Vztah kardiostimulátoru a NMR už není buď, anebo
Nukleární magnetická rezonance (NMR) je zobrazovací metoda, která u řady pacientů přináší informace těžko dosažitelné jinými způsoby zobrazení (1). Jedná se především o onemocnění mozku, pohybového ústrojí a také srdce (2). Proto existovala snaha toto vyšetření zpřístupnit i pacientům s implantovanými kardiostimulátory a defibrilátory. Přes řadu pokusů nalézt bezpečný způsob vyšetření magnetickou rezonancí zůstává v klinické praxi běžný kardiostimulátor nebo jakýkoli defibrilátor kontraindikací vyšetření NMR (3). Teprve schválení nové generace kardiostimulátorů EnRhythm MRI SureScan spolu s elektrodami Capsurefix MRI SureScan společnosti Medtronic umožňuje bezpečně provádět vyšetření NMR u pacientů s implantovaným kardiostimulátorem (4).
Pacient nepotřeboval operovat, ale sledovat
V naší kasuistice prezentujeme pacienta, u něhož bylo v době implantace kardiostimulátoru zřejmé, že trpí chorobou, jejíž léčení a sledování bude vyžadovat opakované vyšetření NMR. Proto mu byl jako prvnímu nemocnému na našem pracovišti, v Kardiocentru Krajské nemocnice Liberec v dubnu 2009, krátce po jeho uvedení na trh v České republice, implantován kardiostimulátor EnRhythm MRI SureScan.
Jedná se o 62letého muže s ischemickou chorobou srdeční po infarktu myokardu v roce 2003, s letitou anamnézou arteriální hypertenze. Od února 2009 byl vyšetřován pro vertigo, synkopu neprodělal. V rámci diferenciálně diagnostického procesu u něj bylo provedeno vyšetření NMR s nálezem mnohočetných ložisek kavernózních malformací mozku lokalizovaných supratentoriálně, několik ložisek též v mozkovém kmeni a dvě větší ložiska v mozečku. Pravděpodobnější příčinou obtíží nemocného však byla porucha srdečního rytmu. Již několik let byla dokumentována persistující fibrilace síní, podle opakovaného EKG vyšetření a monitorace EKG při pobytu v nemocnici s pomalým převodem na komory: s klidovou tepovou frekvencí opakovaně pod 40/min a nedostatečnou chronotropní kompetencí. Ke zvýšení tepové frekvence nedošlo ani po vysazení terapie beta‑blokátorem (bisoprolol 5 mg). Arteriální hypertenze byla nedostatečně korigována především v důsledku nízké lékové compliance, čemuž odpovídal i echokardiografický obraz s nálezem koncentrické hypertrofie levé komory srdeční s tloušťkou stěn 13 mm, regionální kinetika i ejekční frakce levé komory byly zachovány.
Neurochirurg vzhledem k mnohočetným ložiskům a nepřítomnosti symptomů neindikoval operační řešení kavernózní malformace mozku. Doporučil však opakované sledování vývoje onemocnění NMR, případně zákrok Leksellovým gama nožem. Abychom odstranili obtíže nemocného způsobené bradykardií a zároveň umožnili sledování vývoje onemocnění mozku podle doporučení neurochirurga, rozhodli jsme se implantovat kardiostimulátor a elektrody SureScan. Implantace proběhla bez komplikací, elektrody s aktivním fixačním mechanismem byly zavedeny standardní punkční technikou cestou vena subclavia vlevo. Technika ani náročnost výkonu se kromě většího kalibru elektrod SureScan nijak nelišily od standardních elektrod a kardiostimulátoru.
Vzhledem k nedostupnosti NMR kompatibilní záslepky síňového kanálu jsme museli zavést i síňovou elektrodu. Stimulační parametry komorové elektrody při implantaci byly: stimulační práh 0,6 V, 0,40 ms, impedance 866 ohmů, amplituda R‑vlny 13 mV. Za dva měsíce po implantaci se parametry významně nelišily.
V naší kasuistice dokumentujeme případ nemocného se závažným onemocněním mozku indikovaného k implantaci kardiostimulátoru. Dostupnost stimulačního systému SureScan společnosti Medtronic, který je NMR kompatibilní, umožňuje sledování průběhu tohoto onemocnění a správné načasování jeho léčby. Něco takového by ještě před několika měsíci, kdy byly dostupné pouze kardiostimulátory a elektrody NMR nekompatibilní, nebylo možné.
Zdroj: Medical Tribune