Základ úspěchu je v týmové spolupráci
Pacient ve věku 69 let byl po komplikované operaci břicha pro divertikulitidu, opakovaně mu byla prováděna resutura břišní stěny, následně byl propuštěn do domácí péče. Rada propouštěcího lékaře na naléhání manželky pacienta, čím převazovat ránu, když je na trhu mnoho druhů obvazového krytí, zněla – můžete zkoušet cokoli, bude to trvat dlouho, možná se vůbec rána nezahojí.
Pacient byl polymorbidní, diabetik s inzulinoterapií, opakovanými trombózami dolních končetin (užívá warfarin), letitý astmatik na kortikoidní léčbě. Tedy predisponován k obtížněji léčitelné ráně. Na nedostatečné syntéze kolagenu v nehojící se ráně se u něj podílí infekce, kortikosteroidy, diabetes mellitus, léky, vyšší věk a další faktory.
Z posledních let života pacienta – pacient si aplikuje sám inzulin od roku 2001, postupně u něj dochází ke komplikacím diabetu, které vyústily v amputace obou dolních končetin ve stehně. Pacient je stále v domácí péči, mobilní na invalidním vozíku, na který se přesouvá s malou dopomocí, někdy sám. Ostatní péči zvládá manželka, včetně péče o rány, kterých nemocný během během několika let prodělal několik. Zde bych vyzdvihla důležitost dobře fungujícího rodinného zázemí, protože jinak by tento pacient byl umístěn v nemocnici nebo na lůžku následné péče. Pomoc od agentury domácí péče manželka odmítá, je přepečlivá a nevěří v dostatečné zajištění hygienických zásad agenturou domácí péče.
Pacientovu ránu po laparotomii jsem dojela konzultovat na žádost manželky domů (viz obrázek 1).
Rána měla velikost 80 cm2, ještě v ní byly ponechány stehy a z nemocnice byla doporučena léčba převazy s Persterilem nebo borovou vodou dvakrát denně. Je nutné připustit, že už v této chvíli jsou ušetřeny peníze za hospitalizaci pacienta. Pacientův praktický lékař je velmi vstřícný předepsat doporučený obvazový materiál. Převazy prováděla po celou dobu léčby (téměř tři roky) manželka, použitý materiál a frekvenci převazů jsme pravidelně konzultovali nad ránou pacienta.
V průběhu léčby rány jsme vystřídali hydrogelová a antiseptická krytí, algináty, polyuretanové pěny se silikonem, algináty se stříbrem, krytí s obsahem chitosanu, krytí s obsahem kolagenu a biaktivní krytí. Léčebná krytí bylo nutné zaměňovat, protože rána zhruba po měsíci terapie začala stagnovat a nereagovala na léčbu. Přesto za rok došlo k největšímu nárůstu tkáně (viz obrázek 2) oproti následujícím dvěma rokům léčby. Střídáním krytí (vystřídali jsme všechny druhy, které jsou na trhu) jsme ošetřovali ránu po celé další dva roky. Rána se hojila velmi pomalu s tím, že na dolním pólu rány byla kapsa po celou dobu hojení. Během tří let hojení rány ležel pacient dvakrát na chirurgické klinice pro jiné zdravotní potíže, lékaři byli vždy spokojeni s ošetřováním rány, přesto byla rána v době hospitalizace ošetřována klasickým obvazem.
Od počátku bylo jasné, že bude největší problém zhojit kapsu, v průběhu léčení se kapsa též zmenšovala, ale ve chvíli, kdy plocha rány byla otevřená jen v místě kapsy, jsem oslovila primáře plastické chirurgie. Primář se velice ochotně pacienta ujal, po zajištění předoperačního vyšetření a negativních stěrech z rány byl proveden zákrok plastickým chirurgem (viz obrázek 3). Pacient byl po týdnu propuštěn domů, na kontrole za 14 dnů podstoupil vyndání stehů s tím, že břicho je definitivně zhojeno.
Na této kasuistice je důležité podtrhnout spolupráci zdravotnického zařízení a rodiny pacienta s velmi omezenou mobilitou. Položila bych otázku závěrem: Jaký osud by pacienta čekal, pokud by perfektně nefungovala manželka a byl přeložen do LDN?
Kasuistika také demonstruje velmi dobrou mezioborovou spolupráci – chirurg, internista, plastický chirurg, sestra specialistka v hojení ran, praktický lékař a rodina, která je při péči o komplikované chronické rány nezbytná.
Zdroj: