Z redakční pošty

Jak zajistit funkční síť lékařských pohotovostí

MT 14/2023, str. A2

Plošné zrušení lékařských pohotovostí nepovede ke zlepšení péče

Jako pracovníci Lékařské služby první pomoci Třeboň bychom rádi zareagovali na závěry Fóra MT „Jak zajistit funkční síť lékařských pohotovostí“ ze dne 17. 7. 2023 (MT 14/2023, str. A2).

Pracujeme v Třeboni, kde dosah urgentního příjmu je cca 30–33 km. Třeboň je město s rozšířenou působností pro obce, které jsou od ní vzdáleny i 30 km. Pacienti tak z této oblasti musejí dojíždět s lehkým a středně těžkým onemocněním až 60 km k nejbližšímu urgentnímu příjmu. Na urgentním příjmu pak stráví čekáním i několik hodin – dosavadní zkušenost.

Domníváme se, že reorganizace lékařských pohotovostí ve smyslu jejich zrušení a nahrazení urgentními příjmy je pro určité oblasti nevhodná, konkrétně v oblasti, kde nejsou nemocnice. Tato připomínka se netýká jenom Třeboně, ale i například Týna nad Vltavou, Trhových Svinů aj.

Pro upřesnění bychom uvedli počty ošetřených pacientů v posledních patnácti letech našeho působení a počty pacientů, které jsme odeslali k dalšímu ošetření do nemocnic (viz tabulku).

Z uvedených důvodů se domníváme, že uvedená koncepce by měla mít jisté racionální výjimky.

Naše lékařská služba první pomoci se podílí na přednáškách o předlékařské první pomoci. V době výskytu onemocnění covid‑19 jsme se zapojili do sítě testovacích míst a provedli jsme na 10 000 stěrů. To je další využití těchto ordinací.

Proto se domníváme, že plošné zrušení lékařských pohotovostí nemůže vést ke zlepšení péče o pacienty. Je třeba uvážit také pravděpodobnost dalšího zbytečného přetěžování zdravotnické záchranné služby.

Prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc.,

ředitel společnosti LSPP Třeboň o. p. s.

Zneužívači? Na pohotovosti spíš vídám neinformované lidi a ty, co nemají kam jít

Pracuji řadu let jako lékař LSPP sekce urgentního příjmu FN Motol (tedy jednoho z nejvytíženějších pracovišť tohoto typu v ČR). Moje zkušenost je poněkud jiná, než by odpovídalo některým prezentovaným názorům kolegů ve Fóru MT: Jak zajistit funkční síť lékařských pohotovostí? (MT 14/2023, str. A2). Především v tom, co je leitmotivem většiny odpovědí, totiž že pohotovost je pacienty „zneužívána“.

To, že pacienti pohotovost a urgentní příjmy zneužívají nebo nadužívají, je perspektiva nás lékařů, kteří vidíme, že jim často není nic vážného, a chápeme, že by jejich problém šel řešit nebo měl být řešen jinde a jinak. Ale procento lidí, kteří jdou na pohotovost proto, že chtějí systém zneužít nebo obejít vědomě a cíleně, je podle mě zanedbatelné. Pacienti, které můžeme vnímat jako „zneužívače“, mají prostě strach, nebo jsou neinformovaní (nebo prostě, s prominutím, hloupí) a nedokážou svůj zdravotní stav správně posoudit (za to je chceme trestat?), nebo se dostatečně neorientují ve zdravotním systému (to v ČR těžko někomu vyčítat), především ale často jednoduše nemají kam jinam jít – jsou to cizinci, lidé mimo svoje bydliště (kde mají praktika) nebo lidé, jejichž praktik opravdu není dostupný (dostupnost a kvalita primární péče je bohužel velmi variabilní a platí to i pro velká města), klienti komerčních pojišťoven (které se dle mé zkušenosti obvykle neobtěžují snahou zajistit pacientům normální ambulantní péči v běžnou denní dobu) apod. Pro ty všechny jsou pak pohotovosti a urgenty „sběrným“ místem. Tím rozhodně nechci říci, že je to správné a systémově vhodné řešení, ale pro mnoho pacientů by nemožnost využití pohotovosti znamenala zásadní bariéru v přístupu k potřebné zdravotní péči. Jen v Praze projdou pohotovostmi řádově desítky tisíc pacientů ročně. A statistiku, do které kategorie z výše popsaných tito pacienti spadají, nikdo nevede (nebo jen zčásti a fragmentovaně) – problém tedy hodnotíme v podstatě s neznalostí potřebných dat.

Stran ochoty praktiků sloužit na pohotovostech – ano, je to zejména otázka peněz a rozumného organizačního zajištění. Zda nakonec budou za existenci a fungování pohotovostí zodpovědné kraje, nebo jednotlivé nemocnice, je celkem jedno, souhlasím s Ing. Friedrichem, že hlavním elementem by v tom měl být vliv pojišťoven – ty jsou zodpovědné za dostupnost péče. Redukci počtu pracovišť LSPP a jejich umístění v rámci urgentů nemocnic považuji za správný krok. Ve výsledku bychom mohli opustit anachronický název LSPP (protože nejde o nějakou bazální „první pomoc“, ale v podstatě o druh primární péče) a příslušná pracoviště brát prostě jako jednu z částí urgentů/centrálních příjmů sloužící pro stabilizované pacienty s problémy odpovídajícími šíři odbornosti praktického lékaře. Představy pana prezidenta ČLK Kubka, že by účast na službách LSPP měla být „samozřejmou povinností“ praktických lékařů, a odkazy dr. Vepřeka na dobu minulou („praktičtí lékaři se starali o své pacienty bez ohledu na pracovní dobu…“) jsou zvláštní a vnímám je podobně jako pravidelně se objevující blouznivé nápady některých zákonodárců, že by všichni lékaři první linie měli být svým pacientům obecně dostupní nonstop – jako by už teď nefungovala zdravotní péče v ČR jen díky nerespektování zákoníku práce.

Pan doktor Vepřek hovoří o efektivní triáži jako klíči k fungování pohotovostí – v tom má jistě pravdu. Ale vzhledem k tomu, že v ČR není možné pacienta jen na základě anamnézy zjištěné triáží (typicky školenou sestrou v recepci urgentu) bez dalšího „poslat domů“ a pacient triážovaný jako neakutní je nakonec stejně v naprosté většině případů vyšetřen lékařem (podíl pacientů, kteří se při informaci, že budou na vyšetření jako nízkoprioritní několik hodin čekat, odeberou domů, je minimální, to spíše přejedou na jinou pohotovost), nejde nakonec o prevenci onoho „zneužívání“, čas zdravotnického personálu triáž ve výsledku neušetří.

Zvýšení platby za pohotovost bych uvítal – ale nikoli proto, že bych si myslel, že to pacienty odradí (to by musela být platba opravdu významně vyšší, než je teď), ale proto, že by snad pomohlo lepšímu finančními zázemí pohotovostí. Ale neshoduji se s panem předsedou Býmou v tom, že by se úhrada měla nějak lišit podle „indikovanosti“ vyšetření – jakkoli logicky to zní, nedokážu si představit, jak bychom to v praxi spravedlivě a eticky správně posuzovali, a v ČR obecně neznám systémový regulační prvek, který by pacienty selektivně trestal za využívání péče – byla by to zajímavá novinka.

V ideálním světě, kde by obyvatelé byli vysoce zdravotně gramotní, ordinace primární péče měly běžně volnou kapacitu k vyšetření i neregistrovaných pacientů s akutním problémem (v rámci nepravidelné péče – kolik ordinací praktiků je dnes schopno nebo ochotno tentýž den vzít nějakého klienta „zvenku“?), dostupnost praktiků by byla dostatečná, fungovaly by plošně sdružené praxe umožňující každý den dlouhou ordinační dobu až do večera, všichni praktici měli v době dovolených nebo nemoci zajištěn opravdu fungující zástup a činnost rychlé záchranné služby by byla nastavena tak, aby to pacienty nesvádělo ji využívat jako „taxík do nemocnice“, by zřejmě pracoviště typu LSPP nemusela existovat – na urgentní příjmy by se zpravidla dostali jen opravdu indikovaní pacienti vyžadující skutečně neodkladnou péči. Ale v takovém světě nejsme, a pokud někdy budeme, tak rozhodně ne v nejbližší době. S pohotovostmi a jejich klienty se tedy budeme muset i nadále nějak popasovat, a je a bude to úkol především pro praktické lékaře – za rozumných podmínek.

Všem kolegům, zejména těm, co slouží na pohotovostech, přeji trpělivost a pevné nervy při péči o pacienty.

Aleš Ducháček

Co by znamenalo navýšení povolených přesčasů ve zdravotnictví?

MT 15/2023, str. A1, A4

Vážená redakce,

se zájmem si přečetl článek „Co by znamenalo navýšení povolených přesčasů ve zdravotnictví?“ (MT 15/2023, str. A1, A4). Rád bych uvedl některé argumenty, které by mohly podpořit jiný pohled na danou tematiku.

• V zákoně je napsáno, že se jedná o dobrovolné další přesčasové hodiny, jejich dobrovolnost bude v případě žádosti přísně kontrolována nejvyššími kontrolními úřady a v případě, že budou vynucené, budou z toho vyvozeny důsledky.
• Nepřijetí tohoto zákona by znemožňovalo práci lékařům, kteří chtějí do svého postgraduálního vzdělávání investovat více, a být tak jednou kvalifikovanějšími a vzdělanějšími lékaři. Přišli by o možnost zůstat v práci déle v případě, že se budou zajímat o nějaký zajímavý případ, navíc dle zákona by dostali zaplaceno. A všichni, kteří děláme léta medicínu, víme, že právě v mimopracovní době přicházejí ty nejzajímavější případy. Ty nejsložitější, při kterých může mladý lékař získat nejvíce znalostí.
• A další argument, který není vůbec diskutován, je ten, že mnoho a opravdu mnoho lékařů, a já jich znám celou řadu, kteří po skončení své řádné pracovní doby na svém, řekl bych, mateřském pracovišti odcházejí pracovat poté ještě do své soukromé praxe či jdou pracovat do jiné nemocnice, protože tam to není započítáváno do jejich přesčasové práce. A z toho nejsou unaveni?

Já bych se nerad dostal do situace, která je v některých německých klinikách, že lékaři již chodí do práce na směny, pokud jsou zastiženi v mimopracovní době na svém pracovišti, dostanou pokutu. Tento přístup je podle mne degradací medicíny, protože lékařské zaměstnání bylo vždy svobodným zaměstnáním, které na jedné straně mělo celou řadu výhod, na druhé straně ale i to, že se věnovali pacientům podle toho, jak to oni potřebovali. Možná, že jsem staromilec, ale my jsme se takto medicíně věnovali a myslím, že to nebylo na škodu ani nám lékařům, ani pacientům.

Prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc.