XXXIV. Angiologické dny 2009

Jak jsme již v krátkosti informovali v minulém čísle MT, proběhly v kongresových prostorách pražského hotelu Diplomat ve dnech 26. 2. až 28. 2. 2009 XXXIV. Angiologické dny 2009, vrcholná akce českých a slovenských angiologů s významnou mezinárodní účastí. Na letošní ročník přijala mimo jiné pozvání i skupina amerických odborníků z Mayo Clinic, kteří přednesli několik sdělení týkající se žilních onemocnění. Evropskou angiologii reprezentovali na kongresu přednášející z Polska, Německa, Itálie, Rakouska, Maďarska a Slovinska. Velmi bohatý program probíhal ve třech paralelních blocích, z nichž každý byl rozdělen do jednotlivých sekcí podle nosných témat. Součástí kongresu byl i zajímavý sesterský program. Hlavní programovou část doplnily firemní workshopy a posterová sekce. V rámci klíčových přednášek byla věnována pozornost zejména problematice aortálních aneurysmat, tromboembolické nemoci, ischemické chorobě dolních končetin, postižení karotického řečiště a perkutánním intervenčním metodám. Sdělení byla velmi erudovaná, aktuální a dobře dokumentována. Je jen velká škoda, že vzhledem k jejich souběhu nebylo možno navštívit všechny sekce.

Angiologické dny však nevytvářely jen čistě odborné přednášky, jejich součástí byly i akce spíše společenského významu. V rámci kongresu proběhla např. plenární schůze České angiologické společnosti ČLS JEP. Čestné členství bylo uděleno doc. MUDr. Miroslavu Bulvasovi, CSc., a MUDr. Zdislavě Kasalové za celoživotní přínos angiologii. Dále proběhly soutěže o nejlepší publikované původní práce, v nichž Prusíkovu cenu získal MUDr. Miroslav Chochola, CSc., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze za publikaci věnovanou problematice kmenových buněk u kritické končetinové ischémie, MUDr. Vladimír Tuka, CSc., z III. interní kliniky téže fakulty získal Reinišovu cenu za sledování parametrů toku v arteriovenózních shuntech u dialyzovaných nemocných. Jako nejlepší monografie roku 2008 byla oceněna kniha prof. MUDr. Júlia Mazucha, DrSc., ze Slovenska. Ocenění za nejlepší práci s žilní problematikou získal MUDr. Radovan Malý, Ph.D., z I. interní kliniky LF a FN z Hradce Králové, za hodnocení výskytu žilní trombózy u psychiatrických pacientů a vyhodnocení vlivů specifické terapie na vznik trombózy. Pamětní přednášku u příležitosti prvního výročí úmrtí doc. MUDr. Vladimíra Puchmayera, CSc., prvního předsedy samostatně konstituované České angiologické společnosti ČLS JEP, proslovil MUDr. Jiří Linhart, DrSc., který shrnul vývoj angiologie jako oboru v IKEM od 60. let minulého století.

Tiché nebezpečí jménem AAA

Aneurysma abdominální aorty (AAA) je nejčastějším tepenným aneurysmatem vůbec a vzhledem k vysokému potenciálu pro rupturu je i velmi závažným zdravotnickým problémem s velmi negativním sociálně ekonomickým dopadem. Nepřekvapí proto, že tomuto tématu byla na kongresu věnována jedna z nejrozsáhlejších sekcí.

„Etiopatogeneze aneurysmatu abdominální aorty je stále nejasná a kontroverzní,“ připomněl ve svém sdělení MUDr. Miroslav Chochola, CSc. Většina AAA je degenerativní etiologie, hlavní rizikové faktory zahrnují aterosklerózu, kouření, hypertenzi, DM, věk, pohlaví. Uplatňují se i genetické predispozice, svůj význam mají také hemodynamické vlivy. Výskyt AAA v populaci narůstá s věkem. Prevalence se u mužů nad 50. let pohybuje kolem pěti případů na 1 000 jedinců a s přibývajícím věkem lineárně roste. Maximum výskytu je ve věkové skupině kolem 80 let. Ženy jsou postiženy dvakrát až šestkrát méně často. Ruptura AAA je patnáctou nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělém světě. Asi 30 až 50 % takto postižených umírá v předhospitalizační fázi. Dalších 30 až 40 % nemocných s rupturou umírá v nemocnicích ještě před případným chirurgickým výkonem. Pokud k tomu přičteme vlastní operační mortalitu (cca 40 až 50 %), vyjde nám, že celková mortalita při ruptuře AAA se pohybuje přibližně kolem 90 %. Naproti tomu mortalita při elektivních operacích AAA je asi pět procent. Je tedy zřejmé, že včasný záchyt a preventivní výkon může velmi významně a zásadně ovlivnit pacientovu prognózu.

S ohledem na epidemiologická data se obvykle doporučuje populační screening AAA u mužů nad 65 let. Screening v této skupině obyvatelstva je účinný s pozitivním poměrem mezi náklady a efektivitou. Efektivitě screeningu AAA v podmínkách ČR byla věnována přednáška MUDr. Ivy Zemanové z Oblastní nemocnice Kolín. Autoři do své studie zařazovali muže od 65 do 79 let věku ze spádové oblasti Kolína. Předběžné údaje prokázaly dokonce vyšší prevalenci AAA, než je běžně v literatuře udáváno. Součástí projektu však zatím není zhodnocení dopadu tohoto screeningu na klinický průběh.

Elektivní operace AAA jsou jedním z nejčastěji prováděných cévních chirurgických výkonů vůbec. V této souvislosti je však nutné si uvědomit, že většina pacientů vyžadujících tento výkon je z důvodu vyššího věku a četných přidružených kardiovaskulárních komorbidit ohrožena poměrně vysokým rizikem perioperačních komplikací, které mohou snižovat případný užitek z preventivně prováděného výkonu. Snahy o snížení invazivity výkonů, a tím snížení zátěže pacientů a procenta komplikací vedly postupně k vývoji miniinvazivních endovaskulárních katetrizačních technik pro léčbu AAA. Problematiku endovaskulární léčby AAA (EVAR – Endovascular Repair) pomocí stentgraftů názorně přiblížil MUDr. Dušan Kučera z Vaskulárního centra Vítkovické nemocnice. Metoda EVAR je v zásadě určena pro pacienty s velkým aneurysmatem, kteří jsou zároveň vysoce rizikoví pro otevřený chirurgický výkon. MUDr. Kučera upozornil na fakt, že: „Dle výsledků studií DREAM a EVAR 1 a 2 je riziko závažných komplikací elektivní endovaskulární léčby v porovnání s chirurgickým výkonem nižší, do jednoho až dvou procent, a o dvě třetiny nižší je i 30denní mortalita po výkonu.“ Na druhou stranu mortalita chirurgického a endovaskulárního výkonu se po jednom roce od intervence vyrovnává. „Endovaskulární výkon tak nepředstavuje u pacientů vysoce rizikových při chirurgické léčbě žádnou výhodu ve smyslu celkové mortality, je zatížen vyšším počtem reintervencí a vyšší cenou,“ uvedl v závěrečném shrnutí své přednášky MUDr. Kučera.

Velmi vítaným zpestřením celé této sekce byl přímý přenos z katetrizačního sálu II. Interní kliniky kardiologie a angiologie VFN, kde tým lékařů prováděl implantaci stentgraftu Aorfix u pacienta s aneurysmatem subrenální aorty.

Léčba neaterosklerotických aneurysmat

Druhou polovinu tohoto přednáškového bloky vyplnila sdělení o endovaskulární léčbě infekčních aneurysmat autorů z Radiologické a Kardiochirurgické kliniky FN Hradec Králové, endovaskulární a chirurgické léčbě ruptury AAA (radiologická a chirurgická klinika FN Ostrava) a dvě přednášky zahraničních hostů. První na téma Posttraumatické rupturované aneurysma descendentní aorty (Dr. Mieczyslaw Szostek, Varšava), kde autoři pozitivně hodnotili své zkušenosti s endovaskulární léčbou traumatických pseudoaneurysmat sestupné aorty pomocí stentgraftu a druhá s názvem Zánětlivé aortální aneurysma slovinského přednášejícího prof. Dr. Med. Pavla Poredoše z Lublaně. Profesor Poredoš zde připomněl, že zánětlivá aneurysmata aorty se podílejí na celkovém počtu AAA pěti až deseti procenty a zdůraznil etiopatogenetickou a klinickou odlišnost této jednotky od aneurysmat aterosklerotických. V části věnované kortikoidní terapii upozornil prof. Poredoš na názor většiny autorů, že kortikoidy neovlivňují dlouhodobý vývoj zánětlivých aneurysmat. Kontrolované klinické studie, které by sledovaly dlouhodobý efekt kortikoterapie v léčbě zánětlivých AAA, však neexistují. Proto je chirurgická léčba metodou volby, a to i přes trojnásobnou perioperační morbiditu a mortalitu v porovnání s operací nezánětlivých AAA.   

Zdroj: