Za vyspělou Evropou nijak nezaostáváme
Jak byste charakterizoval nejvýraznější mezníky ve vývoji kardiostimulační léčby?
Prvním technologickým zlomem bylo nahrazení epikardiálních elektrod elektrodami endovasálními. Odpadla tak nutnost poměrně velkého kardiochirurgického výkonu ze sternotomie. Poměrně brzy také došlo k nahrazení rtuťových baterií lithiovými nebo lithio-jodidovými články. Další významná změna nastala počátkem sedmdesátých let, kdy se začala rozvíjet dvoudutinová kardiostimulace – tedy taková, kdy se stimuluje síň i komora. Koncem sedmdesátých let se objevily první frekvenčně reagující stimulátory, které se přizpůsobují aktuální potřebě pacienta. V devadesátých letech nastupuje biventrikulární stimulace, označovaná také zkratkou CRT (Cardiac Resynchronisation Therapy). Ta přináší benefit především pacientům s pokročilým srdečním selháním, kde již standardní medikamentózní léčba nestačí.
Co podle vás v této oblasti přinese nejbližší budoucnost?
Aktuální je rozšíření implantátů kompatibilních s magnetickou rezonancí, protože ta se stává základní vyšetřovací metodou v kardiologii. To je již ve fázi klinických zkoušek, odhaduji, že jejich rutinní použití bude možné během dvou tří let. Naše pracoviště má největší soubor pacientů s tímto zařízením v celosvětovém měřítku. Dalším úkolem je prodloužení životnosti přístrojů, v dohledné době je reálné dosáhnout osmi až deseti let. Očekáváme také nástup plně automatických systémů. Otevřenou cestou je další rozvíjení konceptu domácí monitorace a jeho dotažení do té podoby, aby se na něm mohli podílet například i praktičtí lékaři.
Je dostupnost této terapie v ČR dostačující?
Za vyspělou Evropou v ničem nezaostáváme.V počtu implantovaných kardiostimulátorů na tisíc obyvatel jsme na pátém až sedmém místě. Jsou zde plně dostupné nejmodernější formy této léčby, včetně biventrikulární stimulace. Žádné věkové omezení přitom neexistuje, na našem oddělení jsme kardiostimulátor zavedli i stoleté pacientce. Hrazení této léčby probíhá standardně zdravotními pojišťovnami.
Jaké jsou nejčastější indikace pro zavedení kardiostimulátoru?
Nejčastější indikaci představují bradykardie, syndrom chorého sinu a AV blokády vyššího stupně, v poslední době přibývá pacientů se srdečním selháním.
Je taková léčba náročná finančně?
Cena na rok života se samozřejmě odvíjí od typu kardiostimulace. U jednodutinové to je přibližně deset tisíc korun na rok života, u dvoudutinové asi dvacet tisíc korun. Dvoudutinová stimulace je nyní častější, používá se přibližně u sedmdesáti procent pacientů. V kontextu jiných léčebných modalit v kardiologii to však stále není mnoho. Jsou v tom započítány náklady na samotné zařízení, operaci i následné kontroly.
Mohl byste shrnout doporučení, kterých by se pacientům s kardiostimulátorem mělo dostat?
Člověk po implantaci kardiostimulátoru by měl být šest až osm týdnů v relativním klidu, běžnému pohybu se ale vyhýbat nemusí. Končetinu, na jejíž straně je implantát, by neměl v tomto období zvedat nad úroveň hlavy. Později se již může zatěžovat téměř normálně, kromě těžké fyzické práce a vrcholového sportu může dělat téměř cokoli, tedy i plavat. Přístroji přece jen nesvědčí sauna. Je třeba být opatrný v extrémních horkách. Platí pravidlo, že je lepší se nepřibližovat k drátům vysokého napětí, i když současné systémy jsou proti těmto vlivům mnohem lépe chráněné než ty, které se používaly třeba před deseti lety. Pokud nemá speciální kardiostimulátor k tomu uzpůsobený, nesmí takový pacient na magnetickou rezonanci. Na kontrolu ke specialistovi nemocný dochází zpravidla dvakrát ročně. Pokud se objeví jakékoli potíže, musí kontaktovat svého lékaře neprodleně.
Jak se projeví, že s kardiostimulátorem není něco v pořádku?
V období těsně po implantaci je nejčastější komplikací krvácení v místě zavedení kardiostimulátoru, na povrchu těla se objevuje modřina. Zánětlivé komplikace bývají doprovázeny zvýšenou teplotou, zimnicí či třesavkou, nikoli však nutně bolestí. Relativně vzácně dochází k penetraci elektrody do srdečního svalu, případně až k perforaci myokardu. Pacient pak udává píchavou bolest v oblasti srdečního hrotu, vázanou na respirační cyklus – v nádechu se bolest zvyšuje. Pro ty nemocné, kteří jsou na kardiostimulátoru plně závislí, je pak nejhorší komplikací, když zařízení selže, což je samozřejmě při pečlivých kontrolách a kvalitě současné produkce situace skutečně výjimečná.
Kolik takových nemocných bez vlastní srdeční akce je?
V době implantace kardiostimulátoru méně než deset procent, po deseti letech je plně závislých na tomto zařízení třicet procent.
Pokud u pacienta s kardiostimulátorem přece jen dojde k zástavě srdeční činnosti, je postup resuscitace stejný jako u kohokoli jiného?
Ano, s jednou výjimkou. Při defibrilaci by výboj neměl být veden skrz implantát, aby nedošlo k jeho poškození. Elektrody tedy přikládáme předozadně.
Praktický lékař s běžnou populací pacientů může mít ve své péči dvacet, pětadvacet nemocných s kardiostimulátorem. Co je takový základ, který by měl o nich vědět?
Měl by vidět jejich pooperační EKG a RTG snímek srdce a plic, vědět, jaký typ stimulátoru mají a kde jsou uložené elektrody a implantát. Měl by důsledně dbát na to, aby takový pacient při invazivním výkonu dostal antibiotickou profylaxi. Platí to i pro extrakce zubu, protože patogeny ze zubního plaku se mohou následně usadit na elektrodě a způsobit endokarditidu. Tyto nemocné je třeba sledovat i z hlediska výskytu fibrilace síní a případně včas nasadit antikoagulační léčbu. V budoucnosti předpokládáme, že praktičtí lékaři budou napojeni na systém home monitoringu, a budou tedy mít o funkci kardiostimulátoru každodenní přehled. Zcela jistě se ovšem neočekává, že praktici budou na stimulátoru nastavovat jednotlivé parametry.
Jaký je vztah mezi kardiostimulátorem a implantabilním defibrilátorem?
Každý defibrilátor může fungovat i jako stimulátor. Jsou ale i pacienti, kteří mají funkční kardiostimulátor z dřívější doby. Ten se zpravidla ponechává a zajišťuje pacienta z hlediska bradykardie, implantabilní defibrilátor chrání nemocné před maligní tachykardií.
Zdroj: