Vzdělávání lékařů: stále ožehavé téma

David Přinesdom z tiskového odboru MZ v MT 6/2009 popsal nově nastavený systém přidělování peněz na specializační a postgraduální vzdělávání lékařů. Podle něj má ministerstvo zdravotnictví připravené tři projekty, které tuto oblast řeší. Zde je krátká rekapitulace:

Projekt č. 1 je určen pro lékařské zdravotnické pracovníky a finanční prostředky z něj lze použít na mzdové náklady na rezidenta, a to v minimální výši 55 % z celkové výše dotace. Na mzdové náklady pro školitele rezidenta, který je zaměstnancem zařízení s rezidenčním místem, lze použít maximálně 20 % z celkové výše dotace. Ostatní prostředky lze podle vyjádření MZ použít na náklady k realizaci dalších částí vzdělávacího programu, které žadatel sám nezajišťuje a jež zajistí formou nákupu služeb od smluvních zařízení. Finance z projektu č. 1 lze použít i na náklady s tím související a dále je peníze z tohoto projektu možné použít i na provozní náklady spojené s pobytem rezidenta v zařízení s rezidenčním místem (zdravotnické pomůcky).

Projekt č. 2 je určen pro nelékařské zdravotnické pracovníky.

Projekt č. 3 je pro lékařské zdravotnické pracovníky a prostředky z něj lze použít podle metodiky MZ na mzdové náklady pro školitele rezidenta, který je zaměstnancem zařízení s rezidenčním místem ve výši padesáti procent z celkové dotace. Ostatní finance lze využít na náklady k realizaci dalších částí vzdělávacího programu, které žadatel sám nezajišťuje a jež zajistí formou nákupu služeb od smluvních zařízení. Potud strohé slovní vyjádření. Reálnější představu o míře podpory postgraduálního vzdělávání v jednotlivých oborech si zájemce udělá při pohledu na výši finančních prostředků, kterou pro ně MZ vyčlenilo (viz tabulky).

MZ vysvětluje svou představu

V této souvislosti jsme se na MZ obrátili s doplňujícími dotazy. Zajímalo nás, proč existují obory, v nichž dotace podporují školitele, školence a část dalších nákladů dosahuje výše mnoha stovek tisíc až milionů korun na celkovou dobu studia, a pak jsou tu další obory, kde dotace ve výši 30 000 na celkovou dobu studia pokrývají pouze mzdu školitele. Dále jsme chtěli vědět, podle jakého klíče byly v rámci projektu 3 vybrány právě tyto medicínské obory a na základě čeho byla pro všechny stanovena paušální částka dotace ve výši 30 000 korun. A konečně jsme zástupci ministerstva zdravotnictví položili otázku, jaká výše dotace se dá přepokládat pro další léta. Zde jsou odpovědi, které jsme obdrželi:

Ministerstvo pro rok 2009 stanovilo celkem 749 rezidenčních míst pro lékaře, a to s finanční podporou různé výše, ale vždy na celou dobu vzdělávání. Tento počet je dán dikcí zákona, která tak stanovuje, odvíjí se od počtu absolventů lékařských fakult v loňském roce a do zákona byla prosazena přes nesouhlas MZ s uvedeným počtem při jednání v Poslanecké sněmovně.

Pokud by se prostředky rozdělovaly rovnoměrně mezi všech 749 míst, podpora by se stala opravdu zanedbatelná, pro zařízení a lékaře nezajímavá, a neplnila by tak hlavní cíl, pro který byla zakotvena do zákona, a tím byla podpora oborů, ve kterých je nedostatek profesionálů, a to jak v důsledku „neatraktivnosti“ oboru pro mladé lékaře, tak např. složité předatestační přípravy.

V rámci projektu č. 1 bylo stanoveno celkem 300 míst s dotací určenou na mzdu rezidenta, odměnu školitele a dále náklady spojené se specializačním vzděláváním rezidenta.

V projektu č. 3 bylo stanoveno celkem 449 míst s dotací na odměnu školitele a dále na náklady spojené se specializačním vzděláváním rezidenta mimo dané zařízení. Projekt č. 3 je taktéž určen na celou dobu vzděláván, a i když chápeme, že se výše podpory může zdát téměř zanedbatelná, bylo nutno toto v důsledku dikce zákona takto upravit.

Prostředky byly rozděleny na základě potřebnosti lékařů v daných oborech, věkové struktury v daném oboru (očekávaná potřebnost lékařů v daných oborech z důvodu odchodu do důchodu apod. – tento rok podpořeny rizikové obory s výhledem do pěti let, tedy především všeobecné praktické lékařství – zdroje dat: především ÚZIS, analýza MZ či databáze MZ o počtu zařazených lékařů v jednotlivých oborech) a dále také podle zájmu ze strany absolventů o dané obory. Co se týče podpory postgraduálního vzdělávání v budoucnu, rezidenční místa nejsou záležitostí na jeden rok. Nadále budou každý rok vypsána rezidenční místa v určitých oborech, které se budou měnit v závislosti na výše uvedených pravidlech. V rámci projektu č. 1 budou vždy podporovány obory, které trpí největším nedostatkem, aby nedocházelo k akutnímu nedostatku ohrožujícímu určité spektrum poskytované péče, jako je tomu např. nyní v případě již zmiňovaného všeobecného lékařství.

Dotace v projektu č. 3 ve výši 30 000 je opravdu spíše symbolická a je určena na uhrazení především stáží, kursů nebo odměnu školiteli, a to za účelem naplnění dikce zákona, jak je uvedeno výše. Částka byla rozdělena rovnoměrně mezi všechny zbývající obory, ve kterých není dle zmiňovaných zdrojů tak alarmující nedostatek přísunu mladých lékařů, aby v nejbližší době ohrožoval tento nedostatek kvalitu poskytované zdravotní péče.

Do doby, než nabyla účinnosti novela zákona č. 95/2004, kterou se podařilo v minulém roce prosadit, nepřispíval stát na vzdělání mladých lékařů v přípravě a jejich mzdy byly hrazeny pouze ze zdrojů zdravotnických zařízení nebo byl lékař nucen najít jinou alternativu, nejčastěji to byla podpora ze strany rodinných příslušníků apod. Jednalo se především o lékaře v oboru všeobecné lékařství, jejichž příprava je velmi složitá, a to vzhledem ke struktuře (stáže na mnoha odděleních v krátkých časových intervalech), což znamená, že o ně zdravotnické zařízení nemá příliš zájem, a to i vzhledem k tomu, že se jedná o lékaře, který nebude v zařízení do budoucna nadále působit (primární péče). Jak je již uvedeno výše, není možné plně podpořit všechny lékaře (resp. všechny absolventy – viz zákon č. 95/2004 Sb.), pak by se stala podpora zanedbatelnou a neúčinnou.

Předpokladem je i na další léta minimálně stejná výše finančních prostředků ze státního rozpočtu vynaložená na specializační vzdělávání zdravotnických pracovníků.

Z čeho se dnešní systém vzdělávání vyvinul

Podle ředitele Institutu pro postgraduální vzdělávání ve zdravotnictví v Praze (IPVZ) MUDr. Zdeňka Hadry je přes nastávající změnu financování IPVZ systém organizace postgraduálního vzdělávání v zásadě podobný tomu, jaký byl dosud.

Dříve si školenec musel vždy hradit poplatky za školicí akce sám nebo mu je platil zaměstnavatel. „Školený lékař byl většinou zaměstnancem nějakého zdravotnického zařízení a zároveň se kvůli přípravě na atestaci a podobně musel dále vzdělávat. Takže pracoval v nemocnici a zároveň docházel jak na akce IPVZ, tak na stáže, a platil za to. Za školence mohl platit i zaměstnavatel, což záleželo na dohodě mezi ním a zaměstnavatelem. Právě tato praxe byla nejčastější,“ vysvětluje ředitel Hadra a pokračuje: „Mezi školencem a školitelem se uzavíraly tzv. stabilizační dohody – školenec se v nich zavazoval, že po atestaci, tedy po absolutoriu různých stupňů a typů stáží a školení bude po nějakou dobu pracovat na mateřském pracovišti. Často se uzavíraly podobné smlouvy na pět let. Když školenec, později už kupříkladu atestovaný lékař, dohodu s mateřským zařízením nemohl nebo nechtěl z nějakého důvodu dodržet, podle smlouvy svému mateřskému zařízení vrátil alikvotní finanční částku. Když závazek splnil a po smluvní dobu na pracovišti zůstal, pochopitelně platit nemusel.“

Školitele na klinikách, kde školenec absolvoval odborné stáže, platilo většinou mateřské zařízení lékaře, fungovaly však také dohody mezi pracovišti o bezplatném poskytnutí školení. Školitele v IPVZ si platil institut ze svého rozpočtu.

„Od roku 1992 je IPVZ příspěvkovou organizací ministerstva zdravotnictví, předtím jsme byly rozpočtovou organizací. Jako příspěvková organizace jsme za poplatky nabízeli kursy sami. Osobně považuji systém, který je založen na přímých dotacích, za něco sice nového, a tedy i poněkud ,nezaběhlého‘, ale v zásadě pozitivního. Jde o změnu, která by mohla přinést mnoho dobrého. Především peněz. Vždyť každý rok do fondu na postgraduální vzdělávání ministerstvo zdravotnictví investuje 500 milionů korun. Byla by to škoda je nevyužít. Jistě přijde období velkého množství žádostí o rezidenční místa, a to i přesto, že jde o poměrně náročnou administrativní záležitost,“ dodal ředitel MUDr. Zdeněk Hadra.

Pohled z praxe ve světle zahraničních zkušeností

Pokud jde o hodnocení celého systému postgraduálního vzdělávání, odborníci se vesměs shodují, že má zatím velké mezery a nedostatky. To ostatně vyplynulo z diskusí a názorů zveřejňovaných i v předchozích číslech našeho listu.

Mnozí srovnávají naši praxi s tou, kterou v rámci specializačního vzdělávání lékařů znají ze svých zahraničních pracovních pobytů. Mezi nimi je i doc. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., přednosta Kliniky hematologie Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze, který na toto téma uvádí:

„Jsou země, kde postgraduální vzdělávání lékařů funguje a kde jsem osobně pracoval, tedy USA a Francie. Tam je každý absolvent lékařské fakulty přijat pouze na tzv. rezidenční místo, nemá tak šanci na stálý kontrakt s nemocnicí, financování jde buďto plně z rezidenčního programu (stát), nebo se na něm nemocnice nějakým způsobem podílí. Výsledkem je špatně placený, ale dobře školený rezident, který pět až šest let takřka neopustí bránu nemocnice, na jeho práci jsou postaveny mimo jiné pohotovostní služby v nemocnicích a podobně.

Ve službách se rezidenti hodně učí a jsou za to rádi, starší lékaři jsou obvykle rádci na telefonu, případně přijedou ke složitějšímu výkonu. Rezidenti v USA se učí navíc navzájem –starší má za úkol prověřovat schopnosti mladšího, každý rok potom skládají předepsané zkoušky. Za jejich studium – protože to JE postgraduální studium, je odpovědný nejen papírově, ale i skutečně konkrétní školitel, který za to pobírá určitou finanční odměnu a má odpovědnost a určitý čas vyhrazený pro rezidenty. Znamená to, že proces je postaven profesionálně.“

Podle doc. Kozáka spočívá výhoda tohoto systému pro nemocnici v tom, že získá levnou pracovní sílu pro nepřetržitý provoz, včetně nočních služeb, rezidenti zase těží z toho, že mají možnost rychle získat zkušenosti pod odborným vedením.

„Pět až šest let takové průpravy je dost velkou zárukou, že z ní vyjdou kvalifikovaní odborníci pro daný obor. Naše situace je v současné době poněkud odlišná. Považte například: dnes píšu příspěvek do Medical Tribune ze služby já, tedy přednosta kliniky, tedy nejlépe placený lékař v oboru, tedy nejdražší pracovní síla místo toho, abych byl doma na telefonu.

Naše legislativa a zejména naše ,dobrá‘ lékařská komora nedovolí, aby systém byl postaven na mladších lékařích. Navíc, náš příjem je postaven z velkého procenta na těchto ,přesčasech‘, takže starší kolegové ani nechtějí o tento zdroj příjmu přijít. Chtějí sloužit pohotovostní služby, dělat práci často podřadnou. Takže je to podle mého názoru všechno špatně a na hlavu postaveno,“ poukazuje na českou realitu doc. Kozák a dodává: „Určitě je to první malý krůček správným směrem, bohužel je opravdu malý, zato již teď nás MZ v rámci tohoto svého záměru obdařilo významnou administrativou. Na každé A se však také musí říci B. Mám tím na mysli to, že pokud budou existovat rezidenti, musejí být také určeni školitelé, kteří budou za jejich přípravu odpovědni, budou si toho vědomi a budou si také toho vědomi proto, že za to dostanou zaplaceno. Jde o profesionalizaci procesu. V současné době to ve světle toho, co nám zatím bylo představeno, vidím tak, že bude do programu přijato několik málo rezidentů, ti se s velkou slávou dostaví na příslušná pracoviště a jejich další vzdělávání bude na vůli přednosty kliniky, který to většinou sám nebude dělat, neboť rezidenta tzv. přidělí někomu jinému a rezident bude závislý jako dosud na tom, zda mu ,někdo‘ něco ukáže, zaučí ho apod. Tento proces bude stejně jako dosud probíhat náhodně, podle toho, zda se přednosta nebo někdo jiný bude rezidentovi věnovat nebo ne.

Již nyní jsou i u nás pracoviště, kde proces postgraduální výuky probíhá excelentně a pracoviště, kde toho dnešní absolvent-rezident mnoho nevidí a vše se jen teoreticky nabifluje před atestační zkouškou. Pokud se tedy podaří celý proces nastartovat i na straně pracoviště a tomuto pracovišti se poskytnou podmínky, bude to B, které bude správné. Zatím to ale vidím tak, že jsme u malého A. Ale nechme se překvapit,“ uzavírá docent Kozák.

Máte k novému systému postgraduálního vzdělávání nějaké připomínky?Zdá se vám podpora pro váš obor nedostatečná? Své dotazy pošlete na risova@tribune.cz.

Počet rezidenčních míst pro rok 2009 – Projekt 1

Seznam oborů, pro které MZ nevypsalo dotaci na žádné rezidenční místo:

angiologie

dětská a dorostová psychiatrie

dětská dermatovenerologie

dětská gastroenterologie a hepatologie

dětská gynekologie

dětská kardiologie

dětská nefrologie

dětská neurologie

dětská onkologie a hematologie

dětská otorinolaryngologie

dětská pneumologie

dětská radiologie

dětská revmatologie

dětská urologie

diabetologie

dorostové lékařství

epidemiologie

foniatrie

geriatrie

gerontopsychiatrie

hrudní chirurgie

hygiena dětí a dorostu

hygiena obecná a komunální

hygiena výživy a předmětů běžného užívání

hyperbarická a letecká medicína

intenzívní medicína

intervenční radiologie

klinická farmakologie

korektivní dermatologie

neonatologie

maxilofaciální chirurgie

neuroradiologie

paliativní medicína a léčba bolesti

popáleninová medicína

posudkové lékařství

pracovní lékařství

reprodukční medicína

sexuologie

soudní lékařství

tělovýchovné lékařství

urgentní medicína

veřejné zdravotnictví

Počet rezidenčních míst pro rok 2009 – projekt 3

Zdroj: