Využití přípravku TachoSil při ošetření zrcadlových aneurysmat středních mozkových tepen

Způsob ošetření neprasklých intrakraniálních aneurysmat zůstává nevyřešenou otázkou. V první řadě je nutno rozhodnout, zda má dané aneurysma vůbec být ošetřeno či pouze sledováno. Rozhodnutí o aktivním postupu je provedeno na základě srovnání pravděpodobnosti ruptury daného aneurysmatu a pravděpodobnosti nepříznivého výsledku aktivní léčby. Roční pravděpodobnosti ruptury pro aneurysmata různých lokalizací a velikostí byly stanoveny v prospektivní multicentrické studii ISUIA (2). Míra perioperačních komplikací závisí na lokalizaci výdutě a na zkušenostech daného pracoviště. Pokud je o aktivním přístupu rozhodnuto, je nutné vybrat vhodnou metodu ošetření. Klasickému chirurgickému postupu, tedy klipu krčku aneurysmatu z kraniotomie, ve dvou posledních desetiletích zdatně konkuruje postup endovaskulární, tedy vyplnění lumina výdutě klubkem spirál – koiling. Při výběru metody ošetření je třeba vzít v úvahu nejen umístění, velikost a tvar aneurysmatu, ale i věk a klinický stav nemocného a v neposlední řadě zkušenosti a dlouhodobé výsledky daného pracoviště. V tomto článku si dovolujeme předložit kasuistiku pacienta hospitalizovaného na Neurochirurgické klinice ÚVN v Praze s nálezem incidentálních aneurysmat v bifurkacích obou středních mozkových tepen.

Kasuistika

Pacient K. H., ročník 1942, byl vyšetřován pro vertiginózní obtíže. V rámci tohoto procesu byla provedena CT angiografie mozkových tepen, kde byl popsán nález dvou aneurysmat v bifurkaci střední mozkové tepny vpravo (obě o průměru přibližně 3 mm) a jednoho zrcadlově umístěného v bifurkaci střední mozkové tepny vlevo o průměru přibližně 7 mm (viz obrázek 1). Nález byl verifikován pomocí digitální subtrakční angiografie mozkových tepen. Vzhledem k anatomickým poměrům a tvaru aneurysmat bylo rozhodnuto o chirurgickém ošetření, nejprve dvojice menších, pravostranných aneurysmat. Operace byla provedena standardním způsobem. V celkové anestezii byla z pterionálního přístupu provedena kraniotomie. Po preparaci Sylviovy rýhy byly vypreparovány krčky výdutí, na které byly nasazeny paralelně dvě svorky. Během operace došlo pouze k jediné drobné komplikaci – při kraniotomii byla při jejím okraji roztržena tvrdá plena, která byla velmi křehká a pevně lnula ke lbi. Tento defekt byl při sutuře tvrdé pleny překryt léčivou houbičkou TachoSil (viz obrázky 2 a 3). Ošetření drobných netěsností po sutuře tvrdé pleny, tedy prevence pooperační likvorey, je hlavní neurochirurgickou indikací užití přípravku TachoSil. Pooperační období proběhlo bez komplikací a pacient byl bez neurologické topické léze s klidnou ranou a v celkově dobrém klinickém stavu sedmý pooperační den propuštěn do domácí péče. K ošetření zrcadlového aneurysmatu je objednán s odstupem dvou měsíců.

Diskuse

V důsledku bouřlivého rozvoje endovaskulárních technik a materiálů, ze kterých jsou spirály zhotoveny, dochází v současnosti na mnoha pracovištích k jejich preferenci. Výhodou takového postupu je nepochybně menší zátěž pacienta v porovnání s klasickou kraniotomií. Zásadní nevýhodou je ne vždy dokonalá obliterace výdutě, která má následně tendenci přerůstat, čehož důsledkem je nutnost léčbu opakovat, tedy opakovaně pacienta vystavovat možnosti procedurálních komplikací (3). V závislosti na lokalizaci aneurysmatu jsou situace, kdy je preference endovaskulárních technik obecně přijímána. Sem spadají především aneurysmata v zadním povodí. Zde je technická náročnost mikrochirurgického výkonu velmi vysoká (6,7). V případě aneurysmat předního povodí je situace podstatně komplikovanější, v úvahu je třeba vzít všechny výše zmíněné faktory, včetně preferencí pacienta, a postupovat ryze individuálně. Výsledky léčby jsou opakovaně prezentovány jako srovnatelné (1,9). Výsadní postavení mezi těmito aneurysmaty mají ta, která jsou lokalizována právě v bifurkaci střední mozkové tepny. V souladu s literárními výsledky (5,8) je v případě těchto aneurysmat na naší klinice preferováno ošetření klipem. Ačkoli jsou publikovány práce dokládající též dobré výsledky endovaskulárních technik (4), proti jejich rutinnímu užívání hovoří často nevhodný tvar výdutě a z ní vystupující drobné tepénky, které nelze při koilingu zachovat (7).

Závěr

Uvedená kasuistika ukazuje, že při vhodné indikaci a adekvátní technice provedení je mikrochirurgický výkon velmi bezpečným a trvalým řešením aneurysmat střední mozkové tepny.

Literatura

1.         Aghakhani N, Vaz G, David P, Parker F, Goffette P, Ozan A, Raftopoulos C: Surgical Management of Unruptured Intracranial Aneurysms That Are Inappropriate for Endovascular Treatment: Experience Based on Two Academic Centers. Neurosurgery 62:1227-1235, 2008.

2.         Anonymous: Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 362:103-110, 2003.

3.         Henkes H, Fischer S, Liebig T, Weber W, Reinartz J, Miloslavski E, Kuhne D: Repeated endovascular coil occlusion in 350 of 2759 intracranial aneurysms: safety and effectivness aspects. Neurosurgery 58:224-232, 2006.

4.         Horowitz M, Gupta R, Gologorsky Y, Jovin T, Genevro J, Levy E, Kassam A: Clinical and anatomic outcomes after endovascular coiling of middle cerebral artery aneurysms: report on 30 treated aneurysms and review of the literature. Surg Neurol 66:167-171; discussion 171, 2006.

5.         Johnston SC, Wilson CB, Halbach VV, Higashida RT, Dowd CF, McDermott MW, Applebury CB, Farley TL, Gress DR: Endovascular and surgical treatment of unruptured cerebral aneurysms: Comparison of risks. Annals of Neurology 48:11-19, 2000.

6.         Lozier AP, Connolly ES, Jr., Lavine SD, Solomon RA: Guglielmi Detachable Coil Embolization of Posterior Circulation Aneurysms: A Systematic Review of the Literature. Stroke 33:2509-2518, 2002.

7.         Raja PV, Huang J, Germanwala AV, Gailloud P, Murphy KP, Tamargo RJ: Microsurgical Clipping and Endovascular Coiling of Intracranial Aneurysms: a Critical Review of the Literature. Neurosurgery 62:1187-1203, 2008.

8.         Regli L, Dehdashti AR, Uske A, de Tribolet N: Endovascular coiling compared with surgical clipping for the treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms: an update. Acta Neurochir Suppl 82:41-46, 2002.

9.         Taha MM, Nakahara I, Higashi T, Iwamuro Y, Iwaasa M, Watanabe Y, Tsunetoshi K, Munemitsu T: Endovascular embolization vs surgical clipping in treatment of cerebral aneurysms: morbidity and mortality with short-term outcome. Surg Neurol 66:277-284; discussion 284, 2006.

Zdroj: