Význam kombinační léčby v kontrole hypertenze

Kombinační léčba hypertenze pomocí jednotlivých léčiv nebo jedné tablety s fixní kombinací dávek umožňuje rychlejší snížení krevního tlaku, dosažení cílového krevního tlaku a snížení nežádoucích účinků. Většina pacientů s hypertenzí vyžaduje podávání více než jednoho antihypertenzního léčiva, především tehdy, jsou‑li přítomna další onemocnění. ačkoli doporučené postupy Joint National Committee (JNC) uvádějí jako iniciální farmakologickou léčbu pro většinu hypertoniků diuretika, přítomnost přesvědčivých indikací nabádá k léčbě antihypertenzivy, která jsou zvláště prospěšná v primární a sekundární prevenci. Specifická doporučení zahrnují léčbu inhibitory ACE, blokátory receptoru ATL pro angiotensin II (sartany), diuretiky, beta‑blokátory nebo antagonisty aldosteronu pro pacienty s hypertenzí a srdečním selháním. Pro pacienty s diabetem zahrnuje doporučená léčba diuretika, beta‑blokátory, inhibitory ACE, sartany a/nebo blokátory kalciového kanálu. doporučená léčba pro pacienty s hypertenzí a zvýšeným rizikem ischemické choroby srdeční zahrnuje diuretika, beta‑blokátory, inhibitory ACE a/nebo kalciové blokátory. pro pacienty s hypertenzí, kteří prodělali infarkt myokardu, JNC doporučuje beta‑blokátory, inhibitory ACE a antagonisty aldosteronu; pro pacienty s hypertenzí a chronickým onemocněním ledvin inhibitory ACE a sartany; a jako prevenci opakování cévní mozkové příhody u hypertenzních pacientů diuretika a inhibitory ACE.

Kombinační terapie spočívá v podávání dvou nebo více léčiv buď samostatně, nebo jako kombinace s fixní dávkou v jedné tabletě, přičemž tato léčba je u většiny pacientů s hypertenzí nutná k dosažení cílového krevního tlaku.1,2

V mnoha případech zlepšuje kombinační léčba úroveň kontroly krevního tlaku a také vyžaduje kratší dobu k dosažení cílového krevního tlaku, 1,3,4 se stejnou5 nebo lepší tolerancí pacientem6 než vyšší dávky monoterapie. Další přednosti pak mohou znamenat úsporu nákladů a lepší compliance.

Mezi možné nevýhody patří vyšší náklady některých kombinací, zvýšení rizika nežádoucích účinků a vzájemné interakce mezi léčivy, a také dojem pacienta, že užívání více léků znamená, že je více nemocný (což může být částečně zmírněno použitím kombinované tablety s fixní dávkou).

Z účinků různých antihypertenzních léčiv mohou mít prospěch pacienti s dalšími komorbiditami, což také nutí ke zvážení kombinační léčby.

Například pacienti s hypertenzí a diabetem, srdečním selháním nebo onemocněním ledvin mohou profitovat z kombinační léčby diuretiky a inhibitory ACE. Jestliže monoterapie selže v dosažení cílové hodnoty krevního tlaku, použití kombinační léčby představuje alternativu ke zvyšování dávky jednoho léčiva.

Výběr léčiva

Účinnost různých antihypertenzních látek na snížení mortality ze všech příčin a následně také snížení kardiovaskulární morbidity a mortality hodnotilo mnoho studií. Ačkoli se tyto studie snaží o nalezení jednoho nejvhodnějšího léčiva nebo kombinace léčiv, interpretace výsledků je často komplikována rozdíly ve snižování krevního tlaku u jednotlivých lékových skupin,12,14 které již samy o sobě mohou ovlivňovat jakýkoli pozorovaný prospěšný účinek.15,16

Výsledky některých studií jsou zaměřeny pouze na jedno léčivo, přestože většina účastníků studie vyžaduje léčbu více léčivy.13,17,18 Další omezení představuje heterogenita studované populace a rozdíly mezi léčivy ze stejné skupiny. 15 To vedlo k debatám v literatuře a odchylkám mezi jednotlivými doporučenými postupy pro iniciální léčbu a léčbu první a druhé linie. Protože většina pacientů s hypertenzí vyžaduje více než jednu účinnou látku, výběr léčiva „první linie“ může mít menší váhu než vyhledání výhodné kombinace pro daného pacienta.

Výběr antihypertenziva se řídí klinickými doporučeními a charakteristikou pacienta (tab. 2).1 Studie Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack prokázala klinickou účinnost i snížení nákladů při použití thiazidových diuretik jako iniciální léčby.17 Thiazidová diuretika jsou doporučována jako medikamentózní léčba první linie v sedmé zprávě Joint National Committee pro prevenci, vyhledávání, vyhodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku (JNC-7),1 s poznatkem, že většina pacientů s hypertenzí bude k diuretiku vyžadovat navíc druhé léčivo. K dispozici je pak celá řada kombinací s diuretiky (viz tabulky v komentáři).

Další antihypertenzní léčiva mohou mít komplementární účinek a mohou pomoci k vyrušení nežádoucích účinků jiných látek. Mezi kombinovanou léčbu představující synergický nebo komplementární mechanismus účinku patří beta-blokátory – diuretika;21 blokátory receptoru AT1 pro angiotensin II (sartany) – diuretika;22,23 inhibitory ACE – diuretika;21 blokátory kalciového kanálu – inhibitory ACE;4,24,25 blokátory kalciového kanálu – diuretika; 16 a thiazidová diuretika plus kalium šetřící diuretika.21 Randomizované kontrolované studie pacientů s hypertenzí a zvýšeným kardiovaskulárním rizikem hodnotící léčbu s amlodipinem plus perindoprilem (blokátorem kalciového kanálu a inhibitorem ACE) nebo atenololem plus bendroflumethiazidem (beta-blokátorem plus diuretikem) prokázala, že kombinace blokátoru kalciového kanálu a inhibitoru ACE byla lepší než kombinace beta-blokátoru a diuretika ve snížení kardiovaskulární morbidity a mortality a v prevenci nově vzniklého diabetu.26 Při léčbě založené na amlodipinu však bylo dosaženo statisticky významně nižšího krevního tlaku než ve skupině, kde byla léčba založena na atenololu.

Prvotní údaje z probíhající studie porovnávající tabletu s kombinací blokátoru kalciového kanálu a inhibitoru ACE oproti tabletě obsahující inhibitor ACE a diuretikum a jejich vliv na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u pacientů s hypertenzí prokázala statisticky významnější pokles krevního tlaku při iniciálním použití kombinační léčby ve srovnání s pacienty na antihypertenzních režimech před zařazením do studie.27

Další randomizovaná studie porovnávala u pacientů s hypertenzí, kteří mají zvýšené kardiovaskulární riziko, léčbu sartany (valsartan) s léčbou blokátory kalciového kanálu (amlodipin). 16 Většina účastníků studie vyžadovala k dosažení adekvátního snížení krevního tlaku přídatnou léčbu hydrochlorothiazidem nebo dalším léčivem. I přes větší pokles krevního tlaku ve skupině s amlodipinem nebyl v žádné skupině zaznamenán pokles v kardiovaskulární morbiditě nebo mortalitě, až na sníženou incidenci infarktu myokardu u pacientů léčených amlodipinem.

Některé kombinace představují konkrétní rizika: např. blokátory kalciových kanálů non-dihydropyridinového typu a beta-blokátory riziko bradykardie,1 a inhibitory ACE nebo sartany s antagonisty aldosteronu riziko hyperkalémie.28

Kombinovaná léčiva s fixní dávkou

Kombinovaná léčba s fixní dávkou nabízí četné potenciální výhody, včetně zjednodušení léčebného režimu, pohodlí a někdy snížení nákladů.1,8 Výběr kombinovaného preparátu může být také zaměřen na minimalizaci nežádoucích účinků jednotlivých látek.8 Příkladem je kombinace thiazidového diuretika a inhibitoru ACE.6 Mezi nevýhody patří počáteční dávky, které jsou často nižší než ty, které by byly použity při monoterapii, což může potenciálně ztížit dosažení adekvátních dávek, a dále riziko ortostatické hypotenze u starších pacientů a pacientů s diabetickou autonomní neuropatií.1 Pozornost pacientů při změně z kombinace několika léčiv na kombinovanou terapii preparátem s fixní dávkou se upírá na: změnu již zaběhnuté rutiny; schopnost použití stejné medikace a dávkování v kombinovaném preparátu; zvýšení nákladů; neschopnost jednoduše přizpůsobit dávku; a velikost tablety.29

Počáteční léčba hypertenze kombinovanou terapií

Přibližně 70 % pacientů s hypertenzí bude k dosažení cílového tlaku krve vyžadovat dvě nebo více léčiv.6,26 Použití kombinované léčby na začátku terapie nabízí potenciál dosažení cílového krevního tlaku9 s menšími nežádoucími účinky, protože mohou být použity nižší dávky jednotlivých léčiv.7,12 Mezi potenciální ekonomické výhody patří nižší potřeba změny medikace a lepší dosažení dlouhodobých cílů jako sekundární následek kontroly krevního tlaku.30 Iniciální kombinovaná léčba by měla být zvažována u pacientů, jejichž tlak krve je vyšší než 20 mm Hg, než je stanovená cílová hodnota systolického tlaku, a více než 10 mm Hg, než je u diastolického tlaku.1,3 Doporučené postupy European Society of Hypertension/ European Society of Cardiology z roku 2003 nabízejí léčbu preparáty s fixní dávkou jako možnost úvodní léčby pro pacienty jak s komplikovanou, tak nekomplikovanou hypertenzí. 10 Obrázek 1 uvádí algoritmus pro terapii hypertenze.1

Specifické skupiny pacientů

Srdeční selhání

Doporučené postupy JNC-7 uvádějí v léčbě hypertenze u pacientů se srdečním selháním diuretika, betablokátory, inhibitory ACE, sartany nebo antagonisty aldosteronu (mezi antagonisty aldosteronu patří eplerenon a spironolacton).1 Tato léčba prokázala snížení morbidity a mortality u vhodně vybraných pacientů.

Antagonisté aldosteronu jsou výhodné v léčbě středně těžkého až těžkého srdečního selhání, ale nepředstavují stejnou výhodu pro pacienty s méně závažným srdečním selháním nebo významným ledvinným selháváním.31

Použití inhibitorů ACE, sartanů a antagonistů aldosteronu v kombinaci se nedoporučuje pro možnost hyperkalémie. 31 Sartany mohou být použity jako náhrada inhibitorů ACE u pacientů, kteří inhibitory ACE netolerují. 31

Výběr léčiva je založen na tíži srdečního selhání, ejekční frakci levé komory a anamnéze infarktu myokardu. 31

Stav po infarktu myokardu

Doporučené postupy American College of Cardiology/American Heart Association uvádějí, že medikace pacientů s hypertenzí, kteří prodělali infarkt myokardu, by měla obsahovat inhibitory ACE, sartany (pro pacienty, kteří netolerují inhibitory ACE), beta-blokátory a antagonisty aldosteronu (pro pacienty se symptomatickým srdečním selháním bez hyperkalémie nebo významného ledvinného selhání).32 Doporučené postupy JNC-7 jsou podobné.1 Pro léčbu hypertenze u pacientů po infarktu myokardu se nedoporučují krátce působící blokátory kalciových kanálů.32

Vysoké riziko ischemické choroby srdeční

U pacientů s hypertenzí a vysokým rizikem ischemické choroby srdeční doporučují postupy JNC-7 použití diuretik, blokátorů kalciových kanálů, beta-blokátorů a inhibitorů ACE.1

Studie porovnávající inhibitor ACE ramipril s placebem u více než 10 000 pacientů s kardiovaskulárním onemocněním nebo vysokým rizikem koronární příhody prokázala statisticky významné snížení rizika akutního infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo úmrtí (14 % oproti 17,8 %, počet pacientů nutných pro léčbu [number needed to treat – NNT] = 26 po dobu pěti let).33 Jiná studie porovnávající léčbu kombinací blokátorem kalciových kanálů a inhibitorem ACE oproti režimu beta-blokátoru a diuretika u pacientů s hypertenzí a ICHS prokázala srovnatelné snížení krevního tlaku a žádný rozdíl v kardiovaskulární morbiditě nebo mortalitě.34

Randomizovaná kontrolovaná studie léčebného režimu založeného na valsartanu ve srovnání s konvenční léčbou jinými látkami (např. blokátory kalciových kanálů, inhibitory ACE, beta-blokátory) u japonských pacientů s hypertenzí a zvýšeným rizikem nebo již rozvinutým kardiovaskulárním onemocněním prokázala snížení kardiovaskulární morbidity ve skupině léčené valsartanem i přes srovnatelné snížení krevního tlaku (upravené relativní riziko [adjusted relative risk – ARR] = 3,7 %, NNT = 27).35 Rozdíl v celkové nebo kardiovaskulární mortalitě nebyl pozorován.

Diabetes mellitus

Pacienti s hypertenzí a diabetem mají horší kontrolu krevního tlaku7 a často vyžadují kombinovanou léčbu.1 Doporučené postupy JNC-7 doporučují pro tyto pacienty inhibitory ACE nebo sartany (jestliže inhibitory ACE nejsou tolerovány nebo jsou kontraindikovány). 1 Mezi časté kombinace patří inhibitory ACE nebo sartany plus blokátory kalciových kanálů36 nebo diuretika.23 S přihlédnutím k tomu, že diuretika jsou levná a jejich potvrzený přínos je ve snížení mortality ze všech příčin a kardiovaskulární mortality, kombinační léčba diuretiky a inhibitory ACE je dobrý startovní bod, jestliže padne rozhodnutí pro kombinovanou léčbu.

Kombinace blokátory kalciových kanálů a inhibitory ACE prokázala u pacientů s hypertenzí a diabetem výraznější snížení krevního tlaku ve srovnání s monoterapií inhibitory ACE.36,37 Ochranný účinek na ledviny, kterého je u těchto pacientů dosaženo s použitím léčby inhibitory ACE, reflektuje účinek inhibitorů ACE a snížení krevního tlaku.13

Výsledky U.K. Prospective Diabetes Study prokázaly, že kontrola krevního tlaku byla v prevenci kardiovaskulárních příhod důležitější než těsná kontrola glykémie, a že inhibitory ACE a beta-blokátory byly srovnatelné v prospěšném účinku, ačkoli 30 % pacientů v obou skupinách vyžadovalo k dosažení kontroly krevního tlaku tři nebo více léčiv.38 Studie zkoumající kombinační léčbu inhibitory ACE a diuretikem ve srovnání s placebem prokázala pouze malý pokles cévních komplikací, a statisticky významné snížení krevního tlaku o 5,6/2,2 mm Hg.39 V antihypertenzní léčbě se pokračovalo u účastníků studie s hypertenzí bez ohledu na příslušnou větev.39

Chronické onemocnění ledvin

Diabetes mellitus a hypertenze jsou dvě nejčastější příčiny vedoucí k selhání ledvin.40 Hypertenze může způsobit nebo zhoršit onemocnění ledvin, ale stejně tak může být onemocněním ledvin sama vyvolána. U pacientů s onemocněním ledvin je kombinační léčba často nutná k účinnému snížení krevního tlaku k cílovým hodnotám, protože monoterapie spíše výjimečně poskytuje dostatečnou úroveň snížení tlaku krve, které je vyžadováno ke snížení progrese glomerulární filtrace.40,41 Léčbou první volby pro pacienty s proteinurickým postižením ledvin představují inhibitory ACE nebo sartany, a často je nutné přidání diuretika nebo blokátoru kalciového kanálu. 41,42 U pacientů s hypertenzí a nediabetickým proteinurickým postižením ledvin vedlo přidání kalciového blokátoru k inhibitoru ACE k většímu poklesu krevního tlaku, ale neposkytlo výhodu ve zpomalení progrese selhání ledvin.43 Thiazidová diuretika jsou doporučována pro pacienty s úrovní glomerulární filtrace ≥ 40 ml/min na 1,73 m2 a kličková diuretika jsou doporučována pro pacienty s glomerulární filtrací ≤ 40 nebo 50 ml/min na 1,73 m2.28,42 Kombinace inhibitorů ACE a sartanů může být prospěšná u některých pacientů s chronickým onemocněním ledvin ve srovnání s podáním těchto látek v monoterapii.28,42,44 V prvotních studiích vykazovali pacienti již užívající sartany nebo inhibitory ACE snížení proteinurie po přidání antagonisty aldosteronu, ačkoli tato kombinace může vést ke zvýšení koncentrace draslíku, a její použití musí být ještě ověřeno ve větších studiích. 28

Prevence opakování cévní mozkové příhody

V sekundární prevenci cévní mozkové příhody doporučují postupy JNC-7 použití diuretik a inhibitorů ACE.1 Randomizovaná studie vyhodnocující účinnost léčby inhibitory ACE na snížení recidiv cévní mozkové příhody prokázala, že léčba inhibitory ACE plus diuretiky (které vyžadovala většina účastníků studie) statisticky významně snížila incidenci cévní mozkové příhody.14 Účastníci, kteří dostávali kombinační terapii, vykazovali statisticky významnější pokles krevního tlaku ve srovnání s účastníky, kteří užívali inhibitor ACE v monoterapii.

Ve studii vyhodnocující v sekundární prevenci cévní mozkové příhody sartany oproti blokátorům kalciových kanálů vyžadovaly dvě třetiny pacientů v obou léčebných větvích přidání nejméně jednoho léčiva k dosažení adekvátního snížení krevního tlaku.45 I přes srovnatelné snížení krevního tlaku v obou skupinách vykazovali pacienti v léčebné skupině se sartany nižší incidenci cévní mozkové příhody (ARR = 8 %, NNT = 12,5).

Literatura
1. chobanian aV, Bakris GL, Black Hr, et al., for the Joint National
committee on prevention, detection, evaluation, and
treatment of High Blood pressure, National Heart, Lung, and
Blood Institute, and the National High Blood pressure education
program coordinating committee. seventh report of the
Joint National committee on prevention, detection, evaluation,
and treatment of High Blood pressure. Hypertension
2003;42(6):1206–1252.
2. tedesco ma, Natale F, calabro r. effects of monotherapy
and combination therapy on blood pressure control and target
organ damage: a randomized prospective intervention
study in a large population of hypertensive patients. J clin
Hypertens (Greenwich) 2006;8(9):634–641.
3. Bakris GL, Weir mr, Black Hr. Improving blood pressure
control rates: is there more we can do? J clin Hypertens
(Greenwich) 2007;9(2):134–142.
4. Jamerson Ka, Nwose o, Jean‑Louis L, et al. Initial angiotensin‑converting
enzyme inhibitor/calcium channel blocker
combination therapy achieves superior blood pressure control
compared with calcium channel blocker monotherapy in
patients with stage 2 hypertension. am J Hypertens 2004;
17(6):495–501.
5. Lacourcičre y, poirier L, Hebert d, et al. antihypertensive
efficacy and tolerability of two fixed‑dose combinations of
valsartan and hydrochlorothiazide compared with valsartan
monotherapy in patients with stage 2 or 3 systolic hypertension:
an 8‑week, randomized, double‑blind, parallel‑ group
trial. clin ther 2005;27(7):1013–1021.
6. taylor aa. combination drug treatment of hypertension:
have we come
full circle? curr cardiol rep 2004;6(6):421–426.
7. Giles td. rationale for combination therapy as initial treatment
for hypertension. J clin Hypertens (Greenwich) 2003;
5(4)(suppl 3):4–11.
8. epstein m, Bakris G. Newer approaches to antihypertensive
therapy. Use of fixed‑dose combination therapy. arch
Intern med 1996;156(17): 1969–1978.
9. elliott WJ. Is fixed combination therapy appropriate for
initial hypertension treatment? curr Hypertens rep 2002;
4(4):278–285.
10. erdine s, ari o, Zanchetti a, et al. esH‑esc guidelines for the
management of hypertension. Herz 2006;31(4):331–338.
11. messerli FH, Weir mr, Neutel Jm. combination therapy of
amlodipine/ benazepril versus monotherapy of amlodipine
in a practice‑based setting. am J Hypertens 2002;15(6):
550–556.
12. ruilope Lm, malacco e, Khder y, Kandra a, Bönner G,
Heintz d. effi‑ cacy and tolerability of combination therapy
with valsartan plus hydrochlorothiazide compared with amlodipine
monotherapy in hypertensive patients with other
cardiovascular risk factors: the Vast study. clin ther 2005;
27(5):578–587.
13. ruggenenti p, perna a, Ganeva m, ene‑Iordache B, remuzzi
G. Impact of blood pressure control and angiotensinconverting
enzyme inhibitor therapy on new‑onset microalbuminuria
in type 2 diabetes: a post hoc analysis of the
BeNedIct trial. J am soc Nephrol 2006;17(12):3472–3481.
14. proGress collaborative Group. randomised trial of a perindopril‑based
blood‑pressure‑lowering regimen among
6,105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack
[published corrections appear Hypertension 1286 american
Family physician www.aafp.org/afp Volume 77, Number 9
may 1, 2008 in Lancet. 2001;358(9292):1556 and Lancet
2002;359(9323):2120 Lancet 2001;358(9287):1033–1041.
15. Gallagher m, perkovic V, chalmers J. diuretics: a modern
day treatment option? Nephrology (carlton) 2006;11(5):
419–427.
16. Julius s, Kjeldsen se, Weber m, et al. outcomes in hypertensive
patients at high cardiovascular risk treated with regimens
based on valsartan or amlodipine: the VaLUe randomised
trial. Lancet 2004;363(9426):2022–2031.
17. aLLHat officers and coordinators for the aLLHat collaborative
research Group. major outcomes in high‑risk hypertensive
patients randomized to angiotensin‑converting enzyme
inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the
antihypertensive and Lipid‑Lowering treatment to prevent
Heart attack trial (aLLHat) [published corrections appear in
Jama 2003;289(2):178 and Jama 2004;291(18):2196]. Jama
2002;288(23):2981–2997.
18. Wright Jt Jr, Bakris G, Greene t, et al., for the african american
study of Kidney disease and Hypertension study Group.
effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug
class on progression of hypertensive kidney disease: results from
the aasK trial [published correction appears in Jama 2006;
295(23):2726]. Jama 2002;288(19):2421–2431.
19. drug information. md consult. http://home.mdconsult.
com/das/ pharm/view/68957037–2. accessed december 10,
2007.
20. United states Food and drug administration. Human
drugs. center for drug evaluation and research. http://www.
accessdata.fda.gov/scripts/ cder/drugsatfda/index.cfm. accessed
october 10, 2007.
21. padilla mc, armas‑Hernández mJ, Hernández rH, Israili
ZH, Valasco m. Update on diuretics in the treatment of hypertension.
am J ther 2007;14(2):154–160.
22. Weir mr, crikelair N, Levy d, rocha r, Kuturu V, Glazer r.
evaluation of the dose response with valsartan and valsartan/
hydrochlorothiazide in patients with essential hypertension.
J clin Hypertens (Greenwich) 2007;9(2):103–112.
23. sowers Jr, Neutel Jm, saunders e, et al., for the INcLUsIVe
Investigators. antihypertensive efficacy of Irbesartan/
HctZ in men and women with the metabolic syndrome and
type 2 diabetes. J clin Hypertens (Greenwich) 2006;8(7):
470–480.
24. Hair pI, scott LJ, perry cm. Fixed‑dose combination lercanidipine/
enalapril. drugs 2007;67(1):95–106.
25. Nash dt. systolic hypertension. Geriatrics 2006;61(12):
22–28.
26. dahlöf B, sever ps, poulter Nr, et al. prevention of cardiovascular
events with an antihypertensive regimen of amlodipine
adding perindopril as required versus atenolol adding
bendroflumethiazide as required, in the anglo‑scandinavian
cardiac outcomes trial‑Blood pressure Lowering arm (ascot‑BpLa):
a multicentre randomised controlled trial. Lancet
2005;366(9489):895–906.
27. Jamerson K, Bakris GL, dahlöf B, et al. exceptional early
blood pressure control rates: the accompLIsH trial. Blood
press 2007;16(2):80–86.
28. sarafidis pa, Khosla N, Bakris GL. antihypertensive therapy
in the presence of proteinuria. am J Kidney dis
2007;49(1):12–26.
29. Williams B, shaw a, durrant r, crinson I, pagliari c, de
Lusignan s. patient perspectives on multiple medications
versus combined pills: a qualitative study. QJm 2005; 98(12):
885–893.
30. ambrosioni e. pharmacoeconomics of hypertension
management: the place of combination therapy. pharmacoeconomics
2001;19(4): 337–347.
31. Hunt sa. acc/aHa 2005 guideline update for the diagnosis
and management of chronic heart failure in the adult:
a report of the američan college of cardiology/american
Heart association task Force on practice Guidelines (Writing
committee to Update the 2001 Guidelines for the evaluation
and management of Heart Failure) [published correction appears
in J am coll cardiol 2006;47(7):1503–1505]. J am coll
cardiol 2005;46(6):e1‑e82.
32. antman em, anbe dt, armstrong pW, et al. acc/aHa
guidelines for the management of patients with st‑elevation
myocardial infarction; a report of the american college of
cardiology/american Heart association task Force on practice
Guidelines (committee to revise the 1999 Guidelines for
the management of patients with acute myocardial infarction).
J am coll cardiol 2004;44(3):e1‑e211.
33. yusuf s, sleight p, pogue J, Bosch J, davies r, dagenais G,
for the Heart outcomes prevention evaluation study Investigators.
effects of an angiotensin‑converting‑enzyme inhibitor,
ramipril, on cardiovascular events in high‑risk patients
[published corrections appear in N engl J med 2000;342(18):
1376, and N engl J med 2000;342(10):748]. N engl J med
2000;342(3):145–153.
34. pepine cJ, Handberg em, cooper‑deHoff rm, et al. a calcium
antagonist vs a non‑calcium antagonist hypertension treatment
strategy for patients with coronary artery disease. the International
Verapamil‑ trandolapril study (INVest): a randomized
controlled trial. Jama 2003;290(21):2805–2816.
35. mochizuki s, dahlöf B, shimizu m, et al. Valsartan in a
Japanese population with hypertension and other cardiovascular
disease (Jikei Heart study): a randomised, open‑label,
blinded endpoint morbidity‑mortality study. Lancet 2007;
369(9571):1431–1439.
36. tobe s, Kawecka‑Jaszcz K, Zannad F, Vetrovec G, patni r,
shi H. amlodipine added to quinapril vs. quinapril alone for
the treatment of hypertension in diabetes: the amlodipine in
diabetes (aNdI) trial. J clin Hypertens (Greenwich) 2007;
9(2):120–127.
37. Bakris GL, Weir mr, for the study of Hypertension and
the efficacy of Lotrel in diabetes (sHIeLd) Investigators.
achieving goal blood pressure in patients with type 2 diabetes:
conventional versus fixed‑dose combination approaches.
J clin Hypertens (Greenwich) 2003;5(3):202–209.
38. UK prospective diabetes study Group. efficacy of atenolol
and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular
complications in type 2 diabetes: UKpds 39. BmJ
1998;317(7160):713–720.
39. patel a, macmahon s, chalmers J, et al. effects of a fixed
combination of perindopril and indapamide on macrovascular
and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes
mellitus (the adVaNce trial): a randomised controlled
trial. Lancet 2007;370(9590):829–840.
40. Flack Jm, peters r, mehra Vc, Nasser sa. Hypertension in
special populations. cardiol clin 2002;20(2):303–319, vii.
41. Law mr, Wald NJ, morris JK, Jordan re. Value of low dose
combination treatment with blood pressure lowering drugs:
analysis of 354 randomised trials. BmJ 2003;326(7404):
1427.
42. Zamboli p, de Nicola L, minutolo r, Bertino V, catapano F,
conte G. management of hypertension in chronic kidney disease.
curr Hypertens rep 2006;8(6):497–501.
43. ruggenenti p, perna a, Loriga G, et al. Blood‑pressure
control for renoprotection in patients with non‑diabetic
chronic renal disease (reIN‑2): multicentre, randomised controlled
trial. Lancet 2005;365(9463):939–946.
44. doulton tW, He FJ, macGregor Ga. systematic review of
combined angiotensin‑converting enzyme inhibition and
angiotensin receptor blockade in hypertension. Hypertension
2005;45(5):880–886.
45. schrader J, Lüders s, Kulschewski a, et al. morbidity and
mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine
for secondary prevention: principal results of a prospective
randomized controlled study (moses). stroke 2005;
36(6):1218–1226.

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc., MUDr. Otto Herber

Přestože antihypertenzní léčba přináší nemocným velký prospěch, zůstává většina hypertoniků špatně léčena a populační studie prokázaly, že pouze menšina z nich má dobře kontrolovanou hypertenzi, tj. snížení krevního tlaku na hodnotu < 140/90 mm Hg a u nemocných s diabetem na < 130/80 mm Hg.1

Cílových hodnot TK dosahují praktičtí lékaři v ČR zatím jen u 18,4 % pacientů s hypertenzí.2 Pokud jsme analyzovali kontrolu hypertenze jen u pacientů léčených antihypertenzivy, nebyla situace podstatně lepší. Účinné kontroly tK bylo dosaženo u 21,8 %.2 tyto naše údaje lze dobře porovnat s údaji obdobné, ale podstatně větší studie v Německu – studie HYDRA,3 které se účastnilo 1 912 praktických lékařů. Účinná kontrola hypertenze byla ve studii HYDRA zjištěna u 18,7 % pacientů, což je až překvapivě shodné s našimi nálezy. Je tedy vidět, že úroveň léčby hypertenze v ordinacích praktických lékařů je na stejné úrovni jako v Německu, ale tato úroveň je nedobrá, až alarmující. U pacientů s diabetes mellitus 2. typu, u nichž jsou cílové hodnoty < 130/80 mm Hg, je situace ještě horší.4 Plných 27 % ischemických cévních mozkových příhod a 57 % hemoragických cévních mozkových příhod, které nastaly u „léčených“ hypertoniků, padá na vrub nedostatečně účinně léčené hypertenze.

Článek J. Franka pochází z USA, a proto některé mé připomínky budou vycházet z evropských a českých doporučení pro léčbu hypertenze. hypertoniků, u nichž systolický tK přesahuje cílové hodnoty stK o > 20 mm Hg nebo diastolický tK přesahuje cílové hodnoty dtK o > 10 mm Hg; b) u nemocných s diabetes mellitus (protože cílové hodnoty jsou < 130/80 mm Hg); c) u nemocných s poškozením cílových orgánů; d) u pacientů s ledvinným nebo kardiovaskulárním onemocněním (pacienti s ICHS, pacienti po cévní mozkové příhodě); e) u nemocných s celkovým kardiovaskulárním rizikem ≥ 5 %.

Fixní kombinace mají výhodu v tom, že snižují počet tablet užívaných nemocnými; ale jejich hlavní výhodou je skutečnost, že obsahují často nižší dávky jednotlivých antihypertenziv.

Dosud oblíbená dvojkombinace thiazidového diuretika a betablokátoru není vhodná u pacientů s metabolickým syndromem ani u pacientů s rizikem diabetu, protože zhoršuje glycidový metabolismus. Nevhodné jsou také kombinace používající dávky thiazidových diuretik vyšší než 25 mg, optimální jsou dávky 12,5 mg hydrochlorothiazidu. Vyloučeny jsou kombinace dvou antihypertenziv téže třídy.

Velmi účinná se jeví také kombinace antihypertenzní a hypolipidemické léčby. V komentáři uvádíme přehled vhodných dvoj a trojkombinací antihypertenziv i přehled fixních kombinací antihypertenziv dostupných na našem trhu.

Závěrem chceme znovu zdůraznit, že rozsáhlejší používání kombinační léčby povede k lepší kontrole hypertenze, a tím i ke snížení koronárních a cerebrovaskulárních příhod.

Monoterapie dosahuje cílových hodnot krevního tlaku jen u 20–30 % hypertoniků. Výsledky angloskandinávské studie ASCOT-BPLA, které se účastnilo 19 257 hypertoniků, ukázaly, že monoterapií blokátorem kalciových kanálů amlodipinem bylo možné dosáhnout cílových hodnot TK jen u 14 % pacientů, monoterapií betablokátorem atenololem jen u 8 % pacientů. Jinými slovy, podle studie ASCO-TBPLA dokázala monoterapie normalizovat TK jen u jednoho z deseti hypertoniků.

Setrvávání na monoterapii i při nedosažení cílových hodnot TK představuje jeden z hlavních důvodů špatné kontroly hypertenze.9 Sami jsme k tomuto zjištění dospěli ve studii SUPER, ve které jsem porovnali 24hodinovou antihypertenzní účinnost inhibitoru ACE perindoprilu u hypertoniků dříve léčených inhibitorem ACE enalaprilem. Hypertonici byli často dlouhodobě léčeni samotným enalaprilem, přestože nebylo dosaženo cílových hodnot tK. V té době již existovala i fixní kombinace enalaprilu s thiazidovými diuretikem.

Indikace kombinační léčby

Podle směrnic Evropské společnosti pro hypertenzi (EHS) a Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu hypertenze1 z roku 2007 je kombinační léčba indikována nejen u hypertoniků, jejichž systolický tK přesahuje cílové hodnoty stK o > 20 mm Hg nebo diastolický tK přesahuje cílové hodnoty dtK o > 10 mm Hg (podle Franka je to lehce odlišné; ≥ 20 mm Hg pro systolický a ≥ 10 mm Hg pro diastolický tK).

Evropské, ale i české směrnice léčby hypertenze dále zdůrazňují následující indikace kombinační léčby:

nemocní, jejichž cílové hodnoty tK činí < 130/< 80 mm Hg, mezi které patří:

nemocní s diabetes mellitus,

nemocní s metabolickým syndromem,

nemocní s poškozením cílových orgánů,

nemocní s ledvinným nebo kardiovaskulárním onemocněním (pacienti s ICHS,

pacienti po cévní mozkové příhodě),

pacienti, jejichž celkové kardiovaskulární riziko podle SCORE činí ≥ 5 %.

Které kombinace antihypertenziv jsou optimální?

Frankem uváděnou kombinaci diuretik a betablokátorů považují jak evropské, tak české směrnice léčby hypertenze za nevhodnou pro pacienty s metabolickým syndromem a pro pacienty s vysokým rizikem vzniku diabetes mellitus.

Při použití této kombinace stoupá totiž výskyt nového diabetu, jak to např. prokázala studie ASCOtBLA, 8 jakož i metaanalýza Elliota a Meyera.11 Z této metaanalýzy vyplývá, že jak diuretika, tak betablokátory zhoršují glycidovou toleranci.

Metaanalýza Zillicha a spol. z roku 200612 ukázala na 59 studiích provedených během posledních 38 let významný negativní vztah mezi nižší sérovou koncentrací kalia a vyššími hodnotami glykémie. Vztah bylo možné vyjádřit zvýšením glykémie o 0,56 mmol/l při poklesu sérového kalia o 1 mmol/l.

Změny kalémie a glykémie byly o 50 % menší v podskupinách studií, které používaly prevenci vzniku hypokalémie. Vysoké dávky diuretik v léčbě hypertenze koronární mortalitu spíše zvyšují, naproti tomu nízké dávky ji snižují. Nízkými dávkami máme na mysli dávky hydrochlorothiazidu od 6,25 mg maximálně do 25 mg.

Odhaduje se, že až u 50 % hypertoniků léčených diuretiky vznikne hypokalémie definovaná sérovou koncentrací kalia < 3,5 mmol/l. Vznik nezávisí na délce léčby, ale na dávce diuretika a na typu diuretika. Chlorthalidon vede k hypokalémii častěji nežli hydrochlorothiazid, a proto se přestává v některých zemích používat.

Dlouho se soudilo, že kombinace blokády reninangiotensinaldosteronového systému blokátory receptorů At1 nebo inhibitory ACE a thiazidových diuretik ruší negativní vliv diuretik na glycidový metabolismus, protože brání ztrátám draslíku. tuto otázku řešila studie StAR (Study of trandolapril/VerapamilSR And Insulin Resistence).13 Šlo o prospektivní, randomizovanou, otevřenou, jednoroční studii u hypertoniků s metabolickým syndromem, která porovnala vliv fixní kombinace 2 mg trandolaprilu a 180 mg verapamilu oproti fixní kombinaci 50 mg losartanu a 12,5 mg hydrochlorothiazidu na glukózovou toleranci (orální glukózový toleranční test), dále na inzulinovou senzitivitu a na vznik nového diabetu. Plán studie StAR zahrnoval zvýšení dávek antihypertenziv na dvojnásobek úvodní dávky. Výsledky ukazuje tabulka 1.

Studie StAR však ukázala, že u pacientů s hypertenzí a metabolickým syndromem fixní kombinace inhibitoru ACE trandolaprilu a blokátoru kalciových kanálů verapamilu snižuje riziko nově vzniklého diabetu oproti fixní kombinaci losartanu a hydrochlorothiazidu.

Porucha glycidového metabolismu vyvolaná fixní kombinací blokátoru receptorů At1 pro angiotensin II a hydrochlorothiazidu je však reverzibilní a mizí po přerušení této léčby a aplikaci fixní kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů.14

Studie ACCOMPLISH porovnala účinnost fixní kombinace inhibitoru ACE benazeprilu s diuretikem a fixní kombinace benazeprilu s blokátorem kalciových kanálů amlodipinem.

Fixní kombinace benazeprilu s amlodipinem použitá ve studii ACCOMPLISH vedla k optimální kontrole hypertenze. Cílových hodnot TK < 140 mm Hg dosáhlo v této velké studii 80 % pacientů.14

Výsledky studie byly zatím jen předneseny na Mezinárodním kongresu o hypertenzi v červnu 2008 v Berlíně. Studie ACCOMPLISH ukázala, že kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů snižuje výskyt kombinovaného kardiovaskulárního sledovaného ukazatele studie více než kombinace inhibitoru ACE a diuretika.

V současnosti se proto ze všech dvojkombinací jeví jako optimální kombinace inhibitoru ACE (blokátoru AT1) a blokátoru kalciových kanálů.15

Výhody kombinační léčby

Nedosáhnemeli normalizace krevního tlaku monoterapií s obvyklou dávkou léku, je vhodnější kombinovat lék s antihypertenzivem jiné třídy (nikoli stejné třídy, jak se někdy mylně děje), než zvyšovat dávky monoterapie. Zvýšení dávky jednoho antihypertenziva může totiž častěji vést ke vzniku výraznějších nežádoucích účinků léku. U diuretik může dojít k hypokalémii a hyperurikémii, u blokátorů kalciových kanálů k bolestem hlavy a návalům krve do hlavy.

Kombinace léků různých tříd antihypertenziv poskytuje aditivní antihypertenzivní účinek, a tím minimalizuje pravděpodobnost vzniku nežádoucích účinků závislých na dávce antihypertenziva. Zásadně nekombinujeme antihypertenziva téže třídy, např. dva betablokátory nebo dva blokátory kalciových kanálů atd.

Tabulka 2 ukazuje vhodné dvojkombinace antihypertenziv. Z těchto uvedených dvojkombinací doporučují poslední směrnice Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti z roku 2007 zejména první čtyři kombinace.

Za méně účinnou v léčbě hypertenze lze považovat kombinaci betablokátorů a inhibitorů ACE. tato kombinace je však plně indikována u pacientů s chronickým srdečním selháním a u pacientů po infarktu myokardu. Nevhodnou dvojkombinaci představuje kombinace betablokátoru + blokátoru kalciových kanálů s bradykardizujícím účinkem (verapamil, diltiazem).

Tabulka 3 ukazuje vhodné trojkombinace antihypertenziv doporučené v léčbě hypertenze podle van Zwietena a Farsanga.16

Fixní kombinace

V poslední době se zejména v USA prudce zvýšila obliba fixních kombinací antihypertenziv. Fixní kombinace mají výhodu v tom, že snižují počet tablet užívaných nemocnými; ale jejich hlavní výhodou je skutečnost, že obsahují často nižší dávky jednotlivých antihypertenziv.

K řadě dalších fixních kombinací, které jsou u nás na trhu, lze mít výhrady. tak předně v kombinacích hydrochlorothiazidu s amiloridem je v naprosté většině obsažena dávka 50 mg hydrochlorothiazidu, což neodpovídá maximální dávce podle směrnic České společnosti pro hypertenzi.7 Jelikož dávkování hydrochlorothiazidu doporučujeme jen v rozmezí od 6,25 mg do 25 mg denně, není většina těchto kombinací optimální, a je třeba doporučit dávkování maximálně půl tablety denně. Kombinaci 25 mg hydrochlorothiazidu + 2,5 mg amiloridu obsahují pouze tablety Loradur Mite, a jeví se proto optimální.

K řadě fixních kombinací inhibitorů ACE s diuretikem lze mít opět námitky pro příliš vysoké dávky diuretika. Navíc kombinace krátce působícího inhibitoru ACE a dlouhodobě působícího diuretika nejsou vhodné. Captopril musíme dávkovat podle směrnic České společnosti pro hypertenzi třikrát denně, enalapril dvakrát denně.

Přehled fixních kombinací podává tabulka 4.

Shrnutí

Kombinace různých tříd antihypertenziv poskytuje aditivní antihypertenzní účinek, a tím minimalizuje pravděpodobnost vzniku nežádoucích účinků závislých na dávce antihypertenziva. Jelikož kontrola hypertenze v České republice i na světě není dobrá a cílových hodnot tK se dosahuje jen u 5 až 30 % pacientů, je třeba rozšířit používání kombinační léčby. Monoterapie je schopna dosáhnout cílových hodnot tK pouze u 10–25 % pacientů. Setrvávání na monoterapii i při nedosažení cílových hodnot tK ohrožuje pacienta vznikem cerebrovaskulárních i kardiovaskulárních komplikací.

Kombinační léčba je indikována u těchto skupin hypertoniků:

a) u všech hypertoniků, u nichž systolický tK přesahuje cílové hodnoty stK o > 20 mm Hg nebo diastolický tK přesahuje cílové hodnoty dtK o > 10 mm Hg;

b) u nemocných s diabetes mellitus (protože cílové hodnoty jsou < 130/80 mm Hg);

c) u nemocných s poškozením cílových orgánů; d) u pacientů s ledvinným nebo kardiovaskulárním onemocněním (pacienti s ICHS, pacienti po cévní mozkové příhodě); e) u nemocných s celkovým kardiovaskulárním rizikem ≥ 5 %.

Fixní kombinace mají výhodu v tom, že snižují počet tablet užívaných nemocnými; ale jejich hlavní výhodou je skutečnost, že obsahují často nižší dávky jednotlivých antihypertenziv.

Dosud oblíbená dvojkombinace thiazidového diuretika a betablokátoru není vhodná u pacientů s metabolickým syndromem ani u pacientů s rizikem diabetu, protože zhoršuje glycidový metabolismus.

Nevhodné jsou také kombinace používající dávky thiazidových diuretik vyšší než 25 mg, optimální jsou dávky 12,5 mg hydrochlorothiazidu. Vyloučeny jsou kombinace dvou antihypertenziv téže třídy.

Velmi účinná se jeví také kombinace antihypertenzní a hypolipidemické léčby. V komentáři uvádíme přehled vhodných dvoj a trojkombinací antihypertenziv i přehled fixních kombinací antihypertenziv dostupných na našem trhu.

Závěrem chceme znovu zdůraznit, že rozsáhlejší používání kombinační léčby povede k lepší kontrole hypertenze, a tím i ke snížení koronárních a cerebrovaskulárních příhod.

*****************

Arteriální hypertenze svou vysokou prevalencí v dospělé populaci v průmyslově vyspělých zemích (20–50 %) představuje závažný zdravotní problém. Spolu s kouřením, diabetem, dyslipidémií, a obezitou (zejména abdominální) je i jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů cévních mozkových příhod (CMP), ischemické choroby srdeční (ICHS) a ischemické choroby tepen dolních končetin (ICHDK). Metaanalýzy populačních studií ukázaly jednoznačnou závislost cerebrovaskulární a kardiovaskulární morbidity a mortality na výši krevního tlaku (TK).

V České republice se prevalence hypertenze v populaci ve věku 25–64 let pohybuje kolem 35 % se zřetelným nárůstem prevalence ve vyšších věkových skupinách.

Vzhledem k tomu, že se předchozí články věnují zejména terapii hypertenze, zaměřím se z praktického a komplexního pohledu na technická pravidla měření krevního tlaku a na tom základě na klasifikaci hypertenze a na její monitoring.

Za arteriální hypertenzi označujeme opakované zvýšení TK ≥ 140/90 mm Hg naměřené minimálně při dvou různých návštěvách. Vedle této systolickodiastolické hypertenze je nutno diagnostickou a léčebnou pozornost věnovat i tzv. izolované systolické hypertenzi, definované jako systolický TK ≥ 140 mm Hg a současně diastolický TK < 90 mm Hg.

Podle výše TK při prvním měření (bez medikace) rozlišujeme hypertenzi 1. stupně (mírnou hypertenzi) s hodnotami tK 140–159/90–99 mm Hg, hypertenzi 2. stupně (středně závažnou) s TK 160–179/100–109 mm Hg a hypertenzi 3. stupně (závažnou hypertenzi) s hodnotami tK ≥ 180/110 mm Hg. Za rezistentní označujeme hypertenzi, kde se ani při vhodně volené kombinaci minimálně tří antihypertenziv obsahující diuretikum nepodaří snížit TK pod 140/90 mm Hg.

Technice měření TK je nutno věnovat velkou pozornost. Měření se provádí v ordinaci u sedícího pacienta po 10minutovém uklidnění na paži (při první návštěvě pacienta na obou pažích) s volně podloženým předloktím ve výši srdce. Jako zlatý standard se užívá stále konvenční rtuťový tonometr s přiměřeně širokou a dlouhou manžetou (při obvodu paže do 33 cm obvyklá manžeta šíře 12 cm, u paže s obvodem 33–41 cm manžeta šíře 15 cm a u paže nad 41 cm manžeta šíře 18 cm). Krevní tlak měříme s přesností na 2 mm Hg. Diastolický krevní tlak odečítáme u dospělých, těhotných žen i u dětí při vymizení ozev (V. fáze Korotkovových fenoménů).

U některých dětí, pacientů s vysokým minutovým objemem srdečním nebo s periferní vazodilatací jsou Korotkovovy fenomény někdy slyšitelné až k 0 mm Hg (tzv. fenomén nekonečného tónu). Za těchto situací odečítáme diastolický tK jako IV. fázi Korotkovových fenoménů (náhlé zeslabení ozev).

U hypertoniků a starších osob může být přítomna auskultační mezera neboli auskultační gap.

Měření opakujeme třikrát a řídíme se průměrem z druhého a třetího měření. Při kontrolních vyšetřeních měříme tK vždy na stejné paži, na které byl při vstupním vyšetření naměřen tK vyšší.

Měření tK vstoje je důležité u starších nemocných a diabetiků s hypertenzí pro častější možnost ortostatické hypotenze. Měření vstoje provádíme po jedné minutě, resp. po pěti minutách vzpřímené polohy, manžeta s tonometrem by měla být rovněž v úrovni srdce a paže podepřena jako při měření vsedě. U mírné hypertenze opakujeme měření v rozmezí 1–3 měsíců, při závažné hypertenzi v kratším odstupu.

Měření tK pomocí aneroidního manometru je méně přesné a vyžaduje opakovanou kalibraci přístroje oproti rtuťovému manometru. Lze také užít poloautomatické přístroje s manžetou na paži (auskultační nebo oscilometrické), které byly validizovány podle standardních protokolů a jejich přesnost musí být pravidelně kontrolována (porovnáním měřených hodnot zjištěných rtuťovým tonometrem) – validizaci jednotlivých tonometrů pro domácí měření lze zjistit na www.hypertension.cz (odkaz www.dableducational.org). Digitální přístroje s manžetou přikládanou na prsty nebo zápěstí nejsou z důvodu značné nepřesnosti doporučovány.

Ambulantní monitorování krevního tlaku (AMtK) po dobu 24 nebo 48 hodin je vhodné provádět v následujících situacích: zvýšená variabilita tK, diskrepance mezi tK v domácích podmínkách a ve zdravotnickém zařízení (fenomén bílého pláště a maskovaná hypertenze: vyšší tK v domácích podmínkách a normální hodnoty tK u lékaře), rezistence hypertenze k léčbě, podezření na epizody hypotenze (zejména u starších a diabetiků), zvýšení tK v těhotenství a podezření na eklampsii.

Nejčastěji se jako normální tK při AMtK udává 24hodinový průměr ≤ 130/80 mm Hg, denní průměr ≤ 135/85 mm Hg a noční průměrný tK ≤ 120/70 mm Hg.

Za zmínku stojí, že nové Doporučené postupy SVL ČLS JEP definují hodnoty měření tK v domácích podmínkách. Hodnoty tK v domácích podmínkách ≥ 135/85 mm Hg jsou považovány za zvýšené.

Hodnoty krevního tlaku používané k definici hypertenze při různých typech měření, jsou uvedeny v tab. 1.

V rámci diagnostiky arteriální hypertenze provádíme u pacientů s AH, a to povinně či fakultativně, tato vyšetření (tab. 2):

Vyšetření mikroalbuminurie (MA) jedenkrát ročně:

u pacientů s AH a diabetem mellitus,

u všech gravidních pacientek léčených s AH,

u všech pacientů s AH mladších 30 let.

Jako fakultativní je vyšetření MA uvedeno u všech pacientů s AH, jestliže se tak rozhodne lékař na základě např. pozitivní rodinné anamnézy apod.

Pravidelné kontrolní vyšetření u stabilizovaných hypertoniků stačí provádět jednou za tři měsíce. U komplikovaných nebo nevyrovnaných stavů, na počátku léčby a při změně antihypertenziva kontrolujeme nemocné častěji (za 4–6 týdnů). Naopak u pacientů s nízkým celkovým kardiovaskulárním rizikem, u nichž postačuje ke kontrole tK monoterapie, lze stanovit interval mezi jednotlivými návštěvami u lékaře až na šest měsíců. Pokud se nedaří medikamentózní léčbou dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku do šesti měsíců, měl by praktický lékař zvážit odeslání nemocného k odborníkovi pro hypertenzi/ do centra pro hypertenzi. Biochemická vyšetření kontrolujeme jednou ročně, podobně jako EKG, pokud nejsou klinické známky svědčící pro vznik kardiovaskulárních nebo jiných orgánových změn. Změna terapie může být důvodem pro častější kontrolní biochemické nebo EKG vyšetření. Echokardiografické vyšetření doporučujeme provádět u pacientů se závažnější hypertenzí, hypertenzí špatně reagující na léčbu, při její kombinaci s ICHS a při nejistých EKG známkách hypertrofie levé komory. Přítomnost hypertrofie nebo dysfunkce levé komory může napomoci při rozhodování o zahájení léčby.

Kontrolní echokardiografické vyšetření provádíme jednou za dva roky, při změnách klinického stavu dříve.

Hypertonici s podezřením na sekundární hypertenzi by měli být vyšetřeni na specializovaném pracovišti s možností podrobnějších hormonálních vyšetření (např. renin, aldosteron, katecholaminy) a zobrazovacích metod (např. ultrasonografie, Ct nebo MR ledvin, nadledvin, arteriografie).

Při komplexním přístupu je třeba zmínit intervenci v rámci primární a sekundární prevence arteriální hypertenze. V primární prevenci arteriální hypertenze se uplatňuje dosažení ideální tělesné hmotnosti, omezení přívodu kalorií a tuků, omezení nadměrného přívodu sodíku a alkoholu (> 30 g/den) a zvýšení fyzické aerobní aktivity. Zároveň intervenujeme i další rizikové faktory ICHS, např. kouření.

Sekundární prevence spočívá v časném odhalení nemocných s existující hypertenzí (cca 1/3 pacientů o své hypertenzi neví). Lze toho dosáhnout nikoli širokými populačními akcemi, ale měřením tK při každé návštěvě v ordinaci kteréhokoli lékaře a měřením tK u rizikových skupin (potomci z hypertenzních rodin, diabetici).

Podle výsledků velkých metaanalýz účinná léčba hypertenze významně přispívá ke snížení kardiovaskulární (o 16 %) a cerebrovaskulární mortality (až o 42 %). Léčba hypertenze příznivě ovlivňuje mikroalbuminurii a proteinurii u renálních komplikací esenciální hypertenze a u nemocných s diabetes mellitus zpomaluje pokles renálních funkcí.

Pro zlepšení adherence pacientů prakticky k celoživotní léčbě přispívá jejich edukace, domácí měření tK a používání dlouhodobě působících antihypertenziv, která jsou podávána jen jedenkrát denně a mají dostatečný účinek po celých 24 hodin. Mohou tak příznivě ovlivnit zvýšený vznik cerebrovaskulárních příhod v pozdních nočních hodinách a koronárních příhod v ranních hodinách. Lázeňská léčba má jen nespecifický účinek daný změnou denního režimu, stravování a fyzické aktivity.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2008, strana 24

Zdroj: