Vývoj pohledu na dětské astma
Na konci října se za podpory společnosti MSD uskutečnila tisková konference, na které byl dokument PRACTALL oficiálně představen, společně s nejdůležitějšími informacemi o dětském astmatu. Program vedl člen pracovní skupiny PRACTALL, prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., vedoucí lékař oddělení respiračních nemocí Pediatrické kliniky FN Motol a ředitel České iniciativy pro astma, o. p. s. „Zatím plně nechápeme příčiny astmatu a neumíme je zcela vyléčit, ovšem dnešní léčba dokáže divy. Prioritou současného přístupu k dětskému astmatu je včasný záchyt prvních příznaků,“ vysvětluje prof. Pohunek.
Remodelace bronchů začíná brzy
Proč se klade důraz na ranou intervenci? Zánět a změny struktury stěny bronchů a jejich sliznice byly totiž nalezeny již před stanovením diagnózy, a to i u lehkých forem dětského astmatu. Kolem druhého roku věku také startuje proces remodelace bronchů, jehož reversibilita je velmi sporná a problematická. „Diagnostika takto malých dětí je složitá a je závislá především na klinickém úsudku. U dětí se často objevují opakované neustupující kašle, pískoty při námaze, dechové potíže při styku s alergeny. Bisgaard v roce 2007 publikoval, že s těmito potížemi není léčeno až 24 % dětí,“ uvádí prof. Pohunek. Diagnostiku dále ztěžuje skutečnost, že kolem třetího roku věku se symptomaticky prolínají tři základní skupiny dětí: tzv. transistent wheezers (děti, které z toho samy „vyrostou“), non-atopic wheezers (děti s poškozenými dýchacími cestami v důsledku infektu – tento defekt je reversibilní v případě interakce s nealergenním terénem) a skuteční astmatici. V praxi se uplatňuje tzv. klinický index rizika astmatu. Tento index ukazuje, které děti (ve věku 2 až 3 let) mají vysoké riziko vzniku astmatu. Hlavními kritérii jsou časté obstrukční epizody (čtyři nebo více za poslední rok), jeden velký rizikový znak (astma u rodičů nebo atopická dermatitida) nebo dva malé rizikové znaky (alergická rýma, eosinofilie, pískoty mimo období nachlazení). Pokud je klinický index naplněn, je až 80% pravděpodobnost, že dítě astmatem trpí. Podle prof. Pohunka bývají komorbidity typu exému a alergické rýmy u malých dětí spíše podceňovány.
Jaké jsou priority současného přístupu?
Jak bylo již řečeno výše, za stěžejní intervenci se považuje včasný záchyt prvních příznaků a včasná identifikace věkově specifických fenotypů (zda jde o astma indukované virovou infekcí, astma spuštěné tělesnou zátěží, astma spojené s alergickou hypersenzitivitou anebo astma etiologicky nejasné). PRACTALL doporučuje také podrobné zhodnocení anamnézy a potvrzuje trend individualizovaného a flexibilního léčebného přístupu s důrazem na vysokou bezpečnost dlouhodobé terapie. Jako hlavní principy péče jsou uváděna opatření k odstranění expozice rizikovým faktorům, farmakoterapie, imunoterapie a edukace rodiny. „Kolem astmatu a alergie panuje stále mnoho mýtů. Řada lidí se například domnívá, že dítě může být alergické na zvířecí chlupy, a pořizují si tudíž zvířata krátkosrstá. To je však neúčinné, neboť alergeny jsou produkovány kůží zvířete a doma přetrvávají ještě mnoho měsíců po odchodu domácího mazlíčka. Obecně lze říci, že rodiče mají tendenci obracet se spíše na alternativní medicínu a různé léčitele, mají zakořeněný strach z kortikoidů, které ovšem jsou při správné indikaci a podání bezpečnými léky. V rámci edukace je také nutné zdůraznit, že dobře léčené dítě se nemusí vyhýbat normální tělesné aktivitě a cvičení, ba právě naopak, pohyb je tu žádoucí,“ říká prof. Pohunek. Vzápětí apeloval na to, aby se dítě pohybovalo v nekuřáckém prostředí, neboť zakouřené prostředí může například snižovat účinnost inhalačních kortikoidů.
Předpokladem účinné léčby je informovaný lékař a také rodiče
Konsensus PRACTALL rozděluje farmakoterapeutické intervence do dvou skupin podle věku pacienta. Pro děti do dvou let jsou doporučována beta2 mimetika nebo LTRA (antagonisté leukotrienových receptorů), při dlouhodobé léčbě a při potvrzené alergii pak inhalační kortikoidy. U dětí starších dvou let jsou prvou volbou inhalační kortikoidy nebo LTRA. PRACTALL také jako první dokument uvádí, že dávky lze snižovat dříve než v řádu měsíců. Předpokladem úspěšné individualizované léčby je edukace všech zúčastněných a jejich spolupráce.
Zdroj: