Význam časné detekce chronického žilního onemocnění
SOUHRN
Článek shrnuje důvody, které vedly k tvorbě doporučeného postupu Chronická žilní onemocnění a poukazuje na pozitivní význam časné detekce žilních onemocnění na úrovni primární péče. Zároveň představuje projekt Epidemiologický průzkum onemocnění žil dolních končetin, který byl zahájen v ordinacích primární péče v ČR v návaznosti na celosvětově probíhající program (Project Vein Consult Program).
Klíčová slova: prevalence / patofyziologie žilního systému / symptomy / klasifikace CEAP / léčba konzervativní a radikální / epidemiologický průzkum
SUMMARY
This article summarizes the reasons for formulation of the Recommended Approach to Chronic Venous Disease and highlights the positives of early detection of venous disease at the level of primary care. It also introduces the project called Epidemiological Survey of Diseases of Lower Limb Veins, which started in the primary care clinics in the Czech Republic and was inspired by a similar worldwide program (Project Vein Consult Program).
Key words: chronic venous disease / recommended approach / early detection of venous diseases at the level of primary care / epidemiological survey of diseases of lower limb veins
Čísla vypovídající o postižení populace žilním onemocněním jsou celosvětově velmi vysoká – uvádí se až 50% prevalence v populaci (zahrnuta jakákoli žilní anomálie). Přesto dlouho zůstávala tato onemocnění v ordinacích primární péče na pokraji zájmu, zřejmě i z toho důvodu, že sami pacienti je vnímají jako banální záležitost a nemají příliš tendenci je spontánně referovat. Do ordinace obvykle přicházejí tehdy, když je některý ze symptomů poleká či obtěžuje. V současné době pozorujeme však v ordinacích primární péče nárůst pacientů, kteří si uvědomují svoji rodinnou zátěž žilní nemoci a přicházejí se poradit o možné prevenci k zabránění rozvoje onemocnění. Přestože má žilní onemocnění nízkou mortalitu, vyznačuje se vysokou morbiditou a víme, že je celoživotním chronickým onemocněním s jistou progresí, která ve svém důsledku velmi zhoršuje kvalitu života pacientů srovnatelně s dalšími chronickými chorobami. Vzhledem ke stále narůstajícímu počtu těchto pacientů v ordinacích primární péče byl na konci roku 2011 vytvořen skupinou specialistů (angiolog, dermatolog, chirurg) a praktických lékařů
Doporučený postup pro léčbu chronického žilního onemocnění, který poskytuje všeobecným praktickým lékařům základní orientaci v často svízelné problematice žilních nemocí. Doporučený postup stručně popisuje etiopatogenezi, klinické projevy, klasifikaci, diagnostiku a aktuální léčebné postupy při onemocnění žil dolních končetin. Koncem roku 2011 byl formou edukačních seminářů pro všeobecné praktické lékaře implementován do praxe. Tyto semináře proběhly za velké účasti praktických lékařů ve všech regionech České republiky. Zhruba po šesti měsících uvedení doporučených postupů do praxe si autoři – praktičtí lékaři – položili otázku, nakolik se tento nový doporučený postup v našich praxích využívá, zda pomáhá praktickým lékařům v ordinaci k lepší detekci pacientů s žilními nemocemi a jak z toho pacienti profitují.
Společnost všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP proto uvítala možnost rozvíjet další znalosti praktických lékařů v oblasti žilní problematiky a jako následný krok po implementaci doporučeného postupu přijala nabídku spolupráce na projektu Epidemiologický průzkum onemocnění žil dolních končetin. Program byl již zahájen v ordinacích primární péče v celé ČR a navazuje na celosvětový výzkumný program (Project Vein Consult Program).
PREVALENCE ŽILNÍCH ONEMOCNĚNÍ
Žilní nemoci patří k velmi častým zdravotním obtížím, o čemž svědčí vysoká prevalence u dospělých (40–50 %). Čísla se zvyšují v souvislosti s prodlužováním lidského života a pravděpodobně i s lépe dostupnou informovaností mladších pacientů (fenomén internet). Právě praktičtí lékaři jsou obvykle prvními konzultanty svých pacientů a potřebují mít relevantní podklady pro doporučení k prevenci a zmírnění symptomatologie, případně zabránění rozvoje onemocnění. V České republice se roční náklady spojené s léčbou žilních nemocí odhadují zhruba na 350 milionů korun z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Onemocnění s nízkou mortalitou má však vysokou morbiditu a je celoživotním chronickým progredujícím onemocněním. Kvalita života pacientů se postupně zhoršuje a mnohdy vede až k invalidizaci. Za rizikové faktory vzniku žilních chorob jsou považovány věk, ženské pohlaví, dědičnost, vyšší tělesná výška, obezita, těhotenství a vlivy prostředí – stání nebo sezení a také dietní zvyklosti (zácpa). Symptomy doprovázející žilní onemocnění jsou pestré, nespecifické a řada pacientů je nevnímá jako konkrétní obtíž nebo pozvolný začátek onemocnění. Většinou je přičítá zátěži, únavě nebo věku. Pacienti tudíž nepovažují za potřebné hlásit tyto obtíže spontánně, a velmi se tak snižuje šance na preventivní opatření a včasnou léčbu již na úrovni primární péče.
PŘÍČINY A PROJEVY ŽILNÍCH ONEMOCNĚNÍ
Žilní systém dolních končetin tvoří povrchové a hluboké žíly propojené žilními spojkami, tzv. perforátory. Návrat krve proti gravitaci z dolních končetin k srdci zajišťuje systém žilních chlopní a výkonná svalově žilní pumpa lýtkových svalů, která pracuje zejména při chůzi a běhu. Základním patofyziologickým momentem je rozvoj žilní hypertenze, ke kterému dochází v důsledku porušeného mechanismu návratu žilní krve. U mnoha nemocných je příčinou žilní hypertenze reflux v důsledku nedomykavosti žilních chlopní v povrchovém nebo v hlubokém žilním systému. Další příčinou může být obstrukce žilního řečiště (posttrombotický syndrom) s omezením žilního návratu, u pacientů omezeně mobilních (např. z důvodů traumatu, morbidní obezity, revmatologické, ortopedické choroby) pak selhávání svalové pumpy. Příčiny se mohou i kombinovat. Funkce chlopní se stává nedostatečnou v důsledku distenze žilní stěny, která způsobuje nedomykavost. Dalším možným mechanismem je inkompetence perforátorů umožňujících retrográdní proudění krve z hlubokého řečiště do povrchového a následné tlakové přetížení při svalové kontrakci. Žilní distenzi potencuje také přetlak v dutých žilách při pravostranném selhání, obstrukce dolní duté žíly vnější expanzí i hormonální vlivy. Veškeré změny v hemodynamice velkých žil (makrocirkulace) se postupně projeví v mikrocirkulaci (elongace, dilatace, vinutost kapilár, změny v množství kolagenu a elastických vláken způsobují poškození endotelu s následnou extravazací tekutin). Vzápětí dojde k uvolnění mediátorů zánětu a proteolytických enzymů, což výrazně přispívá ke vzniku edému a poruchám výživy tkáně. Spektrum počátečních symptomů žilních nemocí je nespecifické a velmi pestré. Mezi nejčastěji uváděné obtíže patří pocit tíhy v končetinách, napětí, otok – nejprve intermitentní, později již trvalého charakteru, pocity pálení, brnění, bolesti nebo křeče v končetinách. Nejtypičtějším problémem, který pacienty přivádí ke konzultaci s praktickým lékařem, jsou obvykle varixy (ne vždy provázené další symptomatologií). Někdy jsou důvody pouze estetické. Diagnostika v primární péči se opírá zejména o anamnézu se zhodnocením rizikových faktorů a pečlivé fyzikální vyšetření (včetně vyšetření vstoje). Případné vyšetření duplexní sonografií již provádí specialista (angiolog, flebolog). K vyšetření duplexní sonografií jsou indikováni všichni pacienti před operací varixů a doporučujeme je pacientům s dlouhodobějšími otoky dolních končetin.
KLASIFIKACE ŽILNÍCH ONEMOCNĚNÍ
Na základě mezinárodního konsensu byla vytvořena klasifikace žilních chorob tzv. CEAP klasifikace. Jako taková se snaží postihnout nejen projevy nemoci (C – klinika), ale zahrnout i etiologii (E – etiologie), lokalizovat změny (A – anatomie) a určit patofyziologické aspekty choroby (P – patofyziologie) (tab. 1). Pro určení typu léčby je rozhodující zařazení do jedné ze sedmi klinických manifestací (viz C0–C6 v tab. 1) – alespoň tato část klasifi kace by měla být součástí diagnózy i na úrovni primární péče.
Stupeň C0 znamená, že žilní choroba není průkazná fyzikálním vyšetřením. K typu postižení (C1–C6) ještě přiřazujeme „S“ (symptomatologický pacient) nebo „A“ (asymptomatologický pacient). Etiologická klasifikace (E) určuje, zda jde o vrozenou anomálii (Ec – congenital), primární vznik (s nezjištěnou příčinou Ep – primary), nebo o sekundární projev (Es – secondary), např. stav po trombóze. Anatomie (A) se týká lokalizace poškození: označení As (superficial) znamená, že je zasažena oblast povrchových žil, označení Ad ukazuje na postižení hlubokých žil, při Ap je problém v oblasti perforátorů. Patofyziologie (P) zpřesňuje proces vzniku onemocnění a jeho specifikace je důležitá při léčebném rozhodování (Pr – přítomnost refluxu, Po obstrukce hlubokého žilního systému, případně Pro, kdy jsou přítomny oba mechanismy).
LÉČBA
Terapeutický postup při chronickém žilním onemocnění (CVD) záleží na stadiu choroby, její příčině a potížích nemocného. Základem jsou metody konzervativní (režimová opatření, kompresivní léčba a farmakoterapie), u pokročilých stadií žilní nedostatečnosti neváháme indikovat radikální postup (eliminace varixů a refluxu). Léčba je většinou celoživotní. Smyslem léčby je prevence vzniku a fixace žilní hypertenze. Algoritmus léčby CVD je uveden na obr. 1.
Konzervativní léčba
Mezi základní postupy v léčbě (zejména od stadia varixů) patří režimová opatření, tj. snížení hmotnosti u obézních, vyloučení nadměrného zvyšování nitrobřišního tlaku. Pilířem konzervativní léčby je kompresivní terapie. Jaký způsob zevní komprese zvolíme, zda obinadlo či kompresivní elastické punčochy (KEP), rozhoduje typ žilního onemocnění, fáze a průběh nemoci, pacientovy možnosti spolupráce na léčbě a stav a rozměry končetin. Použití zevní komprese je kontraindikováno při pokročilé ischemické chorobě dolních končetin a při zánětech typu lymfangiitis či cellulitis. Relativní kontraindikací je dekompenzace srdeční (protože po přiložení komprese na obě dolní končetiny se zvýší centrální krevní objem a může dojít k většímu přetížení srdce.
Péče o kůži
Kvalita pokožky je u žilní nedostatečnosti snížena, proto je nutno dbát na její hydrataci a bránit poruše celistvosti. Dermatitida ze stázy a ekzémy vyžadují někdy i aplikaci lokálních dermatologik včetně kortikoidů. Léčba ulcerací je obsažena v samostatném Doporučeném postupu z roku 2007, proto zde uvádíme pouze tři hlavní principy:
a) terapie zevní kompresí (viz výše),
b) zevní terapie,
c) celková terapie (venofarmaka).
Farmakoterapie
Hlavním mechanismem účinku venotonik je zlepšení žilního tonu (vliv na makrocirkulaci) a komplexní vliv na mikrocirkulaci (úprava patologicky zvýšené kapilární permeability, zvýšení fibrinolýzy, snížení koncentrace plasminogenu, potlačení aktivace leukocytů a zvýšení lymfatické drenáže). Venotonika jsou přírodní nebo syntetické látky, některé přípravky obsahují v jedné tabletě více složek. Jsou doporučena ke kontinuálnímu podávání a léčbu není nutno přerušovat (je však vhodné ji průběžně vyhodnocovat). Potravinové doplňky nelze považovat za plnohodnotné léky pro žilní onemocnění. Přestože venotonika jsou v našich krajích obvyklou léčbou (byly zavedeny v 60. letech minulého století a v dalších letech se těšily velké oblibě), je důležité zvážit, které venofarmakum předepsat. U řady těchto přípravků však chybějí jednoznačné důkazy o příznivém působení. Za prokazatelně nejúčinnější je mezinárodně považována mikronizovaná frakce diosminu s hesperidinem (Detralex) v dávce 2 × 500 mg denně. S mikronizovanou frakcí diosminu s hesperidinem (MPFF) bylo provedeno nejvíce klinických studií, které prokázaly zmírnění symptomů a výrazně zlepšené hojení vředu (> 30 %). U pacientů s potrombotickým syndromem je nezbytnou součástí péče antikoagulační léčba (viz samostatný doporučený postup).
Intervenční – radikální léčba
Mezi radikální terapeutické metody patří skleroterapie, chirurgická léčba, ablace povrchové žíly endovaskulárním výkonem (termická) a endovaskulární léčba hlubokých žil. Kontraindikací chirurgické léčby jsou:
/ závažné celkové onemocnění/stav,
/ akutní hluboká žilní trombóza,
/ porucha hemokoagulace (relativní kontraindikace),
/ lymfedém,
/ imobilní pacient,
/ ischemická choroba dolních končetin (stadium III a IV dle Fontaina),
/ těhotenství.
EPIDEMIOLOGICKÝ PRŮZKUM
Na Doporučený postup pro léčbu chronických žilních onemocnění v současné době navazuje a v ordinacích primární péče v celé ČR probíhá projekt odvozený od celosvětového programu Vein Consult Program (VCP). Projektu VCP se účastní 20 zemí s cílem zmapovat epidemiologickou situaci a stanovit prevalenci chronického žilního onemocnění. Další, co program sleduje, je popsat typického pacienta s chronickým onemocněním žil a způsob jeho léčby se specifickým zaměřením na časná stadia. Současně má ambici zvýšit povědomí o tomto onemocnění mezi odborníky, pacienty i zdravotnickými pracovníky. Odbornou záštitu nad programem převzala International Union of Phlebology (UIP), neomezenou grantovou podporu poskytuje Servier Research Group. Uspořádání projektu VCP:
/ mezinárodní, observační, prospektivní průzkum;
/ sledování bylo prováděno v ambulancích praktických lékařů a v některých zemích ve druhém kroku i u specialistů na žilní onemocnění;
/ praktiční lékaři sledovali konsekutivní dospělé pacienty (po udělení informovaného souhlasu, s vyloučením akutních případů);
/ praktiční lékaři za použití identického dotazníku popsali výskyt rizikových faktorů, známek a symptomů žilního onemocnění;
/ pacienti s prokázaným žilním onemocněním vyplňovali sebeposuzovací dotazník pro vyhodnocení kvality života.
Předběžné výsledky z prvních 13 zemí byly již prezentovány na Mezinárodním flebologickém kongresu v září 2011 v Praze. Ukázalo se, že nejčastějšími symptomy chronického onemocnění žil u pacientů sledovaných v rámci VCP jsou:
a) pocit těžkých nohou (75,4 %),
b) bolest nohou (67,3 %),
c) pocity otékání (54,8 %),
d) noční křeče (42,6 %).
Ačkoli u chronického žilního onemocnění predominují časná stadia (C0s–C2 58 %), pacienti spontánně žádají lékaře o pomoc až v závažnějších stadiích, a to pouze jeden ze čtyř s příznaky CVD.
/ Přítomnost symptomů chronického žilního onemocnění, zvláště jsou-li nejméně dva, indikuje potřebu dalšího vyšetření, ověření přítomnosti CVD a případné zahájení léčby.
/ Časná intervence (režimová, účinná farmakoterapie, chirurgická) pozitivně zasahuje do vývoje onemocnění a oddaluje vznik komplikací.
/ Dopad CVD není z různých důvodů stále doceňován pacienty ani lékaři.
/ Potřeba edukace pacientů ohledně žilních onemocnění je i nadále velmi aktuální a smysluplná.
Projekt inspirovaný výše uvedeným Vein Consult Program probíhá v současné době v ordinacích primární péče na celém území České republiky s názvem „Epidemiologický průzkum onemocnění žil dolních končetin“. Jde o observační průzkum příznaků a známek žilních onemocnění dolních končetin u konsekutivních (za sebou jdoucích) pacientů v jednotném čase u všech účastnících se lékařů. Hlavním cílem projektu je doplnění a aktualizace epidemiologických dat v české populaci, v návaznosti na již vytvořený Doporučený postup zvýšit informovanost a zdůraznit význam časné detekce žilního onemocnění již na úrovni primární péče. Odborným garantem projektu je SVL ČLS JEP, grant poskytuje Servier s.r.o. Výsledky budou statisticky zpracovány a předpokládá se jejich další prezentace odbornou společností vhodnou formou tak, aby mohly být aktuálně využity v klinické praxi všeobecných praktických lékařů (konference, semináře, publikace).
LITERATURA
1. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Chronická žilní onemocnění. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2011.
2. Doporučené postupy pro farmakoterapii CVD. Angiologie 2009
3. Pospíšilová A. Chronické žilní onemocnění a léčba venofarmaky. Čes Dermatovenerol 2011;1:27–33.
4. Epidemiologický průzkum onemocnění žil dolních končetin. 2012
Medicína po promoci MUDr. Jana Vojtíšková
Ústav všeobecného lékařství 1 LF UK
Zdroj: Medicína po promoci