Zadní poševní plastika - Jak důležitá je anatomie?
Statistiky hovoří samy za sebe: prolaps pánevních orgánů představuje významnou příčinu obtíží našich pacientek a např. v USA každoročně zodpovídá za více než 225 000 chirurgických zákroků, přičemž v 87 % případů jde o plastiku zadní poševní stěny.1‑4 Aby bylo možné poskytnout těmto pacientkám dostatečnou péči, je nezbytné pochopit komplexní strukturální mechanismy vedoucí k poklesu zadní poševní stěny.
Cílem tohoto článku je poskytnout přehled o anatomii zadního kompartmentu a popsat tři typy poklesu zadní poševní stěny: 1) distální pokles v oblasti perinea, 2) pokles na úrovni musculi levatores ani uzavírající hiatus genitalis, 3) proximální pokles spojený se ztrátou funkce horního závěsu zadní poševní stěny uterosakrálními vazy. Ztráta opory na jakékoli této úrovni se klinicky projevuje jako rektokéla s enterokélou a perineokélou nebo bez nich.
Chirurgická korekce zadní poševní stěny může být přizpůsobena specifickým přístupem k přítomným mechanickým defektům tak, aby byla znovu nastavena normální anatomická podpora.
Pochopení anatomie
Zadní kompartment je možné přirovnat k otevřené nádobě. Stejně jako ostatní nádoby má stěny a dno (obr. 1). Přední stěna nádoby je tvořena zadní poševní stěnou, zatímco dno představuje perineum a anální svěrač. Laterální stěny (strany) nádoby tvoří musculi levatores ani a zadní stěnu představuje „levátorová ploténka“, v níž se svaly za rektem kříží a tvoří iliokokcygeální šev. Horní závěs zadní poševní stěny (vrcholu nádoby) tvoří uterosakrální ligamenta, jež se rozpínají pod peritoneem a jsou zobrazitelná na MR.5 K poruchám může docházet ve všech uvedených oblastech, což může vyústit v různé strukturální defekty.
V jakých oblastech dochází k defektům zadní poševní stěny?
Typ 1. V distální části pochvy do perinea prorůstají dorzální fibrózní vlákna perineální membrány, čímž dochází k propojení obou stran a zajištění strukturální podpory (obr. 2A).6 Objemná fibromuskulární tkáň dorzálního perinea, jež pokračuje až k vnitřnímu análnímu svěrači7 spolu s povrchovým transverzálním perineálním a bulbokavernózním svalem, které se upínají do centrum tendineum perinea,8,9 může být poškozena; trhlina ve střední čáře může vést ke strukturálnímu defektu, který se může projevovat protruzí v oblasti, kde došlo k poškození (obr. 2B). V klinických podmínkách se porucha této fibromuskulární tkáně neboli „prasklé perineum“ může manifestovat jako distální rektokéla s perineokélou nebo bez ní.
I v případě, že rektokéla není viditelná, zdá se poškozené perineum ztenčené, zejména pokud pacientka provede Valsalvův manévr nebo pokud je v anestezii do rekta zaveden prst (obr. 3A, 3B). Obrázek 3C ukazuje ztenčené perineum současně s rektokélou.
V axiální projekci MR je u pacientky (obr. 4A, 4B) evidentní strukturální diskontinuita (následkem náhrady pojivové tkáně, která by měla spojovat levou a pravou stranu, tukovou tkání) (obr. 4B). Pro srovnání je uveden obr. 4A u zdravé ženy s intaktním perineem. U ženy bez poruchy distálního typu je vazivová a fibrózní tkáň vzájemně propojena, takže obě poševní stěny drží normálně u sebe.
Chirurgická korekce tohoto typu distální rektokély a perineokély vyžaduje obnovení spojení separovaných (a v této situaci laterálněji uložených) svalů a vazivové tkáně perinea. Poté, co je dokončena vaginální část zadní plastiky, je třeba, aby operatér provedl řez na perineu více laterálně a kaudálně, aby se dostal k rozestoupeným okrajům perinea. Jakmile jsou tyto struktury vypreparovány, mohou být ve střední čáře spojeny (obr. 5A–C).
Typ 2. Druhý mechanismus distálního defektu zahrnuje ztrátu tonického tahu musculi levatores ani, jež udržují hiatus genitalis uzavřený v normální poloze (obr. 6A, 6C). Jestliže jsou levátory oslabeny nebo poraněny, dochází k poklesu perinea a zejícímu introitu (obr. 6B, 6D).
Pacientka na obrázku 6C nemá rektokélu a vzdálenost mezi jejím zevním ústím uretry a fossa vestibuli je normální a činí asi 1–3 cm. To kontrastuje se situací u ženy na obrázku 6D, kde je patrná rektokéla a zející intro....
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 6/2009, strana 36
_________________________________________________________________________________________________________
Komentář
Doc. MUDr. Michal Otčenášek, CSc.
Ústav pro péči o matku a dítě a 3. LF UK, Praha
Klinicko‑anatomická studie z dílny nejvýznamnějšího klinického pánevního anatoma posledních třiceti let opět dostál vysokému standardu a na několika stránkách uvádí anatomické příčiny různých druhů sestupu zadní stěny poševní. Je zřejmé, že chirurgickou techniku je nutné přizpůsobit příčinnému defektu a uvedené schéma může být dobrým vodítkem pro pánevní chirurgy.
Typ I – defekt perineální membrány
K tomuto typu poranění dochází velmi často v souvislosti s vaginálním porodem. Ruptura hráze či episiotomie může být, a často i je opravena suboptimálně. Dojde ke zhojení kůže, ale nosná a funkčně velmi významná část membrana perinei není adekvátně adaptována, nebo se dostatečně nezhojí. Výsledkem je zející vchod. Je dobré si uvědomit, že zadní část perineální membrány, takzvané centrum perinei, plynule přechází v rektovaginální septum. Velmi často nacházíme zející introitus a současně se těsně nad hrází vyklenuje poševní sliznice ve formě nízké rektokély. Často je zde patrna klínovitá jizva, většinou lateralizovaná. Velmi dobrý efekt pak má vytnutí jizvy, korekce trhliny rektovaginálního septa a sešití okrajů prasklé membrana perinei.
Plnou verzi komentáře najdete v: Gynekologie po promoci 6/2009, strana 40
Zdroj: Gynekologie po promoci