Výzvy kardiovaskulární prevence v ČR

V rámci letošní XLII. konference České společnosti pro hypertenzi a XXXIV. konference České asociace preventivní kardiologie ČKS, která se konala v Praze od 2. do 4. října 2025, zazněla v bloku Aktuality u hypertenze a kardiovaskulární prevence přednáška prof. MUDr. Jana Václavíka, Ph.D., z Interní a kardiologické kliniky LF OU a FN Ostrava, v níž se zaměřil na hlavní výzvy KV prevence v ordinacích ČR v současné době.

Prevalence KV onemocnění dlouhodobě narůstá, jen mezi lety 2013 a 2023 vzrostla o více než 20 procent. K největšímu nárůstu podle dat ÚZIS došlo u arytmií (+38 %), u onemocnění chlopní (+28 %), hypertenze (+23 %) a srdečního selhání (+21 %). Naopak zejména díky výborné akutní péči můžeme sledovat pokles ve výskytu ICHS (–25 %) a akutního koronárního syndromu (–21 %).

V posledních 30 letech postupně klesá počet pacientů, kteří umírají na kardiovaskulární onemocnění (KVO), aktuálně je to 33 procent (v roce 2012 to bylo 39 %). Jde o pozitivní trend, přesto jsme v Evropě na 8. místě v úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy na 100 000 obyvatel. Např. v porovnaní s Francií máme o čtvrtinu vyšší věkově standardizovanou úmrtnost na KV onemocnění.

„Demografický vývoj je neúprosný. Populace stárne, prodlužuje se střední délka života, avšak s dlouhou dobou života v nemoci. Prognóza ukazuje, že během následujících 15–20 let významně naroste počet KV onemocnění. Věkově silné skupiny se dostanou do důchodového věku, takže v roce 2040 budeme mít významně více obyvatel ve věku nad 65, 75 a 85 let, než máme nyní, což s sebou přinese vyšší počet KV onemocnění,“ varuje prof. Václavík.

Jen v případě srdečního selhání (HF) bude podle střízlivého odhadu v roce 2030 o 20 procent více pacientů s tímto onemocněním. Méně střízlivý odhad počítá dokonce s nárůstem o 40 procent. S rostoucím počtem pacientů s HF samozřejmě narůstají i mortalitní čísla. „Vysoká mortalita není dána kvalitou kardiologické péče. V podstatě léčíme velmi dobře, naše péče je skoro nejkvalitnější na světě, ale vysoká mortalita je dána nárůstem počtu nemocných,“ vysvětluje prof. Václavík.

Data NRHOSP 1994–2022 (Zemřelí 1994–2022) také ukazují, že nemocniční mortalita na IM v posledních čtyřech letech neustále klesá. „Podíváme‑li se na mortalitu věkové skupiny 50–64 let, je zhruba třetinová, než byla v 90. letech. Akutní péče je tedy velmi dobrá a pacienti tudíž přecházejí do chronických stadií srdečního    selhání a dalších onemocnění,“ uvádí prof. Václavík s tím, že KV nemoci jsou jednou z nejčastějších příčin úmrtí v ČR, přestože kardiologická péče je vysoce kvalitní a dostupná. „Pokud se ale nezmění přístup populace k prevenci, mortalita dále poroste. Naším společným úkolem by mělo být prodloužit délku života u našich pacientů, zejména délku života ve zdraví,“ zdůrazňuje.

Prodloužení života ve zdraví? Hlavní výzvou je prevence!

Prevence se daří u pediatrů, kde preventivní kontroly probíhají u více než 90 procent dětí. S přechodem do dospělosti však toto číslo strmě klesá. V současné době absolvuje preventivní prohlídku necelá polovina dospělé populace. Nicméně pozitivní je, že za posledních deset let narostl jejich počet o 10 procent.

Na preventivních prohlídkách participují kromě praktických lékařů také ambulantní specialisté a další odbornosti, přičemž čím jsou lidé starší, tím více preventivních vyšetření se odehrává právě v ambulancích specialistů, případně ve spolupráci praktika a specialisty.

Jak zlepšit prevenci v ordinacích?

Zlepšit KV prevenci v ordinacích kardiologů, internistů a praktických lékařů lze podle prof. Václavíka ve dvou krocích. Ty vycházejí z nového konceptu KV prevence, který vznikl v roce 2021 a zahrnuje všechny skupiny obyvatelstva, ať zdravé, nebo s manifestním KV onemocněním či rizikovými faktory (RF), jako je diabetes mellitus (DM), chronické onemocnění ledvin nebo familiární hypercholesterolémie (FH) [1].

1. krok – stanovení KV rizika

Jak prof. Václavík zdůrazňuje, v tomto kroku je s pacientem potřeba vést informovanou diskusi o celoživotním KV riziku a benefitech léčby upravené podle individuálních potřeb a preferencí se zvážením věku, komorbidit, křehkosti a polypragmazie. „Podle stupně rizika s pacientem hovoříme o jeho představách a cílech, podle toho přizpůsobujeme intervenci – doporučujeme úpravu životního stylu, léčíme RF a jiná onemocnění. Je to vždy zcela individuální záležitost a pro každého pacienta je to trochu jiné,“ dodává.

I u zdravých (často mladších sportujících) osob bez prokázaného ASKVO, DM, KVO, FH je potřeba stanovit 10leté riziko KVO (SCORE2/SCORE2‑OP), iniciovat komunikaci o riziku KVO, RF a přínosu léčby. „Bohužel naše země je v oranžové kategorii zemí s vysokým rizikem, z tabulek osob nad 70 let vidíme, že u nás prakticky všichni muži a všechny ženy jsou ve velmi vysokém KV riziku. Ve vysokém nebo velmi vysokém KV riziku je i poměrně vysoká část osob mladších,“ varuje prof. Václavík. Pro výpočet KV rizika doporučuje v ordinacích používat kalkulátor www.u‑prevent.com, který je rychlý a jednoduchý.

2. krok – Léčba k cíli

Zde bychom v první fázi prevence u dosud zdravých osob měli v léčbě rizikových faktorů dosahovat základních cílů STK pod 140 mm Hg a LDL cholesterol pod 2,6 mmol/l.

Uvedený kalkulátor umožní rovnou namodelovat, nakolik intervence zlepší prognózu konkrétního pacienta, přičemž každé snížení TK a LDL‑C 10leté riziko KV příhody snižuje. Následně je s pacientem potřeba probrat, zda si přeje pokračovat do druhé fáze, kde jsou cíle ambicióznější – snížení STK pod 130 mm Hg a LDL‑C pod 1,8 mmol/l.

„Pacientům vysvětluji, že další snížení STK pod 130 mm Hg s sebou nese další přídatnou redukci rizika. Pokud jsme důslední i v redukci LDL‑C pod 1,8 mmol/l, redukujeme již riziko o 2,1 procenta, což znamená relativní redukci rizika 63 procent. Pokud pacientovi vysvětlíme, že dosáhne‑li stanovených cílů, sníží se o dvě třetiny riziko, že během následujících 10 let dostane infarkt, pacienti na to slyší a podle mých zkušeností léčbu i dobře akceptují,“ radí prof. Václavík.

Synergie současné léčby hypertenze a dyslipidémie

Z klinických studií víme, že léčba hypertenze snížením TK o 10 procent a současně snížení cholesterolu o 10 procent vede k významné redukci KV onemocnění, a to téměř o polovinu [2]. Také již víme, že pacient ve věku 45 let s optimálním profilem RF má šanci žít o 14 let déle bez KVO ve srovnáním s tím, který má dva a více RF. A známo je i to, že souběžné zahájení léčby hypertenze a dyslipidémie zlepšuje adherenci k léčbě o třetinu.

V roce 2025 byla ESC prezentována nová doporučení pro management léčby dyslipidémie, která nově do vysokého rizika začleňují pacienty se SCORE2‑OP ≥ 20 procent u 10letého rizika fatálních nebo nefatálních KVO.

U pacientů s manifestním KVO nebo velmi vysokým KV rizikem jsou cíle samozřejmě tvrdší, snahou je dosáhnout STK pod 130 mm Hg a LDL‑C pod 1,4 mmol/l. Intenzifikovaná léčba závisí na:

• reziduálním 10letém riziku KVO,
• celoživotním riziku KVO a profitu z léčby,
• komorbiditách a křehkosti,
• pacientových preferencích.

U pacientů s vysokým rizikem, kam nově spadají pacienti se SCORE2 a SCORE2­‑OP mezi 10–20 procenty u 10letého rizika fatálních nebo nefatálních KVO, jsou hlavní cíle TK pod 130 mm Hg a snížení LDL‑C pod 1,8, resp. pod 1,4 mmol/l. Skupinu se středním rizikem představují pacienti se SCORE2/SCORE2‑OP mezi 2–10 procenty a s nízkým 10letým rizikem KVO pod 2 procenta.

„Při KV prevenci v našich ordinacích tedy míříme na dva hlavní cíle, kterými jsou systolický krevní tlak a LDL cholesterol, a lépe je cílit na ně společně,“ připomíná prof. Václavík.

Pro to svědčí i data ze studie UMPIRE, která potvrzují lepší adherenci k léčbě při podávání fixní kombinace antihypertenziva a hypolipidemika (86 % vs. 65 % u volné kombinace) [3].

Ve studii Brisighella Heart porovnávající fixní kombinaci perindopril/amlodipin/atorvastatin s antihypertenzní léčbou bez statinu nebo volnou kombinací se statinem po dobu osmi let, bylo potvrzeno, že současná léčba hypertenze a dyslipidémie zajišťuje lepší dlouhodobou kompenzaci TK. Závažné KV příhody (MACE) poklesly o 18 procent (volná kombinace se statinem –9 %). Studie potvrdila dlouhodobý benefit na snížení MACE v případě fixní kombinace o polovinu [4].

„Všichni známe a používáme přípravek kombinující perindopril s amlodipinem a atorvastatinem v různých dávkách, což nám umožňuje efektivně zasahovat a dosahovat jak cílů krevního tlaku, tak cílů LDL cholesterolu,“ připomněl prof. Václavík.

Jak shrnul, je potřeba počítat s tím, že počet KVO v následujících 10–20 letech v důsledku stárnutí populace významně naroste. „Je tudíž potřeba změnit přístup k prevenci, abychom mohli prodloužit délku života naší populace ve zdraví. V praxi můžeme v našich ordinacích dělat dva kroky. Tím prvním je zhodnocení KV rizika pacienta podle systému SCORE2, druhým krokem je léčba jak TK, tak LDL‑C u indikovaných pacientů k cíli,“ uzavřel. kol

Reference:

1. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al.; ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227–3337.
2. Emberson J, Whincup P, Morris R, et al. Evaluating the impact of population and high‑risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease. Eur Heart J. 2004;25(6):484–491.
3. Thom S, Poulter N, Field J, et al.; UMPIRE Collaborative Group. Effects of a fixed‑dose combination strategy on adherence and risk factors in patients with or at high risk of CVD: the UMPIRE randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(9):918–929.
4. Cicero AFG, Fogacci F, Rizzoli E, et al.; Brisighella Heart Study Group. Impact of simultaneous management of hypertension and hypercholesterolemia with ACE inhibitors and statins on cardiovascular outcomes in the Brisighella Heart Study: A 8‑year follow‑up. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2022;32(9):2246–2254.