Význam ultrazvukového vyšetření za porodu a při indukci porodu

Ultrazvukové vyšetření je základní komponentou porodnické praxe, bez které bychom dnes jen stěží stanovovali klinické postupy u mnoha těhotných žen. Přesto význam ultrazvuku v managementu vlastního porodu není jednoznačně prokázán. Cílem našeho sdělení je zhodnotit prospěšnost ultrazvukového vyšetření u pacientek v období termínu porodu a u těhotných žen před plánovanou indukcí porodu.

Velikost a poloha plodu, tvar a velikost pánve a síla děložních kontrakcí patří mezi nedílné součásti porodního děje. Přestože se lékaři kombinovaným abdominálním a vaginálním vyšetřením snaží zhodnotit všechny zmiňované faktory ovlivňující průběh porodu, a tím předpovědět výsledek porodu, bývají jejich závěry často vzdálené skutečnosti i principům exaktní vědy. Díky tomu, že dostupnost ultrazvukových přístrojů na většině porodních sálů je velmi dobrá, může rutinní užívání ultrazvukového měření u žen v termínu porodu pomoci lépe stanovit management porodu a přispět v rozhodování o způsobu jeho vedení. V dalším textu se zaměříme na tři hlavní možnosti využití ultrazvuku u termínových těhotných žen: stanovení předpokládané hmotnosti plodu, zhodnocení děložního hrdla a určení naléhání plodu.

Odhad hmotnosti plodu

Zhodnocení a zdokumentování odhadu hmotnosti plodu je standardní součástí palpačního gynekologického vyšetření u žen v období termínu porodu. Identifikace makrosomického plodu je mimořádně důležitá, neboť umožňuje porodníkům i ostatním členům porodnického týmu včas se připravit na případné komplikace, jakými jsou protrahovaný porod, operativní ukončení porodu, poranění porodních cest nebo dystokie ramének plodu.

Za makrosomii bývá považována nadměrná hmotnost plodu nad určitou stanovenou hranici, obvykle 4 000 až 4 500 gramů bez ohledu na gestační stáří těhotenství. Správnou diagnózu potvrdí zvážení novorozence po porodu. Třebaže asi jen u 10 % všech těhotenství doroste plod do makrosomních rozměrů, celá polovina všech případů dystokie ramének vzniká v této skupině žen.2 Tento fakt je velmi důležitý, přestože zbytek případů dystokie ramének nalezneme u plodů s nižší porodní hmotností.1

Diagnóza makrosomického plodu před porodem je obtížná, a to bez ohledu na to, kterou z následujících tří možností určení porodní hmotnosti zvolíme: zhodnocení mateřských faktorů, palpační klinické vyšetření nebo ultrazvukové vyšetření. Velké množství vzorců sloužících k ultrazvukovému měření odhadované hmotnosti plodu podporuje skutečnost, že žádná optimální rovnice výpočtu neexistuje. To nás přivádí k otázce: Je v klinické praxi ultrazvukové vyšetření skutečně prospěšné při rozhodování o způsobu vedení porodu plodů s velkou porodní hmotností?

Určení správného odhadu hmotnosti plodů vyšších váhových kategorií je zatíženo velkou chybou měření. Například vzorec dle Hadlocka má průměrnou absolutní chybu měření ve skupině plodů s hmotností nad 4 500 gramů 13 %, zatímco u plodů bez makrosomie pouze 8 %.3

Počet dnů mezi ultrazvukovým vyšetřením a porodem, například před plánovanou indukcí, může snížit přesnost odhadu hmotnosti plodu. Se snahou vyvarovat se této chybě měření provedli Ben-Haroush a spol. prospektivní studii, do které zahrnuli 800 žen v termínu porodu. Všechny byly přijaty k indukci porodu. Autoři hodnotili přesnost sonografického odhadu hmotnosti plodu v období 1–3 dny před porodem. K měření použili pouze dva parametry, obvod břicha plodu (AC) a délku stehenní kosti (FL). Záměrně vynechali měření biparietálního průměru hlavy (BPD), a tím předešli nepřesnostem způsobeným naléháním hlavičky a jejím vstupem do pánve matky. V predikci porodní hmotnosti 4 000 gramů a vyšší prokázal ultrazvuk nízkou senzitivitu (47 %) a pozitivní prediktivní hodnotu (46 %), ale vysokou specificitu (95 %) a negativní prediktivní hodnotu (95 %) měření. Díky krátkému časovému intervalu do porodu dávají tato měření srovnatelné výsledky s měřením prováděným za porodu.

Izolované měření obvodu břicha plodu (AC) bylo shledáno lepším předpovědním parametrem stanovení makrosomie plodu ve srovnání s kombinovaným měřením vycházejícím z hodnot BPD, AC a FL.4 Jedna skupina sonografistů hodnotila přesnost izolovaného měření v predikci makrosomie. Ve svém závěru shrnuli, že AC ≥ 35 cm je užitečným parametrem ve screeningu makrosomie, který dokáže zachytit více než 90 % těchto velkých plodů.2 Indukce porodu v této skupině žen byla spojena s vyšším rizikem vzniku dystokie ramének ve srovnání se skupinou žen spontánně rodících.

Ukazuje-li ultrazvukové vyšetření v období termínu porodu na makrosomii plodu, může mít porodník nutkání indukovat porod se snahou zlepšit mateřský i neonatální výsledek a předejít porodnickým poraněním. Metaanalýza prací hodnotících indukci porodu u žen s podezřením na makrosomický plod však prokázala vyšší procento výskytu císařského řezu (CD) bez vlivu na perinatální výsledky, a proto indikaci k indukci nepovažuje za opodstatněnou.5

Ke stanovení předpokládané hmotnosti plodu můžeme kromě ultrazvukového vyšetření užít i jiné metody.

Studie potvrzují, že klinické palpační vyšetření prováděné zkušeným odborníkem je v predikci makrosomie stejně tak dobré jako ultrazvukové měření, nebo dokonce lepší.1,6 Vedle toho je prokázáno, že multipary mohou subjektivně zhodnotit hmotnost svého plodu v děloze se stejnou přesností jako podává klinické nebo ultrazvukové vyšetření.1,7

Hodnocení hrdla děložního

Procento indukovaných porodů v termínu porodu postupně stoupá, z 10 % v roce 1990 na 21 % v roce 1998. Signifikantní vzestup prokazují některé indikace, jako: potermínová gravidita, makrosomie plodu, medicínská indikace ze strany matky nebo plánovaný porod.8,9 Indukce porodu u žen s nepřipraveným neboli „nezralým“ nálezem na hrdle děložním je spojena s 22–24% rizikem císařského řezu,10 ve srovnání s 12% rizikem u spontánně rodících primipar.11 Transvaginální ultrazvukové měření (TVS) děložního hrdla může hrát roli v předpovědi úspěšnosti indukce porodu. Tradiční hodnocení dle Bishopa, tzv. Bishop skóre, je nejčastěji používaným systémem k hodnocení nálezu na hrdle děložním před indukcí porodu. Užívá se ke stanovení pravděpodobnosti dokončení porodu vaginální cestou. Bohužel, v případech, kdy nález na děložním hrdle není připravený, má jeho hodnocení pro výsledek porodu špatnou prediktivní hodnotu.9,12 Pokud je kanál hrdla děložního uzavřen, můžeme palpačně hodnotit pouze vaginální porci, tedy část skutečné délky hrdla. Navíc některé parametry, jako jsou konzistence hrdla či jeho orientace, jsou velmi subjektivní.13

Transvaginální měření délky děložního hrdla (CL) má zřejmý klinický význam při stanovení rizika předčasného porodu. Vzhledem k tomu, že hodnocení měření je kvantitativní a výsledek dobře reprodukovatelný, snažili se výzkumníci zhodnotit jeho možný význam v predikci úspěšnosti indukce porodu.

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 5/2007, strana 6

Zdroj: