Využití přípravku TachoSil k resekci adenokarcinomu kaudy pankreatu

Úvod

Karcinom pankreatu je jeden z nejmalignější solidních nádorů vůbec. Postihuje pacienty nejčastěji od šestého decenia věku. Průměrné pětileté přežití je udáváno v rozmezí od dvou do pěti procent. Riziko vzniku karcinomu pankreatu až 15krát zvyšuje chronická pankreatitida.

Duktální nádory pak představují více než 90 % tumorů exokrinního pankreatu, ve více než 80 % se jedná o duktální adenokarcinom. Většina duktálních adenokarcinomů je lokalizována v hlavě pankreatu, ostatní v těle a kaudě. Nejčastěji infiltrují ductus choledochus a ductus pancreaticus major s následnou stenózou a proximální dilatací obou duktálních systémů. Lokalizace v processus uncinatus je vzácnější a může infiltrovat vena mesenterica superior, prorůstat do radixu mesenteria či stenotizovat duodenum. Karcinomy těla a kaudy pankreatu pak způsobují obstrukci ductus pancreaticus major bez postižení společného žlučovodu.

Foto 1 – Středně diferencovaný duktální adenokarcinom (HE)

Pro duktální karcinom je nápadná tuhá konzistence, žlutobělavé či šedobílé zbarvení a neostré ohraničení infiltrátu (viz obr. 1). Hranice tumoru jsou někdy obtížně rozeznatelné vzhledem k chronické obstrukční fibroproduktivní pankreatitidě, která nádorovou infiltraci provází. Makroskopicky je tato tkáň prakticky neodlišitelná od infiltrace nádorové. Velikost tumoru je obvykle mezi 1,5 až 5 cm. Karcinomy těla a kaudy pankreatu bývají větší. Vzácně je v době diagnózy nádorový infiltrát omezen na pankreas. Adenokarcinom kaudy pak roste infiltrativně do okolí, proniká do retroperitoneální tukové tkáně, šíří se perineurálně, prorůstá do mesenterických a slezinných cév, infiltruje stěnu duodena a Vaterskou papilu. Možná je také nádorová diseminace na peritoneu u pokročilého stadia onemocnění. Lokální progrese karcinomů těla a kaudy pankreatu bývá rozsáhlejší vzhledem k obvykle pozdní detekci tumoru. Nádorovým infiltrátem bývá postižena slezina, žaludek, levostranná nadledvina, tlusté střevo či peritoneum. Adenokarcinomy pankreatu metastazují do regionálních lymfatických uzlin a hematogenně do jater, plic, nadledvin, ledvin, kostí, mozku a kůže.

Nádory těla a kaudy pankreatu jsou méně časté a projevují se později, většinou bolestmi. Bolesti mohou být až extrémní intenzity (často vyžadují tlumení opiáty, protože běžná analgetika mají nedostatečný účinek). Alterace celkového stavu je často značná. Můžeme palpovat i bolestivý epigastrický infiltrát.

Kasuistika

Do digestivní poradny Chirurgické kliniky FN Brno se dostavila 79letá pacientka, vyšetřovaná pro bolestivý syndrom epigastria. Pacientka byla odeslána z jiného pracoviště pro nález tumoru v oblasti pankreatu. V osobní anamnéze byly údaje o prodělané apendektomii a cholecystektomii a dlouholeté vertebrogenní potíže. Chronicky užívala Tramabene a Godasal.

CT vyšetření prokázalo v kaudě pankreatu nehomogenní, neostře konturované a cípaté centrálně hypodenzní ložisko, velikosti 30 × 33 × 24 mm, charakteru tumoru. Nález byl bez ložiskových změn jater, v hilu sleziny pak byly patrny lymfatické uzliny velikosti do 10 mm. Bez ascitu.

Endosonografický nález ukázal zvětšenou kaudu pankreatu s nehomogenní, nepravidelně konturovanou expanzí, se suspektní infiltrací žaludečního fundu. Ev. vztah k v. lienalis nešel hodnotit. V dosahu jen ojediněle hraničně zvětšená lymfatická uzlina. RTG srdce a plic a EKG bez záchytu patologií. Vstupní screeningové laboratorní hodnoty byly v normě, avšak onkomarker CA 19-9 byl výrazně elevován (více než 1000).

Na základě výsledků byla pacientka indikována k chirurgické revizi. Vzhledem k častému výskytu metastáz v době diagnostiky nádorů v oblasti těla a kaudy pankreatu a k vysoké hodnotě onkomarkerů jsme předpokládali možnou generalizaci procesu.

Proto jsme u pacientky indikovali diagnostickou laparoskopii k vyloučení malých jaterních metastáz či peritoneální diseminace. Laparoskopie generalizaci vyloučila, proto jsme na ni navázali levostrannou subkostální laparotomií, protaženou částečně doprava.

Při revizi kaudy a těla pankreatu jsme objevili lokálně resekabilní tumorózní infiltraci kaudy pankreatu, infiltrující hilus sleziny v těsném sousedství s levou nadledvinou, horním polem ledviny a mající i velmi intimní vztah k lienální flexuře tračníku. Po provedení levostranné pankreatektomie se splenektomií a odstraněním části obalů levé ledviny bez nutnosti parciální resekce jejího horního polu a též se zachováním levé nadledviny jsme zjistili, že je nutné resekovat i část levého tračníku, kde na ploše cca 0,5 × 1 cm stěny lienální flexury ulpíval nádorový infiltrát.

Vzhledem k věku pacientky jsme se rozhodili pro tangenciální příčnou resekci stěny tračníku pomocí lineárního stapleru s následným kryobioptickým vyšetřením resekovaných okrajů střeva, které potvrdilo, že se jedná o R0 resekci. Průchodnost tračníku se makroskopicky jevila velmi dobrá, bez jakékoliv redukce lumen.

Resekce tračníku v blízkosti rizikové resekční linie slinivky s vysokým výskytem píštělí s obsahem agresivních pankreatických enzymů v nás vyvolala obavu z rizika dehiscence staplerové sutury tračníku, což by vedlo u starší polymorbidní pacientky jistě k nutnosti následných operačních revizí a významnému ohrožení života. Chtěli jsme tato rizika minimalizovat, proto jsme jak suturu tračníku, tak i resekční linii slinivky překryli přípravkem Tachosil (viz obr. 2 a 3). K místu přerušení pankreatu jsme uložili silikonový břišní drén.

Bezprostřední pooperační období proběhlo bez komplikací, s postupným poklesem zánětlivých ukazatelů, bez elevace jaterních enzymů, s minimální přechodnou elevací sérových amyláz. Sekrece z břišního drénu byla do 60 ml serosangvinolentní sekrece za den, postupně ustávala, 7. pooperační den byl drén extrahován. Sekret z břišního drénu jsme vyšetřili i na přítomnost amylázy, hodnota byla mírně zvýšená 3. pooperační den, od 5. dne pak byla i tato hodnota v normě.

Postupně jsme pacientku zatěžovali stravou, také samostatně rehabilitovala chůzí.

Foto 2: Resekční linie pankreatu překrytá přípravkem TachoSil

Foto 3: Sutura tračníku překrytá přípravkem TachoSil

Histologické vyšetření prokázalo duktální adenokarcinom kaudy pankreatu gr. II, pT3N0MX, infiltrující hilus sleziny a subserózní tukovou tkáň lienální flexury tlustého střeva. Lymfatické uzliny v počtu dvě bez metastáz. Onkologické konsilium neindikovalo s ohledem na rozsah onemocnění další onkologickou léčbu, ale doporučilo onkologickou kontrolu a dispenzarizaci na sektorové onkologii.

Diskuse

Resekční výkony na pankreatu jsou zatíženy vysokou morbiditou a mortalitou zejména v souvislosti s vysokým výskytem poresekčních pankreatických píštělí (1). Komplikace provázejí nejen výkon v souvislosti s resekcí hlavy pankreatu a následným rekonstrukčním výkonem, ale i po tzv. levostranných resekčních výkonech na slinivce, kdy je resekováno tělo a kauda se slezinou nebo s jejím zachováním (2). Paradoxně se tyto levostranné pankreatektomie vyznačují vyšší incidencí pankreatické píštěle než pravostranné resekce.

K omezení jejich výskytu a následných komplikací bylo užito mnoho technik – napojení zbytku pankreatu do trávicího traktu (nejčastěji formou exkludované kličky jejuna) či různé typy ošetření resekční linie suturou pokračujícím stehem, jednotlivými stehy se separátním ošetřením hlavního vývodu slinivky či bez něj. Žádná z výše uvedených technik nevedla k významnému snížení incidence píštělí, k jejich omezení nedošlo ani při přerušení a uzavření resekční linie staplerem; naopak při užití stapleru (převážně u laparoskopických levostranných pankreatektomií) je výskyt píštělí extrémně vysoký, zřejmě v souvislosti s efektem rozdrcení pankreatické tkáně (3). K zabránění vzniku píštělí nedošlo v žádné významné studii ani omezením sekrece slinivky pomocí analogů somatotropního hormonu (4), ani při uzavírání hlavního vývodu syntetickými či tkáňovými lepidly (5). Dá se říci, že žádná z uvedených technik nevedla k razantnímu snížení výskytu této komplikace. Až v poslední době se v literatuře objevily zprávy o možném příznivém efektu přípravku TachoSil (6).

Literatura:

1. Voss M, Pappas T. Pancreatic fistula. Curr Treat Options Gastroenterol. 2002;5:345–353.
2. Rodriguez J R, Germes S S, Pandharipande P V, Gazelle G S, Thayer S P, Warshaw A L et al. Implications and cost of pancreatic leak following distal pancreatic resection. Arch Surg. 2006;141:361–5.
3. , . Pancreas resection with the surgical stapler. Technique and results. 1995 Jan;66(1):54–8.
4. Li-Ling J, Irving M. Somatostatin and octreotide in the prevention of postoperative pancreatic complications and the treatment of enterocutaneous pancreatic fistulas: a systemic review of randomized, controlled trials. Br J Surg. 2001;882:190–199.
5. Lillemoe K D, Cameron J L, Kim M P, et al. Does fibrin glue sealant reduce the rate of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy? J Gastrointest Surg. 2004;8:766–774.
6. Haas S. The Use of a Surgical Patch Coated With Human Coagulation Factors in Surgical Routine: A Multicenter Postauthorization Surveillance, Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis, Vol. 12, No. 4, 445–450 (2006).

Zdroj: