Z dialyzovaných pacientů není proti COVID-19 očkována ani třetina

• Existují data pro to, jakým způsobem virus SARS-CoV-2 poškozuje ledviny?

Obecně víme, že se nový typ koronaviru váže na receptor pro angiotenzin-konvertující enzym 2, který je hojně exprimován právě v ledvinách, konkrétně v podocytech a v buňkách epitelu proximálních ledvinných kanálků. Pokud je zde současně exprimován i receptor pro transmembránové serinové proteázy, virus se přímo naváže na povrch daných buněčných struktur, poté pronikne do buňky a vede k jejímu poškození, až nekróze. Zatím ale nebylo prokázáno, zda se virus v ledvinách také replikuje.

V každém případě máme jasno o tom, že při onemocnění COVID-19 může docházet k renálnímu poškození, většinou akutnímu v důsledku napadení tubulárních buněk, což se projeví selháním ledvin či zhoršením jejich funkce. V případě, že se SARS-CoV-2 naváže na podocyty, které obklopují glomeruly, pak mají nemocní poměrně významnou proteinurii. Je-li tedy u pacienta, který prodělal COVID-19, detekována bílkovina v moči, může to signalizovat postižení ledvin v důsledku této nákazy. Zásadní přitom je, že proteinurie se nemusí objevit ihned v době aktivní infekce, ale třeba až s měsíčním zpožděním. Proto by měli být všichni jedinci s jakýmkoli nálezem v moči dále sledováni. U všech hospitalizovaných je rovněž důležité, aby při pobytu v nemocnici podstoupili vyšetření moči, což se ne vždy děje, a pokud měli akutní renální poškození ledvin a domu již odcházejí s normální funkcí ledvin, taktéž by si zasloužili následnou preventivní kontrolu.

• Jak velká část covidových pacientů je akutním renálním selháním a nutností dialýzy ohrožena?

V celé populaci obecně není riziko poškození ledvin zase tak vysoké, pohybuje se mezi pěti až deseti procenty, spíše blíže k dolní hranici. Nicméně většina dostupných údajů pochází ze studií, které byly prováděny loni na jaře nebo na podzim, kdy nebylo zdaleka tolik nakažených pacientů. S příchodem závažnějších forem nemoci však lidé i hůře stůňou, takže podíl nemocných s postižením ledvin se bude pravděpodobně zvyšovat. Podle některých prací zatím víme, že ze všech hospitalizovaných jedinců s COVID-19 je až polovina ohrožena rozvojem renálního poškození a zhruba v jednom až pěti procentech případů je nutná dialýza. Nicméně z těch, co skončí na JIP nebo ARO, vyžaduje náhradu funkce ledvin každý pátý. A to je hodně.

• Dá se odhadnout, kolik nemocných s těžkým průběhem bude potřebovat dialýzu trvale?

Zatím jsem k tomu žádné publikace nečetla. Musíme si ovšem uvědomit, že pacienti, u kterých dojde k renálnímu selhání a jsou na JIP, mají mortalitu 50 až 80 procent. To znamená, že značná část z nich se chronického selhání ledvin ani nedožije. Pochopitelně záleží i na tom, zda již měli premorbidně poškozené ledviny, či nikoli. Vídáme nemocné s chronickým renálním onemocněním, kteří by za normálních okolností bez dialýzy fungovali třeba další dva či tři roky, ale po prodělané koronavirové nákaze vyžadují náhradu funkce ledvin mnohem dříve. Co se týká zdravých jedinců, myslím si, že u nich bude riziko trvalé dialýzy nízké.

• Hlavním mottem letošního Světového dne ledvin, který připadl na 11. března, je „Žít dobře s onemocněním ledvin“. Jak moc se to daří naplňovat právě v koronavirové době?

Upřímně řečeno, docela obtížně. Pacienti na dialýze, po transplantaci ledviny či na čekací listině totiž stále nejsou systémově očkováni proti nákaze novým typem koronaviru, ačkoli představují velmi křehké kohorty nemocných. A to z toho důvodu, že jsou těžce imunosuprimovaní a pokud u nich dojde k onemocnění COVID-19, jsou extrémně ohroženi vážným průběhem a mají 20% až 25% pravděpodobnost, že zemřou. To je obrovský podíl a skutečně se ukazuje, že mortalita dialyzovaných i transplantovaných je podobně vysoká.

Navíc se mnoho nefrologických pacientů v této době bojí chodit na kontroly, takže se neustále přeobjednávají, což s sebou nese riziko relapsu choroby, ať už autoimunitní či jiné, nebo zhoršení renální funkce. Na našem pracovišti jsme navíc zaznamenali poměrně významný pokles počtu biopsií ledvin – v porovnání s rokem 2019 asi o pětinu. Celorepubliková data k dispozici ještě nemáme, ale domnívám se, že minimálně 15% redukce těchto výkonů se potvrdí. Může to naznačovat, že se v primární péči méně provádějí základní vyšetření kreatininu. Prevence by přitom neměla být zanedbána zejména u lidí starších 50 let ani u těch, kteří mají diabetes, hypertenzi či kardiovaskulární komplikace.

• Již před pandemií se uvádělo, že až polovina pacientů s renálním selháním u nás přichází na hemodialýzu nebo dokonce k transplantaci „z ulice“, protože jim onemocnění ledvin dosud nikdo nediagnostikoval. Může se situace ještě zhoršit?

Z posledních statistik vyplývá, že už to není 50, ale spíše 25 až 30 procent, přičemž k danému poklesu nepochybně přispělo právě zavedení preventivních vyšetření renální funkce. Ani tak nejsou tato data úplně lichotivá a může se stát, že covidová doba přispěje k jejich opětovnému zhoršení. Navíc, jak jsem již uvedla, pacienti s premorbidním poškozením ledvin mají větší riziko akutního selhání a mohou se snáz dopracovat k dialýze.

• Co se týká vakcinace proti COVID-19, ministerstvo zdravotnictví deklarovalo, že se dialyzovaní začnou systémově očkovat na začátku února. To se patrně úplně nepodařilo.

Realita je bohužel opravdu trochu jiná. Zhruba od začátku loňského prosince se naše odborná společnost snažila s resortem zdravotnictví intenzivně jednat o tom, že dialyzovaní a transplantovaní pacienti jsou nesmírně rizikoví. Vždy jsme byli ujištěni o tom, že jsou si toho vědomi, ale nemocné na dialýze mladší 80 let se nepovedlo dostat do první ani druhé vlny prioritní vakcinace. Nyní se zdá, že by v další fázi mohli konečně dostat zelenou, bude to ale pochopitelně záviset i na dostupnosti vakcín. Většina jedinců po transplantaci ledviny už by očkována být měla a v některých transplantačních centrech se to dokonce podařilo i u lidí na čekacích listinách.

Nedávno jsme také reagovali na oslovení ministerstvem a definovali jsme další dvě rizikové skupiny, které by měly být očkovány přednostně – a sice nemocní na imunosupresivní terapii nebo s poškozením ledvin stadia IV a V.

• Kolik lidí na dialýze je tedy v současnosti už očkováno?

Můj optimistický odhad je, že ze zhruba 6500 chronicky dialyzovaných to je maximálně třicet procent. Některá státní střediska vakcinaci, i díky lucidnímu vedení nemocnic a krajů, už zvládla, nicméně nestátní dialýzy neočkují dostatečně a stále musí čekat na povolení od ministerstva zdravotnictví.

• Dialyzační střediska B. Braun Avitum nabídla, že by mohla fungovat jako sekundární očkovací centra. Uvítali byste tuto pomoc?

Určitě – a myslím si, že právě lékaři nestátních dialýz by své pacienty rádi očkovali sami. Z medicínského ani logistického hlediska v tom nevidím žádnou překážku, ale strategie resortu zdravotnictví tímto směrem zatím úplně nešla. Každopádně naše nemocné na dialýze běžně očkujeme třeba proti hepatitidě typu B nebo sezónní chřipce, takže s vakcinací nemocných máme zkušenosti. Někteří naši lékaři v současné době navíc působí i jako lékařský dozor u vakcinace ve větších centech, jako je například VFN.

• Co říkají zkušenosti ze zahraničí s očkováním této populace?

Jsou některé země, kde jsou již s očkováním dialyzovaných nemocných dále. Řada států však v podstatě řeší podobné problémy, jako máme v ČR. I proto mezinárodní odborné společnosti vydávají různá stanoviska a doporučení pro vládní instituce. Je jasné, že pro všechny je pandemická situace náročná, možná by ale pomohlo někdy více naslouchat odborníkům...

• Domníváte se, že bude nutné u dialyzovaných či transplantovaných jedinců, kteří jsou výrazně imunosuprimovaní, podávat ještě dodatečné očkovací dávky?

Víme, že tito nemocní mají obecně horší odpovídavost na jakoukoli vakcinaci. Například při očkování proti hepatitidě typu B se ukazuje, že i když dialyzované pacienty naočkujeme podle intenzifikovanějšího schématu, než je pro běžnou populaci, a ještě jim někdy navíc aplikujeme booster dávku, určitá část z nich nevytvoří vůbec žádné protilátky nebo jen ve velmi nízké koncentraci. Předpokládáme, že v případě vakcinace proti COVID-19 to bude obdobné. U našich nemocných prozatím rutinně netestujeme protilátky, nicméně jedna kolegyně z nefrologické ambulance to již udělala a zjistila, že jejich titry byly velmi rozdílné, od nulových až po středně vysoké. Řešili jsme již také situaci, kdy pacient dostal první dávku vakcíny a v období před druhou dávkou se nakazil koronavirovou infekcí. Je proto zřejmé, že u dialyzovaných osob bude rozumné vyšetřovat koncentraci protilátek a podle titru bude třeba zvažovat případné přeočkování, třeba i nad rámec standardních dávek. Na druhé straně, počátkem tohoto týdne byla nově publikována studie, kde se ukázala povzbuzující skutečnost, že až 71 procent dialyzovaných nemocných, kteří prodělali COVID-19, si vytvořilo dostatečný titr protilátek, který navíc přetrvával po dobu minimálně 148 dní. Z toho tedy lze nepřímo usuzovat, že i tito nemocní mají poměrně dobrou šanci si protilátky vytvořit i po vakcinaci.

Důležité je si uvědomit, že pokud budeme mít naočkované všechny pacienty na dialýze, můžeme počítat s tím, že u nich zafunguje kolektivní imunita. To znamená, že i ti, kteří nevytvoří protilátky, by měli být díky ostatním, také naočkovaným, chráněni. Doufejme, že tomu tak bude, protože dialyzovaní pacienti se setkávají třikrát týdně a jsou neustále v úzkém kontaktu.

• Jsou nějaké zkušenosti s vakcinací pacientů, kteří mají autoimunitní onemocnění ledvin?

V naší ambulanci jich máme spoustu a jednoznačně u nich očkování doporučujeme, ať už jsou na stabilní imunosupresivní terapii, či nikoli. Výjimku tvoří pacienti s nově diagnostikovaným, tudíž aktivním onemocněním, kterým podáváme agresivní indukční léčbu. U nich musíme být s očkováním opatrní, protože v této fázi choroby by patrně nevytvořili žádné protilátky, navíc u některých autoimunit, jako je třeba lupusová nefritida, by mohla vakcinace působit i negativně. Obezřetní pak musíme být také u jedinců léčených některých biologiky. Zejména se to týká přípravků blokujících protein CD20, kdy musíme před vakcinací pečlivě zvažovat interval od posledního podávání této látky.

• U koho lze uvažovat o preventivní léčbě monoklonálními protilátkami bamlanivimab nebo přípravku od Regeneron, zabraňujícími těžkému průběhu COVID-19?

Jedná se o léčbu, která je určena pro ambulantní podání, tedy nikoli pro hospitalizované, a jež by měla být nasazena včas, ideálně do tří, maximálně pěti dní od příznaků či pozitivního průkazu infekce. Jak definovalo ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s odbornými společnostmi, mělo by jít o dialyzované pacienty, nemocné s vaskulitidami, jedince po transplantaci orgánů nebo užívající imunosupresivní terapii, kteří jsou ve vysokém riziku závažného průběhu COVID-19 a mortality. Vhodnými kandidáty jsou například lidé na dialýze s opakovanými infekcemi či s dalšími komorbiditami, jako jsou diabetes, hypertenze a podobně, nebo rizikoví pacienti na biologické léčbě. Problémem ovšem je, že zmíněné monoklonální protilátky zatím nejsou pro všechny tuzemské nemocnice dobře dostupné.

• Podepsala se pandemie i na snížení počtu transplantací ledvin, nebo se tento program podařilo v ČR zachovat?

Pokud vím, v porovnání s roky 2019 a 2018 došlo loni k poklesu transplantací ledvin maximálně o deset procent, což není nijak dramatické číslo. Asi nejkritičtější bylo z tohoto pohledu období první vlny pandemie, kdy lékaři odkládali zejména rizikové transplantace, třeba AB0 inkompatibilní nebo vyžadující intenzivní předtransplantační léčbu některými monoklonálními protilátkami, které de facto kompletně vybijí imunitní buňky. Nicméně s postupným získáváním zkušeností se transplantační program postupně navracel k normálu. V současnosti již kolegové z IKEM začínají provádět i tyto velmi komplikované transplantace ledvin – a to i s ohledem na fakt, že dokázali naočkovat pacienty na čekací listině. Uvidíme ale, jak se bude letošní rok vyvíjet dál.

Zdroj: MT