XXXIII. Brněnské onkologické dny 2009

Ve stejné době, kdy Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR zveřejnil nejnovější data o incidenci a prevalenci nádorových onemocnění a mortalitě na ně v České republice – podle nich sice incidence a prevalence některých typů nádorů (karcinomy kolorekta, ledvin, plic u žen) dále rostou, avšak mortalita na nádorová onemocnění v důsledku jejich časnějšího odhalování a úspěšnější léčby klesá – se v Brně konalo největší setkání odborníků věnujících se diagnostice a léčbě nádorových onemocnění v České republice – Brněnské onkologické dny známé pod zkratkou BOD. Letos se konaly již po třiatřicáté a současně probíhající konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky po třiadvacáté. Během třídenního jednání BOD, konaného v několika paralelních sekcích, zaznělo na 170 přednášek a bylo prezentováno více než pět desítek posterů. Konferenci pro nelékařské zdravotnické pracovníky navštívilo 630 zdravotníků a zaznělo během ní pětadvacet sdělení.

Program BOD odrážel fascinující šíři oboru – od experimentální onkologie, nádorové genetiky a imunologie, onkopatologie a laboratorní diagnostiky nádorů přes chemoterapii, radioterapii, biologickou léčbu nádorů, onkochirurgii a podpůrnou léčbu, terapii komplikací a specializovanou onkologii jednotlivých tělesných orgánů a systémů (hlavy a krku, neuroonkologii, onkologii plic, prsu, jater, kolorekta, testes, gynekologických orgánů, prostaty atd.) až po zobrazovací metody, informatiku, obrazovou analýzu dat a telemedicínu či psychoonkologii.

Jak už jsme čtenáře MT informovali, ozdobou zahajovacího dne byla hodinová přednáška českého vědce pracujícího nyní v Dánsku, avšak pocházejícího původně rovněž z brněnského ústavu – prof. MUDr. Jiřího Bartka, DrSc. (o té píšeme a rozhovor s prof. Bartkem přinášíme na jiném místě tohoto čísla MT). V tomto příspěvku a také ve dvou dalších se věnujeme několika specializovaným symposiím, zaměřeným především na nové směry hlavně biologické léčby některých nádorů.

Nové možnosti léčby renálního karcinomu

Incidence renálního karcinomu v celém světě, a tedy i v ČR roste; zdá se nevíc, že tento růst je u nás z ne zcela jasných důvodů strmější než kdekoli jinde (ročně cca o 3 %). Léčba renálního karcinomu spočívala až donedávna v podávání cytokinů, které se teprve v poslední době dostávají do pozadí tváří v tvář nově zaváděné léčbě biologické. Ta proniká do terapie renálního karcinomu stále více a častěji; jde jednak o přípravky ovlivňujících transkripční proteiny (HIF a jiné), jednak o protilátky proti VEGFR (receptor pro cévní endoteliální růstový faktor) a PDGFR (receptor pro růstový faktor produkovaný trombocyty). Do skupiny tzv. malých molekul patří i perorální multikinázový inhibitor receptorů tyrosinkinázy sunitinib (Sutent firmy Pfizer), který se váže na vnitřní domény receptorů VEGFR a PDGFR, a působí tak v nádorové tkáni antiangiogenně, antiproliferačně a proapoptoticky.

Právě otevírání nových možností v léčbě generalizovaného (metastatického) renálního karcinomu, včetně využití sunitinibu, bylo věnováno jedno ze satelitních symposií Brněnských onkologických dnů; za předsednictví prof. MUDr. Jindřicha Fínka, Ph.D., (FN Plzeň) v něm zazněla sdělení MUDr. Iva Kocáka z Masarykova onkologického ústavu v Brně (Nový standard v léčbě renálního karcinomu a management užití inhibitorů tyrosinkinázy), prof. J. Fínka (farmakoekonomické aspekty) a doc. MUDr. Petry Tesařové, Ph.D., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze (Klinické dopady hyperkoagulačních komplikací zhoubných nádorů).  

Z aktualizovaných výsledků klinické studie hodnotící účinnost sunitinibu v 1. linii terapie pokročilého a/nebo metastatického renálního karcinomu v porovnání s interferonem alfa, jak byly prezentovány na posledním zasedání ASCO, vyplynulo zejména:

-       sunitinib prokázal ve srovnání s IFN alfa konzistentní zlepšení v délce přežití bez progrese (PFS – 11 vs. 5,1 měsíce) i v celkové objektivní odpovědi na léčbu (ORR – 47 vs. 12 %);

-       u pacientů léčených sunitinibem byla prokázána i významně lepší kvalita života;

-       jako v první studii vůbec byl překročen medián celkového přežití dva roky;

-       léčebné odpovědi v jednotlivých skupinách s různým počtem rizikových faktorů prokazují účinnost sunitinibu ve všech těchto skupinách;

-       nežádoucí účinky sunitinibu jsou zvládnutelné ambulantně.

V důsledku toho se sunitinib stal ve světě referenčním standardem v léčbě první linie metastatického světlobuněčného renálního karcinomu a nahradil v této indikaci interferon alf a.

Další studie ukázaly, že sunitinib je účinný i ve druhé linii léčby metastatického renálního karcinomu po selhání léčby cytokiny a též ve druhé linii léčby gastrointestinálních nádorů po selhání léčby imatinibem.

Důležitý je vždy správný výběr pacientů vhodných k léčbě a základním předpokladem maximálního efektu léčby je udržení dávky a doby podání.

S růstem incidence renálního karcinomu a postupně se prodlužujícím přežíváním pacientů logicky souvisejí i vrůstající náklady na léčbu, přičemž rozhodující podíl (více než 90 %) připadá na přímé náklady, z nichž opět téměř polovinu tvoří náklady na nemocniční péči. Z hlediska dobře fungujícího zdravotního systému proto není důležitá jen otázka účinnosti a bezpečnosti léčby, ale i její nákladovosti, respektive nákladové efektivity. Skutečnou hodnotu každého nového léku není totiž možno posuzovat jen na základě jeho ceny a okamžitých nákladů na jeho využití v klinické praxi; rozhodující je poměr nákladů a užitku z dlouhodobého hlediska, respektive hodnota a přínos celé terapeutické intervence, a to vždy pro konkrétní onemocnění a konkrétní skupinu pacientů. Sunitinib je prokazatelně účinný u pacientů s nízkým, středním i vysokým rizikem, a to při podávání po cytokinech ve druhé linii, ale i v linii první (poprvé v léčbě 1. linie metastatického renálního karcinomu přesáhl medián celkového přežití dva roky, ve srovnání s interferonem alfa se dosahuje dvakrát delšího přežití, počet léčebných odpovědí je pětkrát vyšší, efekt je nezávislý na předchozí léčbě, ještě větší efekt než v klinických studiích je u pacientů „z ulice“ s řadou komorbidit, ve vyšším věku atd., nežádoucí účinky jsou dobře zvládnutelné). Dosud provedené farmakoekonomické studie přitom ukazují, že užití sunitinibu splňuje za předpokladu správného výběru pacientů pro tuto léčbu i kritérium nákladové efektivnosti. Poslední sdělení symposia bylo věnováno významu žilních tromboembolií pro vývoj a prognózu nádorového onemocnění a možnostem jejich terapeutického ovlivnění a přednesla je doc. Petra Tesařová.

Prevence a léčba tromboembolických komplikací je významnou součástí podpůrné léčby v onkologii. Vždyť téměř každý pátý pacient, u něhož se trombóza objeví, trpí současně i některým typem onkologického onemocnění, a naopak u každého druhého pacienta se zhoubným nádorem se objeví při pitvě trombóza. U onkologických pacientů jde o druhou nejvýznamnější příčinu úmrtí (celkem 9 %), riziko rekurence během jednoho roku je 21 %, riziko závažného krvácení během jednoho roku 12 % a riziko časné smrti při chemoterapii HR 3,1. Z diferenciálně diagnostického pohledu je důležité, že trombóza bývá mnohdy první známkou nádorového onemocnění. Přitom výrazně limituje další prognózu nemocného z hlediska kvality jeho dalšího života i celkového přežití.

V patogenezi trombózy u nádorových onemocnění se uplatňuje klasická Virchowova triáda – stáze (imobilizaca, zevní útlak nádorem), porucha integrity cévní stěny (invaze nádoru, chemoterapie, zavedený žilní katetr, antiangiogenetická léčba) a nerovnováha koagulačních faktorů. Mechanismy podílející se na patofyziologii trombofilního stavu jsou podobné, nebo dokonce totožné s mechanismy provázejícími růst, invazi, angiogenezi a metastazování nádoru.

V léčbě a prevenci žilního tromboembolismu u nemocných s nádorovými onemocněními jsou účinnější a bezpečnější nízkomolekulární hepariny než perorální antikoagulancia, a léčba nízkomolekulárními hepariny není doprovázena ani větším počtem krvácivých příhod. Nejlépe se osvědčuje dalteparin, který zlepšuje přežití pacientů bez generalizace nádorového onemocnění o 50 procent.

Summa summarum – trombóza je velmi pravděpodobnou komplikací zhoubných nádorů, a proto je nutno na ni v diferenciální diagnostice komorbidit i progrese základní diagnózy myslet. Preventivní a posléze léčebné podání nízkomolekulárního heparinu může jak zlepšit vývoj základního onemocnění, tak zabránit fatálním komplikacím.

Zdroj: