Z nejprestižnějšího transplantologického kongresu
ATC je nejprestižnějším světovým transplantologickým (Tx) kongresem, který se zabývá transplantacemi solidních orgánů u dětí i dospělých, aktuálními výsledky jak klinickými, tak primárního výzkumu, hodnocením studií. Přednášky probíhaly po všechny dny v několika sekcích současně, stejně tak posterová sdělení, která byla přístupna po celou dobu kongresu. Profesionální specializace v dětské nefrologii a v programu transplantací ledvin u dětí v ČR na našem pracovišti – Pediatrické klinice FN Motol v Praze –, které je zapojeno do mezinárodních multicentrických studií transplantací ledvin u dětí, orientovala můj zájem převážně na tuto problematiku.
Problematice Tx ledvin u dětí byla v rámci kongresu každý den věnována jedna sekce a četná posterová sdělení. Dětské transplantologii byl zasvěcen i jeden půlden, jemuž dominovala problematika HLA senzibilizovaných příjemců a dysfunkcí ledvin u extrarenálních transplantací.
O akutních rejekcích i včasné diagnostice
V problematice dětské potransplantační imunosuprese se nejvíce témat věnovalo časnému vysazování kortikoidů ve vztahu k incidenci akutních rejekcí (AR) s ohledem na vedlejší účinky kortikoterapie na dětský organismus (růst, hypertenzi, poruchy glycidového a lipidového metabolismu). Dalším nosným tématem byla dlouhodobá léčebná strategie a prognóza při minimalizaci imunosuprese s časným vysazením (snižováním dávek) kalcineurinových inhibitorů a jejich náhrada nekalcineurinovými, zejména ve vztahu k chronické alograftové nefropatii (CAN). Diskutovalo se o včasné diagnostice CAN protokolárními biopsiemi. Kanadští autoři (Blydt-Hansen a kol.) z Winnipegu referovali o léčbě CAN u dětí. Prospektivně srovnávali léčbu sirolimem vs. MMF, obě ramena s nízkou dávkou tacrolimu. Po dvou letech byla ve skupině sirolimus + tacrolimus signifikantně nižší GFR než ve skupině MMF + tacrolimus, ale v průběhu sledování byl pokles GFR podobný. Z vedlejších účinků dominovala ve skupině se sirolimem proteinurie a hypercholesterolémie. Vzhledem k dosavadním výsledkům s indukcí monoklonálními protilátkami, které u dětí nevedly k signifikantně nižší incidenci AR (na rozdíl od dospělých transplantovaných), jak prokázala i nejrozsáhlejší multicentrická studie u dětí s naší účastí, byla problematika indukce řešena hlavně v souvislosti s časným vysazováním kortikoidů a minimalizací imunosuprese. Nově byly u dětí prezentovány studie s indukcí monoklonální protilátkou Campath (alemtuzumab, anti-CD25).
V sekci věnované senzibilizovaným příjemcům práce japonských autorů Tanabeho a kol. s desenzibilizací nízkou dávkou rituximabu (anti-CD20) a amerických autorů Vo a kol. z LA s kombinací rituximabu s IVIG prezentovaly výsledky úspěšných transplantací u vysoce rizikových pacientů. V návaznosti pak Aljedai ze Saúdské Arábie porovnal finanční náročnost takové léčby s náklady na dialýze. Přes počáteční vysokou cenu desenzibilizace byl výsledný finanční efekt ve prospěch transplantací (po 25 měsících byla roční úspora téměř 34 000 USD).
V dalších pediatrických sekcích ATC byla řešena široká škála Tx problematiky. Americká multicentrická studie autorů MacDonald a kol. prokázala nízký výskyt rejekcí i infekcí u transplantovaných s indukcí Campath-1H (anti-CD25) v imunosupresivním režimu bez kortikoidů s časným vysazením kalcineurinových inhibitorů. Další prospektivní multicentrická studie amerických autorů ze 12 transplantačních center porovnávala režim s a bez kortikoidů u 130 pacientů. Po jednom roce studie neprokázala růstový benefit u skupiny bez kortikoidů, skupiny byly srovnatelné i v dalších parametrech (rejekce, přežívání štěpů). Jiná prospektivní studie autorů Li a kol. ze Stanfordu, USA, porovnávala kohortu 112 dětí bez steroidů s kohortou 105 dětí s kortikoidy a prokázala při průměrném 54měsíčním sledování signifikantně lepší lineární růst ve skupině bez kortikoidů, zejména u dětí do 6 let, nižší výskyt hypertenze a dyslipoproteinémie. Iniciální imunosuprese sestávala v obou studiích z indukce daclizumabem spolu s tacrolimem a MMF. Významným přínosem v této problematice budou výsledky prospektivní multicentrické mezinárodní studie s časným vysazením kortikoidů s primární imunosupresí daclizumab + tacrolimus + MMF, která proběhla s naší účastí v evropských zemích a bude publikovaná v nejbližší době. Henkie a spol. z USA prezentovali úspěšnou studii s použitím alemtuzumabu a monoterapií tacrolimem u 35 dětí po Tx ledviny od živých dárců.
BMI roste šest měsíců po transplantaci
Obezita je známým rizikovým faktorem přežívání štěpů i u dětí. Studie NAPRTCS (Severoamerické společnosti renálních Tx u dětí) analyzovala retrospektivně vývoj obezity u více než 4 000 dětí po Tx ledviny. K zásadnímu vzestupu BMI docházelo v prvních 6 měsících po Tx, v dalším potransplantačním období již k dalším změnám BMI nedocházelo. K nejvyššímu vzestupu pak docházelo u dětí s nízkým BMI před Tx, ale nadváha se u těchto dětí vyskytla vzácně. Prevence rychlého váhového nárůstu v časném poTx období má dlouhodobě vliv na BMI. Mexičtí autoři prezentovali vlastní zkušenosti s obezitou po Tx ledviny u dětí. Zajímavé bylo pozorování autorů z Filadelfie, které potvrzuje i naše zkušenosti o vysokém procentu ztráty štěpů po předání dítěte do péče dospělých nefrologů (transition). Je to jednak z důvodů non-adherence, dále v důsledku pozdního předání a je častější u chlapců. Autoři z LaJolly, USA, nazývají noncompliance adolescentů „Leading Cause of Kidney Allograft Loss in the 21st Century“. Jiná práce autorů ze Stanfordu se zabývá farmakokinetikou tacrolimu a jejím vývojem u dětských příjemců orgánů. Autoři předpokládají věkově závislé změny v pasáži střevní, metabolismu a distribuci a zdůrazňují nutnost dalších studií ke stanovení dávkovacího algoritmu tacrolimu v závislosti na věku příjemce.
Další práce s pediatrickou problematikou se věnovaly biomarkeru expozice MMF (inosin monofosfát dehydrogenáze), významu subklinických rejekcí (Hymes, Atlanta), kdy u pacientů bez prokázané subklinické rejekce byla funkce štěpu stabilní po 24 měsíců (délka studie) na rozdíl od skupiny s rejekcí. Použití monoklonálních protilátek anti-CD20 prokazuje další efekt – eliminaci persistující EBV virémie po Tx (vazba s PTLD). Japonští autoři (Shishido a kol., Tokio) prezentovali efektivní léčbu rekurence FSGS ve štěpu vysokými dávkami methylprednisolonu (20 mg/kg) s CyA. Zajímavé z pediatrického hlediska bylo sdělení o kombinované Tx jater a ledvin u 8 dětí z centra Lyonu, Francie. I našeho pracoviště se tato problematika úzce dotýká.
Největší část kongresu se tedy týkala transplantací ledvin, což je dáno historicky. V dalších sekcích se řešila problematika transplantací jater, srdce, pankreatu, střev. Tyto sekce probíhaly opět paralelně a oproti jiným rokům jim byl věnován v rámci ATC větší prostor.
Moje účast na ATC přispěla k prohloubení profesionálních i osobních kontaktů s nefrology z pracovišť, která se zabývají stejnou problematikou a se kterými si vedle spolupráce v rámci mezinárodních studií vyměňujeme vlastní poznatky a zkušenosti.
Zdroj: