Zahradník zemřel na akutní aspergilózu
Pacient byl přijat do nemocnice pro rychle se zhoršující, asi týden trvající horečnaté respirační onemocnění, přičemž do té doby byl v dobrém zdravotním stavu. Vstupní rentgenový snímek plic ukázal nález velkého množství nodulů.
Anamnesticky bylo zjištěno, že první symptomy se u pacienta objevily za méně než 24 hodin po práci na zahradě, kdy při mulčování vdechoval zvířený prach. Kultivace sputa prokázala přítomnost plísně Aspergillus fumigatus, sérové testy odhalily pozitivitu na galaktomanan a také signifikantní koncentraci protilátek proti Aspergillus fumigatus. Na základě těchto zjištění byl pacient léčen amfotericinem B podávaným intravenózně. Onemocnění však progredovalo do stadia respirační insuficience a za několik dní po přijetí pacient zemřel.
Tento případ vyvolal mezinárodní pozornost médií, protože pacient onemocněl akutní aspergilózou při běžné práci na zahradě. „Ukazuje se tak, že při kontaktu se zetlelým rostlinným materiálem může dojít k akutní aspergilóze, která tak může představovat nemalé riziko pro zahrádkáře, zejména pokud se této práci věnují profesionálně,“ uvedla Katherine Russellová z Wycombe Hospital v Buckinghamshire ve Velké Británii.
Je třeba uvažovat i o genetické poruše
Většina forem akutní aspergilózy, které se vyskytují po kontaktu se zetlelou rostlinnou hmotou, jsou alergické povahy a obvykle je v těchto případech vyprovokován akutní astmatický záchvat. „Jsem přesvědčen, že nejlepším patofyziologickým vysvětlením shora uvedeného případu je varianta extrinsické alergické alveolitidy,“ uvedl David A. Stevens, ředitel úseku infekčních onemocnění při Santa Clara Valley Medical Center v americkém San Jose.
Po masivní inhalaci spór Aspergillus clavatus dochází klasicky k vývoji symptomů během 24 hodin. U pacientů se čtyři hodiny po expozici rozvíjí dyspnoe s horečkou a klinický obraz připomíná dobře známý syndrom „farmářské plíce“ nebo také „plíce chovatelů ptáků“ (způsobený jinými alergeny); v době manifestace klinických projevů onemocnění již mohou být přítomny difúzní mikronodulární infiltráty. Laboratorně u pacientů prokazujeme nespecifické IgG protilátky a buněčně zprostředkovanou imunitní reakci proti aspergilovým antigenům, eosinofilie však není v tomto případě charakteristickým rysem. V bioptickém vzorku jsou zjištěny granulomy. Scratch test je negativní, avšak při aplikaci intradermálního kožního alergického testu dojde do čtyř hodin k vyvolání imunitní reakce s přítomností imunoglobulinů a komplementu v biopsii. Bronchiální bronchoprovokační testy opakované v laboratoři pro vyšetřování funkce plic jsou během čtyř hodin provázeny imunitní odpovědí se systémovými projevy a restriktivní poruchou, ale bez rezistence dýchacích cest. Onemocnění může progredovat do stadia ireversibilní fibrózy.
„Terapie akutní, ale i chronické formy aspergilózy je nejistá, ale kortikosteroidy by při ní měly být použity vždy. Po jejich aplikaci lze očekávat zlepšení zánětlivých změn, snížení výskytu granulomů a buňkami zprostředkovaných imunitních reakcí,“ míní Stevens. Fungicidní léky by podle něj neměly hrát roli v případě mykotické alergické reakce, i když byly již popsány případy s histopatologickým nálezem granulomů s purulentními exsudáty. Aplikace fungicidů se doporučuje v situaci, kdy pacient na léčbu steroidy nereaguje.
K podobným akutním mykózám však může dojít i u pacientů s kongenitální imunodeficiencí či chronickým granulomatózním onemocněním (CGD). Pokud dojde ke vzniku aspergilózy u pacientů s těmito genetickými poruchami, doporučuje se podání kortikosteroidů i fungicidů.
„Tyto neobvyklé možnosti je třeba zvažovat v rámci diferenciální diagnózy akutní pneumonie vzniklé po expozici velkému množství aspergilových spór,“ uzavřel David Stevens.
Zdroj: