Využití indikátorového testu Neuropad
Periferní autonomní a senzorimotorická neuropatie je hlavním faktorem, který se uplatňuje v etiopatogenezi diabetických ulcerací. Pro distální symetrickou neuropatii je charakteristická ztráta citlivosti na teplo, tlak a bolest, pro autonomní neuropatii je charakteristická cholinergní denervace, při které je porušena funkce potních žláz. Poruchou sudomotorických nervových vláken dochází ke vzniku suché kůže, která predisponuje nemocné k tvorbě ragád, infekci a vzniku ulcerací. Prvním krokem v jejich prevenci je identifikace rizikových pacientů. Indikátorový test Neuropad je jednoduchou metodou pro samostatnou monitoraci rizika vzniku defektů dolních končetin v důsledku diabetické neuropatie.
Pomocí diagnostické náplasti Neuropad se zjišťuje sudomotorická dysfunkce na nohou. Porucha pocení jako známka autonomní neuropatie může být jedním ze základních patogenetických faktorů, který se podílí na vzniku diabetických ulcerací a rozvoji Charcotovy osteoartropatie. Principem metody je chemická reakce, při které reaguje modrý bezvodý chlorid kobaltu s vodou za vzniku růžového hexahydrátu této soli. Činidlem je napuštěna náplast, která se aplikuje na plosku nohy do oblasti 1. až 2. metatarsu. Postup odpovídá aplikaci běžné náplasti a výsledek – změna barvy z modré na růžovou – se odečítá po 10 minutách. Pokud dojde po této době ke kompletní změně barvy z modré na růžovou (obr. 1), je test hodnocen jako normální. Patologickým nálezem, indikujícím poruchu sudomotorické funkce, je přetrvávající modré zbarvení nebo skvrnité modrorůžové zbarvení (obr. 2. a 3.). Vyšetření Neuropadem se v posledních dvou letech stává častým předmětem odborných prací. Většina je zaměřena na srovnání vyšetření tohoto testu s jinými neurologickými vyšetřeními za účelem posouzení citlivosti (senzitivity) této metody a její specificity pro dané onemocnění.
Naše první zkušenosti s Neuropadem jsme měli možnost prezentovat na kongresu Evropské společnosti pro léčbu rány (EWMA) pořádaném v květnu loňského roku v Lisabonu. Konference byla kromě samotné péče o rány zaměřena i na možnosti prevence vzniku defektů. Právě to je oblast, pro kterou může být tento test významným přínosem. V naší práci jsme hodnotili spolehlivost testu Neuropad ve srovnání s měřením prahu vibračního čití biothesiometrem (VPT) jako standardní diagnostickou metodou pro detekci diabetické neuropatie.
Do studie bylo zařazeno 28 diabetiků 1. a 2. typu vyšetřených v podiatrické ambulanci pro diabetickou neuropatii biothesiometrem. Spolehlivost Neuropadu jsme zjišťovali pro práh vibračního čití 15V (lehčí neuropatie) a 25V (těžká neuropatie, riziko ulcerace). Lehčí neuropatii jsme zjistili u 21 z 28 diabetiků (75 %) a těžkou neuropatii s vysokým rizikem vzniku ulcerace u 19 z 28 pacientů (68 %). U všech pacientů s normálním vibračním čitím (VPT pod 15V) jsme zjistili normální výsledek testu. U 2 pacientů s prahem vibračního čití nad 15V jsme zjistili falešně negativní odpověď (senzitivita 90,5 %, specificita 100 %), pro pacienty s těžkou neuropatií podle prahu vibračního čití jsme nezjistili žádné falešně pozitivní ani falešně negativní výsledky (senzitivita i specificita 100 %). Naše výsledky prokázaly vysokou senzitivitu i specificitu testu Neuropad pro detekci diabetické neuropatie a zjištění rizika diabetických ulcerací. Studie však byla provedena na menším počtu nemocných a v souboru chybělo větší zastoupení pacientů s prahem vibračního čití v pásmu lehké neuropatie (15 až 20V), což je pásmo, ve kterém by spolehlivost testu mohla být sporná. Na základě vlastních zkušeností můžeme uzavřít, že test s velkou pravděpodobností zachytí pacienty bez neuropatie a pacienty s těžkou neuropatií. Další výzkum chceme zaměřit na funkčnost a spolehlivost testu pro lehké neuropatie. Z celkového počtu více než 300 posterů patřila naše práce k několika oceněným.
Spolehlivost testu Neuropad byla hodnocena v řadě zahraničních studií. Nejvíce se danou tematikou zabývali řečtí kolegové. Jednou z takových studií je práce, která hodnotila spolehlivost testu pro diagnózu periferní neuropatie u diabetiků 2. typu v porovnání s klinickým vyšetřením tzv. Neuropathy Disability Score (NDS) a vyšetřením elektrofyziologickým (Nerve Conduction Study, NCS). Neuropathy Disability Score je jednoduché klinické vyšetření, které zahrnuje vyšetření kotníkového reflexu, vibračního čití ladičkou, diskriminace ostrého a tupého a diskriminace teplého a chladného. Přítomnost nebo absence jednotlivých kvalit je ohodnocena body. Maximální součet pro obě končetiny dohromady je 10 bodů, skóre nad 6 odpovídá těžké neuropatii. Autoři zjistili pro pacienty s klinicky diagnostikovanou neuropatií (NDS) senzitivitu testu Neuropad 95,2 % a specificitu 67,6 %. Test tedy prokazuje neuropatii i u části pacientů s klinicky normálním nálezem.
Obdobné výsledky prokazují i další studie, ve kterých je jako referenční metoda použit některý ze skórovacích systémů pro klinické vyšetření neuropatie nebo senzorické testy. Pokud byl test porovnáván s vyšetřením elektrofyziologickým (NCS), přesahovala senzitivita i specificita pro test Neuropad 95 %. To je vysvětlováno tím, že porucha sudomotorických funkcí, kterou test detekuje, je zjišťována již v časných stadiích diabetu, tedy v době, kdy není detekovatelná klinickými vyšetřeními. Elektrofyziologické vyšetření na rozdíl od klinického detekuje i subklinickou neuropatii. Autoři uzavírají, že test Neuropad má vysokou senzitivitu jak pro diagnózu klinické neuropatie, tak také pro diagnózu neuropatie prokázanou neurofyziologickou studií. Jeho lepší korelace s elektrofyziologickým vyšetřením než s klinickým znamená, že je velmi citlivou metodou pro diagnózu neuropatie.
Jednou z nedávných prací hodnotících test Neuropad je studie z pracoviště předního odborníka na diabetickou neuropatii, prof. Boultona z Univerzity v Manchesteru. Práce porovnávala test Neuropad s řadou zavedených testů pro diagnostiku somatické a autonomní neuropatie. Autoři podobně jako jejich řečtí kolegové zjistili dobrou korelaci Neuropadu s klinickým vyšetřením (NDS), se symptomy vyjádřenými skórovacím systémem (NSS – Neuropathy Symptom Score), s vyšetřením prahu pro detekci chladu a prahu pro vnímání bolesti vyvolané teplem a s vyšetřením variability srdeční frekvence při hlubokém dýchání, které diagnostikuje autonomní neuropatii kardiovaskulární. Práce zahrnovala i bioptické vyšetření, při kterém je hodnocena hustota intraepidermálních nervových vláken z malého vzorku kůže na dorsu nohy. Toto vyšetření na rozdíl od předchozích ukazuje zcela objektivně diabetickou neuropatii nezávisle na reakcích pacienta. U pacientů s normální odpovědí na test Neuropad byla proti srovnatelným kontrolám nesignifikantně redukována hustota intraepidermálních nervových vláken, zatímco u diabetiků s abnormální odpovědí na test Neuropad byla intraepidermální vlákna v bioptickém vzorku kůže signifikantně redukována. Práce tedy opět potvrdila, že abnormální odpověď v testu Neuropad znamená jak funkční, tak strukturální denervaci nohou u diabetiků a její použití pro screening diabetické neuropatie má své opodstatnění.
Vyšetření podobná Neuropadu mohou ovlivňovat různé subjektivní faktory. Proto byla jedna z prací zaměřena na současné hodnocení pacientem a profesionálním zdravotníkem. Shody bylo dosaženo v 90,3 procenta. Studie se dále zabývala otázkou, jak test hodnotí pacienti při samostatném použití. Pacienti hodnotili, jak pochopili psanou instrukci, jak obtížné bylo provedení testu a zhodnocení. Ve všech sledovaných otázkách bylo na desetibodové stupnici (0 – špatné, 10 – výborné) dosaženo hodnocení 8 až 10 bodů. Hlavním omezením pro správné provedení testu byla samozřejmě významná porucha zraku a také těžší porucha hybnosti. Výsledky práce podporují možnost využití testu pro samostatnou monitoraci rizika syndromu diabetické nohy.
Výsledky zahraničních studií i naše vlastních zkušenosti prokazují, že stabilita barvy či parciální barevné změny testu Neuropad signifikantně závisejí na periferní nervové dysfunkci. Test je jednoduchý, má dobrou reproducibilitu, umožňuje pacientům samostatný monitoring rizika syndromu diabetické nohy a v běžné praxi screening pacientů s rizikem ulcerace. Pro praktické využití je podstatné i to, že od konce loňského roku je z převážné části jednou ročně hrazen zdravotní pojišťovnou a je možné na něj vystavit poukaz.
Zdroj: