 tepů za minutu statisticky srovnatelná bez ohledu na to, jestli dosáhli kontroly TK. Pacienti s nižší TF naopak vykázali lepší výsledky než pacienti s vysokou TF, a to i v případě, kdy se u nich kontrola TK nezdařila. „Tepová frekvence se tak ukazuje jako velmi významný faktor kardiovaskulárního zdraví, bez jehož kompenzace klesá význam ostatních intervencí. Podle doporučení ESC/ESH z roku 2018 by měla být TF měřena vždy, pokud je měřen TK, a to za podobných podmínek, před měřením by pacient neměl cvičit, kouřit, konzumovat alkohol nebo kávu. Bezprostředně před vyšetřením preferenčně vsedě by měl nemocný pět minut odpočívat, v místnosti by měl být klid a přiměřená teplota. K měření je sice možné použít křivku EKG, ale není to doporučováno, lepší je palpační metoda po dobu alespoň 30 sekund s patřičným vynásobením do celé minuty. Pacient si rovněž může v mezičase měřit TF sám, výhodné je především, pokud je vybaven chytrými hodinkami, které TF kontinuálně měří. Odlišit je třeba syndrom bílého pláště, u kterého je normální ambulantní 24hodinová monitorace krevního tlaku a nejsou přítomny známky pro hypertenzi typického orgánového poškození,“ vysvětlila.

Rozlišovat je třeba bazální TF, která se odebírá ihned po probuzení, ještě než pacient zahájí jakékoli denní aktivity. Bazální TF nejlépe vypovídá o kardiovaskulárním zdraví a u osob neléčených betablokátorem o kardiovaskulární kondici, jedná se o kvalitní prognostický prediktor. Klidová tepová frekvence potom vypovídá dobře o míře stresu a u léčených pacientů se jedná o marker dosažení cílové hodnoty. Klidová TF spadá u většiny osob do intervalu 42–102 tepů za minutu a arbitrárně bylo zvoleno, že do 60 tepů za minutu se jedná o bradykardii a nad 100 o tachykardii. „Toto rozdělení ale není úplně šťastné, respektive při absenci příznaků nebo arytmie nemá velký význam. Pokud je klidová TF nižší a pacient nemá žádné potíže, jedná se o jev žádoucí, hlavně ve spánku může u pravidelně sportujících osob klesat i pod 40 úderů za minutu. Naopak hranice 100 úderů za minutu je příliš vysoká, kardiovaskulární riziko totiž prudce stoupá už od 80 úderů za minutu v klidu,“ upozornila MUDr. Kociánová.

Patologická aktivace sympatiku

Fenotypům hypertoniků s vysokou TF se MUDr. Kociánová věnovala podrobněji. U většiny těchto pacientů hraje zásadní roli rozvoje a progrese hypertenze patologicky aktivovaný sympatický systém. Dochází k němu časně, při měření přímo na nervových vláknech se ukázalo, že už ve fázi prehypertenze je sympatická aktivita téměř shodná jako u pacientů se středně těžkou hypertenzí, u pacientů s rezistentní hypertenzí potom aktivita dál prudce stoupá. Celkově je u populace hypertoniků sympatický nervový systém hyperaktivní velmi často, podle analýzy Padmanabhana et al. (Indian Heart journal 2014) mělo z populace 1 514 nemocných s nově identifikovanou hypertenzí známky aktivace sympatiku 62 procent. Obecně se jednalo o mladší nemocné, častěji s hraniční hypertenzí a v časnějších fázích. Na druhou stranu podání betablokátorů vedlo během dvou kontrol ke kompenzaci TF u naprosté většiny z nich. „Hypertenze je typickou civilizační chorobou, které předchází autonomní dysbalance na základě externích vlivů a chronického stresu. U geneticky predisponovaných jedinců potom dochází k patologickému zesílení jeho aktivity a klinickým manifestacím, jako je excesivní vazokonstrikce, respektive porucha vazodilatace, hypersekreci inzulinu a rezistence k němu, dyslipidémie, hypertenze a další hemodynamické a metabolické důsledky. Častou komorbiditou je také ischemická choroba srdeční nebo srdeční selhání,“ řekla a pokračovala: „Chronický stres hraje v rozvoji těchto potíží velmi silnou roli. Jako markery chronického stresu slouží nejenom klidová TF, ale především její variabilita. To ukázala už práce Nolana et al. (Hypertension 1998), ve které vedla variabilita pod 50 ms k zásadně zvýšené celkové mortalitě. Jako marker chronického stresu a míry sympatické overstimulace lze použít také rychlost poklesu TF po ukončení významné fyzické zátěže.“

Pacienti se zvýšenou aktivitou sympatiku se vyznačují vedle zvýšené TF ve dne i v noci především neúměrnou ranní akcelerací TK, nepřiměřeným pocením, periferní vazokonstrikcí se studenými akry a zimomřivostí nohou nebo rukou, mají zvýšené psychomotorické tempo až agitovanost a mohou trpět na třes. Laboratorně u nich dochází ke zvýšené glykémii, hematokritu, elevaci kortizolu, reninu a PRA v séru, vyšší koncentraci katecholaminů (MN, MNA) a relativní hypokalémii se zvýšeným vstupem kalia do buněk a retencí sodíku (viz tabulku 1). Mezi metody kompenzace dlouhodobého stresu potom patří mírná až střední pravidelná pohybová aktivita, otužování, relaxace, meditace nebo hluboké nízkofrekvenční dýchání. Podle některých prací pomáhá také péče o domácí zvíře. „Z farmakologických možností léčby přílišné stimulace sympatiku se uplatňují především betablokátory s centrálním i periferním účinkem, dále potom blokátory RAAS a non‑dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů, jako je verapamil. Platí ale pravidlo, že je třeba volit léky s dostatečně dlouhým biologickým poločasem, léky s kratším účinkem užívané jen jednou denně totiž naopak mohou sympatickou aktivitu po odeznění efektu vyprovokovat, dojde k rozkolísání a střídání období nízké a velmi vysoké aktivity,“ upozornila MUDr. Kociánová.

Zvlášť obtížnou skupinou hypertoniků jsou osoby s refrakterní hypertenzí, tedy pacienti, u kterých se kompenzace TK nedaří ani na pětikombinaci léků základních tříd včetně dlouhodobě působícího diuretika a spironolaktonu. „Právě u těchto pacientů je neurogenní příčina extrémně zvýšenou aktivitou sympatiku frekventním pozorováním, markerem je zvýšená koncentrace reninu v séru. Jedná se častěji o ženy s chronickým stresem, mezi komorbidity patří metabolický syndrom, syndrom spánkové apnoe, mohou mít v osobní anamnéze cévní mozkovou příhodu. Tito nemocní nereagují na zvyšování dávek diuretik, naopak účinnou strategií u nich je použití betablokátoru, a to především u těch z nich, u kterých je koncentrace reninu výrazně zvýšená.
To reflektují také odborná doporučení České společnosti pro hypertenzi. Betablokátory by podle nich měly být použity v léčbě hypertenze se známkami zvýšené sympatické aktivity a hyperkinetické cirkulace, dále potom u pacientů s anginou pectoris, stavem po infarktu myokardu, s chronickým srdečním selháním (s postupnou titrací dávky), tachyarytmiemi nebo s esenciálním tremorem,“ vyjmenovala MUDr. Kociánová.

Kazuistika

Sdělení bylo ilustrováno kazuistikou 36letého muže, technika v autoservisu se stresovým způsobem života a vysokou pracovní náloží, který si stěžoval na zvýšené pocení a horší toleranci zátěže. V posledních třech letech omezil pohyb a přibral, nyní byl obézní s BMI 35 kg/m2. V osobní anamnéze dominovala hypertenze původně na dvojkombinaci, před třemi týdny posílena na trojkombinaci perindoprilu 5 mg 1–0–0 a fixní kombinace amiloridu a hydrochlorothiazidu 2,5/25 mg 1–0–0. V ambulanci vyššího pracoviště, kam přišel k vyloučení sekundárních příčin hypertenze, byl naměřen krevní tlak 146/100 mm Hg a klidová TF 92 pulsů za minutu. „Při nálezu zvýšené TF je třeba provést diferenciální diagnostiku, způsobena může být bolestí nebo úzkostí, zánětem, sekundárně patří k anémii, hypoxémii, hypovolémii nebo plicní embolii, endokrinní příčiny zahrnují především hyperthyreózu a stoupá také s užíváním některých léků nebo při náhlém vysazení již indikovaných betablokátorů. Nic z těchto možností u pacienta relevantní nebylo, v základní laboratoři byla zaznamenána jen hraniční hypokalémie, hraničně zvýšená glykémie a mírně snížená glomerulární filtrace. Provedli jsme proto rozšířenou laboratoř, která odhalila elevaci plazmatické koncentrace reninu a jeho aktivity, zvýšený byl kortizol a normetanefrin v séru a rovněž exkrece kortizolu v moči za 24 hodin. 24hodinový Holter odhalil průměrný TK 142/102 mm Hg, průměrná TF dosáhla 84 tepů za minutu. Všechny příčiny sekundární hypertenze byly u nemocného vyloučeny, jednalo se tak o typický případ hypertenze způsobené zvýšenou aktivitou sympatického nervového systému. Pacientovi byl perindopril navýšen na dávku 10 mg, přidán bisoprolol 5 mg a diuretika byla vysazena. Změna léčby byla efektivní a následně byla zjednodušena záměnou za fixní kombinaci bisoprololu a perindorpilu (5/10 mg). Na kontrole po šesti týdnech byl pacient bez subjektivních potíží, TK se snížil na 138/76 mm Hg a tepová frekvence na 68 tepů za minutu. Zopakováno bylo také holterovské měření s průměrným TK za 24 hodin 132/74 mm Hg a průměrnou TF 65/min.“

Betablokátor – a co k němu

MUDr. Kociánová se krátce zastavila u výběru vhodného inhibitoru RAAS do kombinace s betablokátorem u pacientů se zvýšenou sympatickou aktivitou: „Kombinovaná léčba je doporučena u všech hypertoniků kromě těch s lehkou hypertenzí a nízkým kardiovaskulárním rizikem anebo u křehkých pacientů. U pacientů v riziku nebo už se známkami orgánového postižení to platí dvojnásob, v takovém případě je monoterapie zcela nevhodná. Jak již bylo řečeno, u nemocných se zvýšenou aktivitou sympatiku je zejména žádoucí, aby měla antihypertenziva dostatečný účinek po celých 24 hodin. Příkladem vhodné molekuly je perindopril, což popsala například práce Nedogoda et al. (Clinical Drug Investigation 2013). Celkem 120 hypertoniků s nadváhou nebo obezitou v ní bylo randomizováno k perindoprilu, enalaprilu, losartanu nebo telmisartanu po dobu 24 týdnů. Primárním sledovaným parametrem byly změny průměrného systolického tlaku během 24hodinové monitorace a diastolického tlaku. Nejvýraznější změny bylo dosaženo právě ve skupině s perindoprilem, průměrný systolický tlak se snížil o 22 mm Hg, diastolický o 13 mm Hg.“

Fixní kombinace bisoprololu a perindoprilu byla testována v jednoramenné multicentrické studii PRESTOL. Zúčastnilo se celkem 2 394 hypertoniků s ischemickou chorobou srdeční a více než 60 tepy za minutu, kteří nebyli předchozí léčbou dostatečně kontrolováni, studijní medikaci užívali po dobu jednoho měsíce. Systolický krevní tlak mezitím klesl z průměrných 159,3 mm Hg na 131,3 mm Hg, diastolický potom z 94,6 mm Hg na 80,5 mm Hg. „Podstatné je, že vedle krevního tlaku se snížila jejich tepová frekvence z kardiovaskulárně rizikových 81,6 tepu za minutu o 17 tepů na 64,8 tepu za minutu. K tomuto efektu navíc došlo během velmi krátké doby užívání. Fixní kombinace betablokátoru bisoprololu a inhibitoru ACE perindoprilu tak i v této již předléčené populaci byla účinná v ovlivnění rizikových faktorů kardiovaskulárního zdraví. Pro maximalizaci efektu pacientů se zvýšenou aktivitou sympatiku je samozřejmě namístě doplnění o režimová opatření, vedle běžně doporučované pohybové aktivity, omezení kouření a snížení tělesné hmotnosti se jedná o kvalitní spánek a vyvarování se alkoholu,“ dodala MUDr. Kociánová (viz tabulku 2).