Výzvy antikoagulační léčby, které přetrvávaj

Na XXIX. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP, který se konal v listopadu 2022 v Praze, spojili v satelitním sympoziu společnosti Pfizer síly preventivní kardiolog prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., ze III. interní kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a neurolog prof. MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., vedoucí lékař Komplexního cerebrovaskulárního centra Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc, aby posluchače provedli problematikou antikoagulační terapie v kontextu fibrilace síní.

Proč je fibrilace síní (FS) z pohledu neurologa důležitá? Protože jejím nejzávažnějším důsledkem je ischemická cévní mozková příhoda (CMP) a pacientů s ischemickými ikty neustále přibývá. Nejčastější příčinou ischemických CMP je kardioembolizace z důvodu FS. Alarmující je, že nemocný s FS po ischemickém iktu často končí s těžkým deficitem a málokdy se vrací do stavu plného zdraví. Je také ohrožen vysokým rizikem recidivy s mortalitou vyšší o 30 procent. Aktuální odhadovaná prevalence FS v dospělé populaci je dvě až čtyři procenta, ale nárůst může být v dalších letech až 2,3násobný, což souvisí s prodlužující se délkou života a intenzivnějším screeningem. Pro prevenci vzniku ischemického iktu je klíčová detekce arytmie. Jak probíhá? „Máme na to celé sady doporučených postupů, které se již povětšinou zažily. V zásadě říkají, že bychom měli spolupracovat mezioborově, protože pacient s akutním ischemickým iktem končí v iktovém centru, ale pak přechází do péče internistů. Měli bychom se ale snažit i zapojit pacienta jako takového, tedy řádně ho o rizicích fibrilace síní edukovat,“ zdůraznil prof. Vrablík na pozadí promítaných doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro diagnózu a management fibrilace síní z roku 2020. „Chcete‑li si edukaci trochu usnadnit, můžete pacienty odkázat na portál provasesrdce.cz, což je dobrý zdroj verifikovaných informací,“ upozornil. V centru parametrů, které stavějí nemocné do nižšího či vyššího rizika vzniku FS, jsou vyšší věk, genetika, mužské pohlaví a pak řada funkcí standardně sledovaných z hlediska ostatních cévních onemocnění.

Nezapomínejme na spánkovou apnoi

Další doporučení přednášejících směřuje k detekci obstrukční spánkové apnoe (OSA), jejíž prevalence je u osob po ischemickém iktu až 71 procent. „Existuje vztah mezi fibrilací síní a cévními mozkovými příhodami. U pacientů, kteří trpí syndromem obstrukční spánkové apnoe, se fibrilace síní a ischemická choroba srdeční, která je dalším rizikovým faktorem ischemického iktu, vyskytují mnohem častěji. A kruh se uzavírá zjištěním, že pacienti, kteří utrpěli cévní mozkovou příhodu a mají syndrom OSA, mají významně častěji FS. Tyto tři entity spolu výrazně souvisejí a ukazuje se, že u pacientů s ischemickým iktem je extrémně důležité aktivně se pídit po příznacích OSA, protože již máme evidenci na to, že pokud je pacient v nočních hodinách včas a správně léčen přetlakovou terapií, má po prodělaném iktu lepší prognózu,“ uvedl prof. Šaňák.

Představuje kryptogenní iktus stejné nebezpečí jako iktus ischemický?

Kryptogenní CMP je příhoda neznámého původu. Statistika uvádí, že 30 až 40 procent tranzitorních ischemických atak (TIA) a ischemických CMP je kryptogenních. Důvodem, proč se ne vždy daří zjistit příčinu CMP, je buď absence zjevného patologického nálezu, nebo je jich naopak více a o příčině je těžké jednoznačně rozhodnout. U významného procenta zejména starších nemocných s kryptogenním iktem je předpokládanou příčinou paroxysmální FS, což má vyústění v adekvátní sekundární prevenci. Hovoří o ní doporučení České neurologické společnosti ČLS JEP z roku 2018, která říkají, že u pacienta s kryptogenním iktem by se měl lékař na monitorování poruch rytmu zaměřit a preferovat dlouhodobou monitoraci. Čím déle budeme pacienta monitorovat, tím úspěšnější může být detekce arytmie. Zatímco rutinní EKG při příjmu zachytí přibližně tři procenta paroxysmálních arytmií, při opakování do pěti dnů se záchyt zvýší na čtyři procenta, 24hodinový EKG Holter je úspěšný do pěti procent. Ale sedmidenní EKG Holter zvyšuje pravděpodobnost záchytu již na 12,5 procenta a 30denní EKG Holter dokonce na 16,1 procenta. Samozřejmě je důležité vyhodnotit věk a schopnost pacienta obsluhovat přístroj na monitorování FS. O sekundární prevenci hovoří i guidelines ESC z roku 2020, implementované do doporučení České kardiologické společnosti (ČKS), která v otázce primární prevence radí provádět oportunní screening FS u všech pacientů starších 65 let měřením tepové frekvence nebo záznamem EKG křivky. „Myslím si, že screeningové metody nemusejí být nijak sofistikované, palpační vyšetření tepu na radiální arterii je naprosto jednoduchá metodika,“ doplnil profesor Vrablík s tím, že systematický screening by měl být nabídnut v primární prevenci všem nositelům vysoce rizikových faktorů iktu a všem nemocným v sekundární prevenci.

Máme nemocným se zachycenou arytmií co nabídnout?

Nemocní s FS jsou indikováni k antikoagulační léčbě, kde jsou non‑vitamin K perorální antikoagulancia (NOAC) preferována před antagonisty vitaminu K (VKA) s výjimkou pacientů s mitrální stenózou a náhradami chlopní, a to podle doporučení třídy IA guidelines ESC z roku 2020. Vyloučeny jsou pouze osoby s nízkým skóre CHA2DS2‑VASc (hodnota 1 ≥) používaným k hodnocení rizika CMP. Toho osoby vyššího věku, trpící často arteriální hypertenzí, srdečním selháním a dalšími rizikovými faktory, pravděpodobně nedosáhnou. A co si o nutnosti antikoagulace myslí neurolog? „Antikoagulační terapii v sekundární prevenci by měl dostat každý pacient. V době, kdy existoval pouze warfarin, jsme měli řadu omezení, ale v dnešní době by měla být non‑vitamin K antikoagulancia standardem. Musíme však individualizovat a zohlednit další parametry, které mohou antikoagulační strategii trochu komplikovat. Bohužel se stále ještě v praxi setkáváme s tím, že některým pacientům po ischemickém iktu je indikován jako lék první volby antagonista vitaminu K.“ Samozřejmě, jak poznamenal prof. Vrablík, antikoagulační léčba přináší zvýšené riziko krvácení, protože aktivní ovlivnění koagulační kaskády je primárním mechanismem účinku, ale také nositelem účinků nežádoucích a obě rizika se překrývají. „Nemusíme bojovat o to, které NOAC je lepší, hlavně aby ho rizikoví pacienti s detekovanou fibrilací síní dostali,“ dodal.

Antikoagulační léčba po intrakraniálním krvácení

Ve kterých situacích bychom měli být obezřetnější, abychom minimalizovali riziko krvácení? Zastavme se nejdříve u pacienta s FS, který užívá antikoagulaci v primární prevenci a utrpí intrakraniální krvácení. Se stupněm poznání, které v současnosti máme, není doporučeno terapeutickou intervenci definitivně ukončit. Je potřeba individualizovat a ptát se, co bylo příčinou krvácení, zda bylo učiněno všechno pro to, aby nedošlo k jeho recidivě, a zda existují ještě nějaké ovlivnitelné faktory, jejichž vyloučením by bylo možné riziko krvácení významně snížit. Na druhou misku vah je třeba položit riziko vaskulárních nekrvácivých příhod, které mohou pacienta postihnout v budoucnu. Recentní výsledky britské studie SoSTART, která randomizovala subjekty po prodělaném mozkovém krvácení do ramene s obnovenou antikoagulační terapií a ramene, kde antikoagulancia podávána nebyla, prokázaly, že se riziko krvácení u pacientů na antikoagulační léčbě nezvyšovalo. Výrazně se však zvýšilo riziko vaskulárních příhod u pacientů bez antikoagulace. „Pokud je antikoagulace z důvodu mozkového krvácení absolutně kontraindikována, máme ještě možnost nefarmakologického ošetření zdroje embolizace, například uzávěru ouška levé síně,“ řekl prof. Šaňák. Když „z opatrnosti“ zvolíme místo antikoagulační léčby léčbu antiagregační a pacient utrpí mozkové krvácení, dosáhli nejhorší tříměsíční mortality podle dat ze švédského registru nemocní na antiagregační terapii, na rozdíl od nemocných užívajících NOAC, kteří měli tříměsíční mortalitu nejnižší. Podobný výsledek zaznamenala i studie AVERROES, srovnávající nemocné léčené kyselinou acetylsalicylovou (ASA) a NOAC apixabanem ve standardní dávce, kde ASA, na rozdíl od apixabanu, nevýznamně snížila riziko prvního výskytu nebo opakování tromboembolické příhody v jakékoli lokalizaci a naopak zvýšila výskyt krvácivých komplikací.

Jak bezpečná je antikoagulace u nemocných starších 85 let?

Podle registrační studie PREFER z pohledu ochrany před vaskulárními příhodami z antikoagulační léčby nejvíce profitují pacienti starší 85 let. Studie také zjistila, že takto staří antikoagulovaní pacienti nekrvácejí významně více než nemocní bez antikoagulace. S vysokým věkem rovněž souvisí demence, která vzhledem k prodlužujícímu se dožití nabývá stále více na významu. „Opět se dostáváme do kauzálního vztahu demence a fibrilace síní. Podle našich důkazů mají pacienti s FS, kteří neužívali preventivní antikoagulační terapii, významnější riziko rozvoje demence. Tito nemocní mají většinou i další rizikové vaskulární faktory, ale zdá se, že FS je z nich nejvýznamnější,“ uvedl prof. Šaňák. Jeho slova potvrdila i velká australská studie, ve které se u osob neužívajících antikoagulaci demence rozvinula významně rychleji. V primární prevenci tedy podáváním antikoagulační léčby nebráníme jen vzniku vaskulárních příhod, ale i rozvoji demence v následujících letech.

O výběru NOAC rozhodují i renální funkce

V tomto parametru se non‑vitamin K perorální antikoagulancia zásadně liší. Zatímco gatrany se eliminují především renální cestou, xabany se podle typu přípravku eliminují ledvinami přibližně z jedné třetiny. To ovlivňuje kromě výběru léku i nutnost redukce dávky NOAC. „Neurologové často čelí důsledkům nesprávně redukované dávky u pacientů užívající NOAC v primární prevenci, kdy tito nemocní navzdory antikoagulační léčbě přicházejí s ischemickou CMP,“ předeslal prof. Šaňák. Standardní dávku apixabanu 5 mg 2× denně redukujeme, na rozdíl od gatranů, při clearance 30–50 ml/s jen při splnění dvou a více kritérií, a těmi jsou sérový kreatinin ≥ 133 µmol/l, tělesná hmotnost ≤ 60 kg a věk ≥ 80 let. Při clearance pod 30 ml/s dávku redukujeme vždy. „Ale než dávku NOAC redukujeme, měli bychom se zamyslet, proč tuto léčbu indikujeme. Redukovaný NOAC bude sloužit k prevenci CMP podstatně méně. Vždy je ale důležité individuálně zhodnotit riziko krvácení. Primárně bychom se měli snažit rezervovat redukované dávky jen pro ty skutečně indikované pacienty. Jedno kritérium, nebo pochybnost o tom druhém, opravdu není důvodem pro redukci dávky, tedy snažme se našemu nemocnému poskytnout benefit,“ vyzval posluchače prof. Vrablík. V této souvislosti zmínil i obecně doporučené monitorování funkcí ledvin. U nemocného s fyziologickou renální funkcí stačí kontrola 1× ročně, od věku 75 let a přítomnosti dalších komorbidit každých šest měsíců, při clearance ≤ 60 ml/min jednou za deset měsíců a při akutní změně zdravotního stavu dle potřeby.

Je třeba při výběru NOAC zohlednit riziko krvácení do GIT?

Krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) nebývají fatální, ale mohou vést k hospitalizacím a potřebě převodu krevních derivátů. Můžeme je očekávat u pacientů užívajících ulcerogenní léky, vyššího věku, se sníženou renální funkcí, peptickým vředem v předchorobí, infekcí Helicobacter pylori, preexistujícími lézemi GIT a skóre HAS‑BLED nad hodnotou 3. „Rozhodování je opět individuální, ale neměli bychom nemocné v důsledku prodělané krvácivé příhody v minulosti diskvalifikovat pro další léčbu antikoagulancii,“ apeloval prof. Vrablík. Profesor Šaňák zase varoval před prováděním preventivního „alibistického“ endoskopického vyšetření, jehož smyslem by mělo být potvrzení, že u pacienta, který v anamnéze uvádí gastroduodenální chorobu v minulosti, NOAC indikovat lze. Vyšetření ho zbytečně zatíží a oddálí indikaci antikoagulační léčby. Navíc apixaban je z pohledu krvácení do GIT bezpečný. Jako opora pro klinické rozhodování o pokračování v antikoagulační léčbě v případě, že pacient při ní utrpěl krvácení do GIT, slouží opět doporučené postupy, které hovoří o vyhodnocení rizika opakování a vyloučení odstranitelných příčin.

V závěru profesor Šaňák ještě jednou připomněl, že ischemická CMP s horším průběhem i následky je komplikací stále častěji se vyskytující FS. Ischemickému iktu může zabránit individualizovaná antikoagulační léčba se zohledněním všech rizikových faktorů. A profesor Vrablík ho doplnil: „Hlavním vzkazem z tohoto sympozia by mělo být, abychom se poctivě snažili pacienta navést na antikoagulaci, protože je to pro nemocného s fibrilací síní životně důležitá věc. Když najdeme důvod, proč antikoagulaci nepodat, nebudeme mít důvod se k ní po případném vysazení vrátit. A k redukci dávky NOAC přistupujme pouze v odůvodněných případech.“