Vztah mezi markery malnutrice a mortalitou u nemocných na peritoneální dialýze

Časná detekce malnutrice představuje jeden z rozhodujících činitelů pro dlouhodobou prognózu nemocných v CAPD.

Lean body mass (LBM [překládaná většinou jako tukuprostá svalová tkáň]) představuje svalové depo organismu, které bývá vztahováno k nutričnímu indexu dialyzovaných nemocných. Hodnotu LBM lze zjistit více postupy, ale vždy hraje významnou roli objem celkové tělesné vody v organismu (CTV). Při tzv. zlatém standardu vyšetření pomocí antipyrinového distribučního objemu je k výpočtu LBM hodnota CTV násobena koefi cientem 0,73. Jak už to bývá se zlatými metodami, jsou sice přesné, ale náročné na laboratorní zpracování, a proto určené pro speciální, hlavně výzkumné účely.

Proto se v klinické praxi užívají metody nepřímé.

Cílem této studie bylo srovnat hodnoty LBM zjištěné pomocí kinetiky kreatininu (LBM-CK), bioelektrické impedance (LBM-BEI) a antropometricky (LBM-A) a dále zjistit, zda tyto veličiny korelují s nutričním stavem, tj. rozvojem malnutrice a také s dlouhodobou prognózou nemocných. (Pro stanovení LBM se v klinické praxi užívají i metody DEXA či MRI, což je ovšem fi nančně náročnější.)

Nečetné předchozí studie měly rozporné výsledky. Zatímco Keshaviah a spol. (1994) prokazovali dobrou korelaci mezi LBM-CK a sérovou koncentrací albuminu, kreatininu a nPCR (katabolický protein standardizovaný k celkové tělesné vodě) a zařadili parametr LBM mezi nutriční parametry první volby, další autoři (Szeto, 2000 či Heimburger, 2000) tento nález nepotvrdili.

Naopak, prokazovali špatnou korelaci mezi LBM-A i LBM-CK s hodnotou albuminu, především ve skupině pacientů léčených peritoneální dialýzou.

Zatímco vztah mezi nutričními parametry a přežíváním nemocných na CAPD je považován za prokázaný, při stanovení LBM tomu tak dosud není a chybějí studie korelující tento vztah při stanovení LBM-BEI či dokonce LBM-A. Jedním z hlavních problémů je standardizace výsledků měření k objemu tělesných tekutin, pohlaví (ženy mají fyziologicky méně svalové hmoty) a markerům probíhajícího zánětu.

Studie byla uskutečněna u 210 nemocných na chronické CAPD (86 mužů a 124 žen), průměrného věku 60,3 roku a BMI 23,5 kg/m2. Sledování bylo zahájeno třetí měsíc po zahájení léčby a trvalo 29 ± 12 měsíců. Z celkového počtu bylo vyřazeno celkem 45 nemocných, z nichž 30 zemřelo, 11 bylo transplantovanáno a čtyři přešli na hemodialyzační léčení.

Při hodnocení dotazníků SGA (Subjective Global Assessment) při vstupu do studie bylo 36 nemocných (17,4 %) se známkami malnutrice. Na základě tohoto vyšetření byli nemocní rozděleni do dvou skupin dle hodnoty vysoce senzitivního CRP: první skupina zahrnula 74 nemocných s hodnotou CRP ≥ 3 mg/l, zatímco ve druhé skupině bylo 136 nemocných s hodnotou CRP < 3 mg/l. V první skupině autoři zjistili signifi kantně nižší hodnoty denního příjmu energie a proteinů (obě hodnoty standardizované na kg tělesné hmotnosti). Rozdíly v koncentraci albuminu, prealbuminu, transferinu, ale ani v dynamometricky měřené síle stisku pravé a levé ruky, nebyly signifi kantní (HGS-R a L).

Při hodnocení výsledků měření LBM-CK, LBM-BEI a LBM-A byla prokázana signifi kantní korelace pouze k HGS, překvapivě větší u levé, většinou nedominantní ruky. Při krokové analýze byly prokázány korelace LBM-CK, středního arteriálního tlaku a korigovaného Ca-P produktu k riziku úmrtí. Korelace byla méně významná při stanovení LBM bioimpedancí či antropometrií.

Jedno z možných vysvětlení je, že vzhledem k metodice stanovení kinetiky kreatininu a výpočtu LMB-CK dle Blakeovy rovnice s ohledem na stupeň hydratace je hodnota svalové hmoty nižší, než odpovídá ostatním stanovením (rozdíl může přesahovat až 10 %), proto „podhodnocená LBM“ představuje vyšší rizikový faktor než hodnoty nadhodnocené především bioimpedancí.

Z výsledků studie autoři dovozují, že hodnotu LBM nelze u nemocných na CAPD jednoznačně akceptovat jako nutriční marker. Dále, že neexistuje přímá korelace mezi velikostí LBM a stanovovanými nutričními parametry. S výjimkou metodiky........

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc.

Problematice tělesné hmotnosti u nemocných v dialyzačním léčení se věnuje již dlouhodobě velká pozornost. V posledních letech byl znovu potvrzen klinicky známý paradox, že nemocní s vyšší hodnotou body mass indexu (BMI) mají lepší výsledky přežívání při dlouhodobé léčbě, a to i přes vyšší obsah tukové tkáně v těle. Není pochyb o tom, že především viscerální tuk je zdrojem řady proinfl amačních faktorů a že adipocytokiny přispívají k progresi endoteliální dysfunkce u nemocných s chronickým onemocněním ledvin. Viscerální tuk také velmi významně přispívá k rozvoji inzulinové rezistence, která zhoršuje využitelnost glukózy na buněčné úrovni.

Na druhé straně, tuková tkáň představuje energetické depo, z něhož se v zátěžových situacích uvolňují mastné kyseliny používané jako vydatný zdroj energie. Jak ukázaly některé studie u starších nemocných, zřejmě hlavní významný přínos vyššího BMI je větší objem svalové tkáně, tedy větší aerobní a metabolická kapacita reagovat na katabolismus a stresové situace. Tlouštík se svaly je na tom z tohoto hlediska lépe než štíhlý jedinec s menší svalovou hmotou.

I když se ve studii jednalo o asijskou populaci s obecně nižšími hodnotami BMI (průměrná hodnota ve studii kolem 23 kg/m2), byl potvrzen pohlavní dimorfi mus při hodnocení. Zatímco u mužů byl pokles LBM spojen s poklesem svalové síly a zhoršenou prognózou, u žen takovýto nález prokázán nebyl. Proto musejí být hodnoty LBM zkorigovány vzhledem k pohlaví. Dosud nezodpovězenou otázkou zůstává, zda pohlavní rozdíly přetrvávají i ve vyšších věkových kategoriích, kdy je patrný pokles svalové hmoty u obou pohlaví. Stenvinkel a spol. (2002) potvrdili, že vztah mezi svalovou sílou měřenou stiskem ruky přímo koreloval při výpočtu LMB-CK u mužů i s vybranými metabolickými parametry (albumin), zatímco u žen s menší svalovou hmotou prokázán nebyl.

Dalším velmi důležitým ukazatem je přítomnost chronického zánětu. Z předchozích klinických studií je známo, že nemocní při peritoneální dialýze ztrácejí denně 5–8 g viscerálních proteinů a při peritonitidě mohou ztráty dosáhnout i 20 g. Ztracené, převážně transportní proteiny jsou doplňovány vystupňovanou proteosyntézou v játrech. Pokud však chybí substrát, tj. především rozvětvené aminokyseliny leucin, isoleucin a valin a také energetické krytí, nastupuje proces proteolýzy s odbouráváním vlastních svalů. Zde hraje významnou roli metabolická acidóza, neboť při vyrovnaném pH vnitřního prostředí stačí i skutečně využitelný příjem proteinů (tj. rozdíl mezi příjmem skutečným a všemi ztrátami) kolem 0,75 g/kg tělesné hmotnosti za den. Za tohoto předpokladu klesá též tzv. metabolicko-dynamický účinek přijatých proteinů pod 10 % (tj. metabolické využití je spojeno s minimální ztrátovou tvorbou tepelné energie).

Pokud je přítomen chronický zánětlivý proces, prokazatelný většinou vyššími hodnotami hsCRP, rozvíjí se též metabolická acidóza a pH optimum se posouvá od proteosyntézy k proteinové degradaci. Proto musejí být nejprve sníženy hodnoty proinfl amačních markerů, abychom mohli použít hodnotu LBM jako prediktivního faktoru.

Jiným, velmi závažným činitelem, a to i z hlediska přímého stanovení LBM, je stav hydratace a rozložení tělesných tekutin. Za standardních podmínek je u zdravého člověka obsah vody ve svalu kolem 70 %, zatímco v tukové tkáni pouze kolem 20 %. Stav se může významně měnit u nemocných s renálním selháním: od značné hyperhydratace až k latentní dehydrataci při nesprávně určené suché hmotnosti. Jak auto- ■ ři uvedli, stav hydratace přímo ovlivňuje výpočet LBM-CK, které bylo zmíněno jako možný prediktor přežívání u mužů. Tento nález byl nověji zpochybněn faktem, že při srovnání s výpočtem užívajícím antipyrinový distribuční prostor jako standardní hodnotu LBM, byly vypočtené hodnoty LBM-CK v průměru o 6,9 kg nižší. Lze tedy uzavřít, že hodnota LBM-CK významně podhodnocuje skutečné množství svalů, a tedy že tento rozdíl mohl být u mužů i větší.

Na druhé straně, použití bioimpedančních metod je také velmi významně ovlivněno rozložením tělesných tekutin. (Elektrická vodivost tkáně je přímo úměrná její hydrataci.) A protože výpočet u CAPD pacientů se provádí z celkové tělesné vody, většinou je hodnota LBM-BEI nadhodnocena, a proto nemusí přesně korelovat ani se sledovanými nutričními parametry. Překvapením bylo zjištění, že přesné antropometrické vyšetření užité k výpočtu LBM také neposkytlo dostatečně prediktivní výsledek pro prognózu nemocných. Tato zjištění u nemocných s chronickým onemocněním ledvin ve studii je v protikladu s obecně přijatými závěry z intenzivní medicíny považující měření kožní řasy a výpočet objemu bicepsu za základní prediktivní znamení. Je také známo, že ve zdravé populaci přesně provedené antropometrické vyšetření má velmi těsnou korelaci k vyšetřením MR.

Studie měla své limity dané délkou sledování, tím že nebyla přesně intraindiviuálně defi nována hydratace a že šlo o populaci s již nižší vstupní hodnotou BMI. Nepochybně však přispěla k objasnění predikčního významu lean body mass stanovené pomocí kinetiky kreatininu, bioimpedancí a antropometrií.

Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 1/2008, strana 12

Zdroj: