Využijme cévní věk k motivaci pacientů k léčbě

Tradiční Šobrův den proběhl letos v netradičním uspořádání. XXXIV. konference o hyperlipoproteinémiích se 10. června 2020 konala virtuálně. Ke třem hlavním tematickým blokům – Dyslipidemie, hypolipidemika a játra, Od diagnózy DLP k léčbě inhibitory PCSK9 a Čím léčíme, čím léčit budeme – patřily i panelové diskuse, z nichž jedna byla zaměřena na efektivní komunikaci lékaře a pacienta s cílem co nejvyšší adherence k léčbě.

Jedním z významných rysů Šobrových dnů je velká interaktivita. Ta nechyběla ani v tomto virtuálním ročníku, kdy diskuse na téma adherence proběhla formou hraného rozhovoru mezi lékařem (prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze, předseda České společnosti pro aterosklerózu) a pacientkou (představovala ji MUDr. Eva Tůmová, Ph.D., Centrum preventivní kardiologie, 1. LF UK a VFN v Praze). Nejen samotná scénka, ale i změna role může lékařům pomoci naučit se lépe reagovat na nejrůznější argumenty pacientů, s nimiž se v praxi často setkávají.

Seznámení se s pacientem, vyhodnocení dostupných výsledků

Pacientkou je 47letá kuřačka s nadváhou, která přichází do ordinace internisty na doporučení svého praktického lékaře. Je přesvědčena, že jejím jediným problémem je „trochu vyšší cholesterol“. Na lékaři je, aby vysvětlil, že problém nespočívá jen ve vyšších hodnotách cholesterolu, které se v poslední době pohybují od 6,5 do 6,9 mmol/l, ale i v dalších rizikových faktorech, mezi něž v jejím případě patří hodnota hypertenze (hodnota systolického krevního tlaku, STK, při měření v ordinaci dosáhla 160 mm Hg). Zkušený lékař musí být v takovém případě připraven na zlehčování situace ze strany pacienta, zejména v mladším věku, a očekávat argumenty typu „To není možné, doma mám maximálně tlak 140, výjimečně 150, což je v mém věku ještě v pořádku…“

Jak však lékař upozorňuje, v úplném pořádku to samozřejmě není. Ve věku 47 let STK 140–150 mm Hg při domácím měření odpovídá hodnotám naměřeným v ordinaci okolo 160 mm Hg. Navíc index tělesné hmotnosti (BMI) ukazuje na obezitu prvního stupně. Je tedy zřejmé, že bude třeba intervenovat více rizik najednou. V takové situaci je jistě možné zvážit odeslání pacienta na specializované vyšetření. Jak je v tomto konkrétním případě zřejmé, pacientka v poslední době bojuje s významnými kardiovaskulárními riziky, která podmiňují aterosklerózu. Navíc je zde i pozitivní rodinná anamnéza předčasné manifestace aterosklerotické cévní komplikace, otec prodělal infarkt myokardu ve věku 42 let.

Trpělivě edukovat a vysvětlit pacientovi jeho cévní věk

Pacientku je třeba upozornit na to, že má dva velmi významné rizikové faktory (vysoký cholesterol a vysoký krevní tlak), a nenechat se zaskočit častým argumentem „ale podle tabulek, které máte v čekárně, to tak hrozné není. Navíc se cítím dobře…“

Právě zde je prostor pro správnou edukaci pacientů, která je v adherenci k léčbě důležitá. „Když se na tabulku SCORE podíváme, máte pravdu. Díky vašemu nízkému věku to může vypadat, že vaše cévní riziko je nízké, protože se opravdu pohybujete ještě v zelených číslech. I přesto tedy máme STK 160 mm Hg a celkový cholesterol téměř 7 mmol/l, což vůbec dobrá čísla nejsou. A navíc kouříte. To vše jsou velmi silné rizikové faktory. Tabulka navíc hovoří pouze o výhledu následujících deseti let. Když se tedy podíváme na vaše riziko trochu jiným úhlem pohledu, a to z pohledu stárnutí vašich cév, zjistíme, že při celkovém cholesterolu 7 mmol/l a STK 160 mm Hg je vaše vaskulární riziko sedminásobně vyšší než u pacienta, který má všechny rizikové faktory pod dobrou kontrolou,“ vysvětluje lékař pacientce.

Proces vaskulárního stárnutí je zásadně ovlivněn řadou rizikových faktorů, k nimž patří právě kouření, obezita, hypertenze, dyslipidémie, ale i diabetes mellitus nebo např. chronické onemocnění ledvin. Vliv zde mají i genetické predispozice, další komorbidity a v neposlední řadě životní styl. Rychlost stárnutí tepen pak záleží jak na době působení rizikových faktorů, tak i na jejich intenzitě a vzájemné kombinaci. Terapeutické ovlivnění všech přítomných rizikových faktorů, ať už farmakologicky, nebo změnami v životosprávě, může proces cévního stárnutí a aterosklerózy zpomalit, zastavit, nebo dokonce částečně zvrátit. Záleží to nejen na časném zahájení léčby, ale hlavně na dobré adherenci a dodržování léčebných opatření. Při snižování koncentrací LDL cholesterolu platí nejen „čím níže, tím lépe“, ale i „čím dříve, tím lépe“. Zdá se, že pravděpodobně neexistuje nebezpečně nízká koncentrace, naopak jakékoli další snižování přináší klinický benefit.

Cévní věk, který se liší od toho kalendářního, lze měřit pomocí rychlosti šíření pulsní vlny, ultrazvukového vyšetření nebo odvozovat z vyšetření dalšími zobrazovacími metodami. Pro každodenní praxi je ale nejjednodušší používání tabulky SCORE, v níž jsou vedle věku a pohlaví zahrnuty rizikové faktory jako kouření, STK a sérová koncentrace celkového cholesterolu. Cévní věk je definován jako věk, který by měl člověk se stejným vypočteným kardiovaskulárním rizikem, jehož všechny rizikové faktory by byly s ohledem na věk a pohlaví v normě.

Ještě jednodušší – a ilustrativnější – může být použití modifikované tabulky SCORE, v níž je každé konstelaci rizik přiřazena konkrétní hodnota vaskulárního věku (viz obrázek). Tak lze pacientovi názorně ukázat, o kolik let jsou jeho tepny starší než jeho kalendářní věk. V případě této konkrétní pacientky je její cévní věk o 14 let vyšší, než je věk kalendářní. Právě porovnání kalendářního a cévního věku může představovat pozitivní stimul ke zlepšení adherence a v ordinaci lékařům významně pomoci.

Fixní kombinace antihypertenziv se statiny – účinné a jednoduché řešení

Má‑li být léčba účinná, je třeba ji užívat dle doporučení lékaře. Avšak adherence k chronické léčbě je dlouhodobým problémem, klesá nejen s časem, ale i s počtem užívaných léků. Podle dat z roku 2011 dosahuje požadované adherence nad 80 procent jen asi 60 procent pacientů užívajících statiny. Při užívání dvou léků současně adherence ještě klesá, a to až na 50 procent. Navíc dalších 40 procent pacientů přeruší léčbu statiny do dvou let od jejího zahájení (1).

Výhodou jsou proto dnes již dostupné fixní kombinace léků, kdy pacient místo více tablet užívá pouze jednu. To, jak se ukazuje, významně přispívá ke zlepšení adherence, a v důsledku toho ke snižování kardiovaskulárního rizika. Pacientům s hypertenzí mohou lékaři nabídnout fixní dvojkombinaci atorvastatinu a perindoprilu (Euvascor), lék, který v jedné tabletě bude kontrolovat obě rizika a který může pacient užívat jednou denně.

Jak prof. Vrablík připomněl, při zahajování nové léčby je třeba neopomenout upozornit i na možný výskyt nežádoucích účinků, včetně toho, jak na ně reagovat. „Každý lék má nějaké nežádoucí účinky. Lék, který nemá žádné účinky nežádoucí, nemá pravděpodobně ani ty žádoucí,“ dodává. K těm základním nežádoucím účinkům v případě statinů patří možná bolest svalů, u inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu (ACE) se může objevit dráždění v hrdle nebo suchý kašel. V obou případech je třeba informovat lékaře.

Dalším problémem, velmi častým, je nadváha, kdy pacienti „přísahají, že se snaží hubnout, cvičit atd.“. Namístě je samozřejmě doporučit režimová opatření a v případě potřeby i konzultace s nutričním terapeutem. Pacienti musejí vědět, že stárnutí/tuhnutí cév mohou ovlivnit sami svým chováním, tedy především snížením tělesné hmotnosti, změnou stravování a životního stylu, např. omezením příjmu soli a alkoholu. „Zcela zásadní u naší ‚pacientky‘ Tůmové z hlediska změny životního stylu je prosazení úplného zanechání kouření. I zde můžeme využít spolupráci odborníka z ordinace zaměřené na léčbu tabákové závislosti,“ říká prof. Vrablík.

Kumulace kardiovaskulárních rizikových faktorů, jak ukazuje i případ výše uvedené pacientky, je velmi častá, nejčastěji jde právě o souběh dyslipidémie a hypertenze, které se navzájem potencují v negativním působení na cévní stěnu. Navíc tato kombinace není ničím výjimečným ani u mladších pacientů. Zde je třeba připomenout i důležitost časného řešení problému. Roky, o které léčbu odložíme, již nedoženeme. V nejmladších věkových kategoriích se jedná především o režimová opatření, ale už i ve čtvrté nebo páté dekádě musíme uvažovat o zahájení vhodné farmakoterapie. Jak uzavírá prof. Vrablík, simultánní intervence více rizikových faktorů s sebou přitom nese násobné snížení kardiovaskulárního rizika a zvýšení pravděpodobnosti dobré adherence. A adherenci pak dále zvyšují fixní kombinace.

Reference: 1. Skoupá J, Černá V. Dlouhodobá adherence ke kardiovaskulární farmakoterapii v ČR na příkladu amlodipinu a atorvastatinu. Kapitoly kardiol prakt lék. 2011;2:64

Zdroj: MT