Základy diagnostiky a léčby depresivní poruchy

Výskyt psychických poruch v moderní společnosti

Bylo zjištěno,1 že během jednoho roku postihne 27 % populace v Evropské unii (83 milionů osob) některá z psychických poruch, jako je depresivní porucha, bipolární afektivní porucha, schizofrenie, závislost na alkoholu, lécích či nikotinu, sociální fobie, panická porucha, generalizovaná úzkostná porucha, obsedantně kompulzivní nebo somatoformní porucha. Celoživotní riziko výskytu psychické choroby je prakticky 50%, přičemž v některých případech se může jednat o několik týdnů či měsíců nebo jde o epizodický výskyt, ale také může jít o dlouhodobé onemocnění. Ačkoli mnoho psychických poruch (úzkostné a somatoformní poruchy a závislosti) typicky nastupují v prvních dvou dekádách života jedince, jiné se vyskytují ve zcela odlišných etapách. Například riziko onemocnění depresivní poruchou je přibližně stejně vysoké ve všech věkových skupinách, oproti tomu riziko vzniku demence je u pacientů ve věku pod 60 let nízké.

Bylo konstatováno, že 50 % těchto chorob je komorbidních, tzn. že výskyt „čisté“ formy deprese nebo úzkostné poruchy je spíše výjimečný. Nejčastěji se společně vyskytují deprese a úzkostné poruchy, úzkostné poruchy a závislosti nebo somatoformní nebo depresivní poruchy.

Tato komorbidita má významný vliv na způsoby léčby, ale je spojena i s klinickou závažností a celkovým dopadem onemocnění. Většina psychických poruch se manifestuje již v dětství nebo adolescenci a přetrvává do dospělosti, stává se chronickými a komplikuje se dalšími přidruženými faktory. Mimo jiné i proto, že zmíněná období jsou klíčová pro úspěšný rozvoj kognitivních schopností a zapojení jedince do společnosti. Kromě závislostí, psychotických poruch a bipolární afektivní poruchy mají podstatně vyšší riziko psychického onemocnění ženy, což platí zejména pro depresi nebo somatoformní poruchy.

Jen velmi málo se v míře úspěšného rozpoznání psychických poruch od sebe liší jednotlivé evropské země. Pouhých 26 % všech psychických poruch je léčebně ovlivňováno. Tragický je fakt, že příčinou více než 90 % sebevražd je přítomnost psychické poruchy, z nichž k nejčastějším patří deprese. Více než 45 000 osob v zemích Evropské unie zemře každý rok na následky sebevraždy, přičemž počet suicidálních pokusů je odhadován na osminásobek tohoto čísla. Odhlédneme-li od trýznivého utrpení nemocných a jejich blízkých, je nutné zvažovat i náklady spojené s léčbou (např. pobyty na jednotkách intenzivní péče, rehabilitace, pracovní neschopnost, trvalá poškození s invaliditou a potřebou trvalé zdravotní péče). Počet sebevražd kolísá od 7/100 000 obyvatel ve Velké Británii do 36/100 000 v Estonsku.2 Ve většině zemí je riziko suicidia nejvyšší mezi staršími muži a riziko suicidálního pokusu mezi mladými ženami. Co je však důležitým praktickým výstupem studie, je zjištění, že 40 % sebevrahů navštívilo lékaře v průběhu předchozích čtyř týdnů. Tento fakt vede k úvaze o nezbytnosti dobré edukace zejména všeobecných lékařů, kteří mají největší šanci se s takovými nemocnými setkat v každodenní praxi.

Prevalence psychických poruch u nemocných navštěvujících lékaře

Je zřejmé, že nemocní trpící psychickými poruchami tvoří a budou tvořit stále větší podíl klientely všeobecných lékařů i specialistů.3 Ti se tak mohou setkat s celým spektrem psychických poruch (neurózy, psychózy, poruchy osobnosti a intelektu, závislosti různého typu, psychosomatické choroby), ale v řadě případů také s jejich rozmanitou kombinací se somatickými poruchami, při kterých jsou psychické poruchy považovány za primární (hypertenze, dráždivý tračník, astma), nebo kdy tvoří sekundární doprovod závažných chorob (např. diabetu, arteriosklerózy, stavů po cévních mozkových příhodách, dlouhodobějších onemocnění). Ukazuje se, že četnost psychických poruch v ordinaci všeobecného lékaře postupně narůstá, zejména kvůli rozšířené a všestranné zdravotní péči. Některé průzkumy hovoří o tom, že až u jedné čtvrtiny návštěv všeobecného lékaře hrají zásadní nebo podstatnou roli psychické faktory. Sami praktičtí lékaři si tuto souvislost uvědomují asi u 10 % svých nemocných a psychické poruchy dokládají asi u 2–3 % ošetřených pacientů.

Povědomí o významu psychických onemocnění se nepochybně v posledních letech významným způsobem zvýšilo, ale občas se ještě setkáváme s tím, že dochází k bagatelizaci psychických poruch, zvláště jejich lehčích forem. Dosud také není za závažné pochybení považováno nerozpoznání psychického onemocnění na rozdíl od nediagnostikované poruchy somatické.

Důležitou cestou ke zlepšení komplexní lékařské péče je i seznámení všeobecných lékařů se základními příznaky depresivní poruchy včetně použití vhodných nástrojů pro její vyhledávání v podmínkách primární péče.4 Očekávaným výsledkem je přesnější diagnostika, časnější a účinnější léčba, ale také lepší porozumění nemocným, kteří potom získávají hlubší důvěru. Jednou z nejčastějších psychických poruch je depresivní porucha, k níž v následujícím textu budeme přistupovat více z pohledu praktického než teoretického.

Depresivní porucha

epidemiologie depresivní poruchy

Průměrně je prevalence depresivní poruchy u dospělých osob odhadována na 5–9 % u žen a 2–3 % u mužů. Celoživotní riziko vzniku depresivní poruchy u žen je 10–25 % a 5–12 % u mužů. Nejvíce žen a mužů je postiženo v produktivním věku 25–44 let.

Etiologie a patogeneze

Je zřejmé, že depresivní poruchy jsou spojeny s neurochemickými změnami, není však jasné, zda jejich role může být etiologická, nebo zda pouze doprovázejí určité znaky či příznaky. Do současnosti bylo uvedeno mnoho hypotéz o vzniku těchto poruch. Přístupy zkoumání lze rozdělit do dvou základních skupin, a to na faktory biologické a psychosociální. Mnoho studií se zabývalo vlivem stresu a životních událostí na vznik a průběh poruch nálady.

Ukazuje se, že životní stresory mají vliv nejen na rozvoj deprese, ale i na její závažnost. Na počátku vzniku depresivní epizody lze často identifikovat působení řady stresorů, z nichž k nejčastějším patří skryté nebo otevřené kon- flikty v manželství. Velmi specifická je patogeneze poruch nálady doprovázejících tělesná onemocnění. Obecně lze říci, že u tzv. organických depresivních poruch bude část mechanismů společná a část specifická pro každou tělesnou nemoc samotnou nebo její léčbu. Neoddiskutovatelný je vliv samotné nemoci na procesy v organismu, které vedou k rozvoji deprese (např. poškození tkáně mozku při cévní mozkové příhodě, prudké zatížení volnými kyslíkovými radikály, excitotoxicita uvolněných aminokyselin, imobilizace organismu spojená s nižším průtokem krve apod.). Spolupůsobí jistě i faktory, které nalézáme u primárních depresí, tj. alterace osy hypotalamus-hypofýza-kůra nadledvin nebo změny osy hypotalamus-hypofýza-štítná žláza. Charakteristická je hypersekrece kortisolu (spojená se stresem a působící nepříznivě na řadu orgánů a mozkových struktur). O tom, že se jedinci liší v geneticky determinované schopnosti snášet stres, nás přesvědčuje jedna z recentních prací v této oblasti, která prokázala, že existuje spojení mezi mírou výskytu depresivních poruch (i sebevražednosti) a množstvím prožitých stresových událostí v závislosti na funkčním polymorfismu genu pro serotoninový transportér (transmembránová bílkovina zajišťující zpětný transport serotoninu z oblasti synaptické štěrbiny do presynaptické části neuronu).5 Další autoři ve shodě s předchozími výzkumy prokázali, že významnou roli v interakci prostředí vs. geny lze hledat v oblasti funkčního polymorfismu transportéru pro serotonin (genotyp SLC6A4)6 a mezi hodnocené stresory zařadili kromě sociálních stresorů (jak je známe z předchozích prací) i přítomnost chronického tělesného onemocnění. Genetická informace určená tzv. krátkou alelou oblasti promotoru genu pro serotoninový transportér je spojena s vyšší citlivostí zkoumaných jedinců ke stresu, a tudíž i vyšší pravděpodobností, že prožité události vyvolají depresi nebo úzkosti. Za nezanedbatelnou formu stresu lze u chronicky nemocných považovat nutnost přizpůsobit se nové kondici organismu, bolesti, ztrátě schopnosti fungovat v běžných podmínkách, ale i ztrátě dosavadních sociálních vazeb.

Souhrnem, dochází k negativnímu ovlivnění hned několika zásadních sociálních determinant zdraví (nadměrně se zvyšuje míra stresu, vzrůstá sociální izolace, dochází ke ztrátě nebo přerušení práce a jedinec není aktuálně schopen dosáhnout plného uplatnění).

Diagnostika – klíčový problém

Typicky si nemocný zpočátku stěžuje na jeden nebo několik tělesných příznaků (únava, bolesti, poruchy spánku), popř. prezentuje podrážděnost, úzkost nebo nervozitu, a až cíleně položenými dotazy lze odhalit pokles nálady neodpovídající okolnostem či ztrátu zájmů. Za maximální zjednodušení detekce přítomnosti depresivních poruch zejména u ohrožených jedinců, což jsou především somaticky nemocní, považují někteří autoři dokonce pouhé dvě otázky: „Cítil jste se v průběhu posledního měsíce na dně, depresivní, bez nálady nebo beznadějně?“ a „Ztratil jste v průběhu posledního měsíce zájem nebo potěšení z aktivit, které vám je obvykle přinášely?“ Pozitivní odpovědi na tyto dvě otázky vykazují senzitivitu 96 % a specificitu 57 % pro diagnózu depresivní poruchy. I jiné primárně prezentované potíže nemocných, především nespavost, si zaslouží naši zvýšenou pozornost a po „skrytých“ psychických komplikacích stojících za nespavostí je třeba cíleně pátrat!

U nemocných trpících depresí je výskyt nespavosti v rámci ambulantně léčených odhadován na 65 % a u hospitalizovaných až na 90 %! Současně je nespavost pro nemocné do určité míry „neutrální“ symptom, podobně jako bolest, které se pacient nebrání prezentovat, na rozdíl od řady psychických potíží, které mohou budit na první pohled dojem psychické choroby. Postižený jedinec si nemusí své depresivní ladění plně uvědomovat a/nebo si je spojuje právě například s nedostatkem spánku a často prohlašuje, že kdyby se zbavil nespavosti, psychická porucha by také vymizela. Dalším problémem s roční prevalencí shodnou s depresivní poruchou (tj. 7 %!) jsou tzv. somatoformní poruchy neboli rozmanité tělesné symptomy bez zjistitelných typických anamnestických údajů, laboratorních abnormalit nebo odchylek v pomocných vyšetřeních. Nemocný si stále stěžuje na měnlivé tělesné potíže, žádá rozmanitá lékařská vyšetření, a to navzdory opakovaně potvrzeným negativním nálezům a ujišťování lékaře, že příznaky nemají žádný tělesný podklad. Jestliže existují nějaké somatické poruchy, pak nevysvětlují povahu a rozsah symptomů nebo tíseň a starost pacienta. I když začátek a trvání symptomů má těsnou souvislost s nepříjemnými životními událostmi, obtížemi nebo konflikty, obvykle pacient odmítá pokusy diskutovat o možnosti psychických příčin (často i přes zjevnou přítomnost depresivních nebo úzkostných symptomů). Řada těchto nemocných má za sebou dlouhou, komplikovanou historii styku jak s primárními, tak se specializovanými lékařskými službami. Symptomy se mohou týkat kterékoli části těla nebo orgánového systému.

Mezi nejobvyklejší patří gastrointestinální příznaky (bolest, říhání, pálení, zvracení, nausea), abnormální pocity na kůži (svědění, pálení, znecitlivění apod.), četné formy kardiovaskulárních potíží (palpitace, bolest na hrudi), bolesti různé lokalizace a charakteru (oblast zad, klouby, svaly apod.), ale také únava nebo nespavost. Abychom mohli stanovit diagnózu depresivní poruchy, je nezbytné u nemocného rozpoznat následující symptomy dle MKN-10.7 Mezi základní příznaky depresivní poruchy patří depresivní nálada, která je takového stupně, že je pro jedince naprosto nenormální, musí být přítomna po většinu dne a téměř každý den po dobu alespoň dvou týdnů, přičemž není ovlivněna okolnostmi. K dalším důležitým známkám patří ztráta zájmů a radosti z aktivit, které jedince obvykle těší, nebo je přítomen pocit snížené energie a zvýšená únavnost.

K častým doprovodným příznakům patří ztráta sebedůvěry a sebeúcty, neoprávněné sebevýčitky nebo přehnané a bezdůvodné pocity viny, nedostatek emočních reakcí na události nebo aktivity, které normálně vyvolávají emoční odpověď, vracející se myšlenky na smrt nebo sebevraždu nebo jakékoli sebevražedné jednání, snížená schopnost myslet nebo se soustředit, jako je například nerozhodnost nebo váhavost, změna psychomotorické aktivity s agitovaností nebo retardací, pro niž máme objektivní důkaz (chování nemocného při vyšetření, popis chování jinými osobami), poruchy spánku jakéhokoli druhu (nejčastěji ranní probouzení dvě nebo více hodin před obvyklou dobou často spojené s těžšími depresivními prožitky v ranních hodinách), změna chuti k jídlu (zvýšená nebo snížená s odpovídající změnou hmotnosti) a zřetelná ztráta libida.

Nejen z pohledu výběru a vedení dalších terapeutických metod považujeme za významné vyloučení bipolární afektivní poruchy, a že se tak neděje, nás přesvědčují moderní studie.8 Nesprávná diagnóza může mít pro nemocného vážné následky. Celoživotní riziko sebevraždy u nemocných trpících bipolární afektivní poruchou je 25–50 % a smrtí jich končí 10–15 %.9 Pacienti mohou být nesprávně zvoleným léčebným postupem poškozeni kromě toho, že jim není podáván stabilizátor nálady, i účinkem samostatně podávaných antidepresiv, která se mohou podílet na vzniku tzv. rychlého cyklování.10,11,12

Rychlé cyklování (čtyři epizody mánie/hypománie a/nebo deprese v průběhu jednoho roku) je spojeno s větším počtem epizod, zkracováním bezpříznakového období a snížením reaktivity nemocných na standardní léčbu.13 Zatím není jasné, zda při současném použití antidepresiv se stabilizátory nálady toto riziko zásadním způsobem klesá, ale studie z poslední doby dokládají, že podávání antidepresiv nevede k lepšímu terapeutickému výsledku.

Bipolární afektivní porucha je onemocnění, během něhož postižená osoba prochází obdobím nadměrně zlepšené nálady, obdobím deprese a obdobím, kdy je její nálada normální. Existují čtyři různé druhy epizod, které se při bipolární afektivní poruše objevují, a podle typu a intenzity příznaků mluvíme o epizodách hypomanických (mírná forma), manických, depresivních nebo smíšených.

Hypománie je charakteristická trvale nadnesenou náladou, nadměrnou energií, zvýšenou aktivitou i subjektivním pocitem dobré pohody a dobré celkové kondice. Člověk v hypománii bývá velmi hovorný, snadno navazuje kontakt s ostatními lidmi, je nenucený, komunikuje bez zábran, hýří nápady. Zvýšení aktivity se projevuje často i v sexuální oblasti, nezřídka dochází k lehkomyslnému navazování známostí a střídání partnerů (i u jedinců, kteří jsou obvykle zdrženliví). Potřeba spánku je snížená, po pár hodinách se člověk cítí odpočinutý, čilý a další setrvávání v posteli je pro něj marněním času. Začátek bývá obvykle náhlý. Tyto epizody většinou jedinci snášejí dobře a někteří dokonce v tomto stadiu přestanou navštěvovat lékaře a užívat léky. Jinými slovy, po těchto symptomech je třeba cíleně pátrat, sám nemocný o nich spontánně nehovoří.

Mánií rozumíme nepřiměřeně zlepšenou náladu (nezávisle na okolnostech) provázenou neúměrně zvýšenou aktivitou. Se zvýšeným přísunem nápadů, kdy se před dokončením jedné myšlenky rodí hned další, a s narůstajícím tempem a aktivitou přestává být čas na „zdržování se“ společenskými konvencemi. Pacient se nechce nechat v projevu přerušit a rychle roste jeho podrážděnost. Ztráta normálních sociálních zábran se projevuje rovněž nedbalým, nezodpovědným, nevhodným či riskantním chováním, které neodpovídá okolnostem ani charakteru jedince.

Dalším typickým příznakem mánie je snížená potřeba spánku, někdy i omezení příjmu tekutin a potravy. Dále bývá mánie provázena zvýšenou sexuální energií. Problematická je také zvýšená touha po alkoholu a jeho velká tolerance („vydrží více než obvykle“). Jedním z doprovodných příznaků mánie je též chybění náhledu, neschopnost pacienta uvědomit si „nenormálnost“ svého stavu. Každý pacient trpící mánií nemusí mít pochopitelně všechny uvedené příznaky, jejich kombinace a intenzita je velmi variabilní a individuální. Zjistit anamnesticky přítomnost mánie nebývá problém, protože často byl nemocný hospitalizován.

Obtížnější je zjištění hypománie, která je pro nemocné příjemným stavem a nevede téměř nikdy k nutnosti hospitalizace. Lidé trpící bipolární poruchou se od sebe liší druhem epizody, kterou trpí, a tím, jak často se u nich porucha projevuje. Co je z pohledu diagnostiky depresivních poruch problematické, je fakt, že 35–60 % nemocných má zkušenost s tím, že první epizodou před nástupem mánie je právě deprese. U mužů je pravděpodobnější, že se onemocnění projeví manickou epizodou, u žen to bývá depresivní epizoda. Bez léčby trvají manické nebo hypomanické epizody v průměru od několika dnů po několik měsíců, zatímco deprese trvá většinou déle než šest měsíců. Někteří jednotlivci se mezi epizodami úplně zotaví a několik dalších let se u nich neobjevují žádné symptomy. Jiní však trpí i nadále depresí mírné intenzity nebo kolísáním nálady.14

Přesná diagnostika je samozřejmě záležitostí erudice lékaře, ale také jeho klinické zkušenosti s určitou skupinou pacientů. Podobně jako v řadě jiných oborů, kde se setkává psychiatrie se somatickou medicínou, i zde narážíme na problém včasné a co nejpřesnější diagnostiky psychických poruch lékaři-nepsychiatry. Příkladem rozdílné „hloubky“ přístupu jsou epidemiologické studie, kde se zvolená diagnostická kritéria a postupy významně promítnou v získaných výsledcích. K „nejpřísnějším“ nástrojům patří strukturované klinické rozhovory prováděné zaškoleným psychiatrem a takto stanovená diagnóza depresivní poruchy musí naplňovat kritéria MKN-10,7 za splnění vylučovacích podmínek. Pomocnými vyšetřovacími nástroji se mohou stát stupnice, které jsou nemocným předkládány k vyplnění, nebo psychiatrické stupnice objektivního hodnocení pacientova stavu, ke kterým ale patří určitá dovednost vést řízený rozhovor za účelem získat potřebné informace. Příkladem může být snaha zachytit prevalenci depresivní poruchy u nemocných trpících diabetem, kdy narážíme v provedených studiích na řadu metodologických problémů. Na těchto výsledcích lze demonstrovat rozdíl v záchytu depresivní poruchy dle tzv. sebeposuzovacích stupnic a strukturovaných diagnostických rozhovorů (v jedné z metaanalýz je tento rozdíl 26 vs. 9 %).15

V diagnostice deprese se často používá Zungova sebeposuzovací stupnice deprese (SDS).16, 17 Psychiatrická stupnice je určena k hodnocení populace dospělých trpících depresivní poruchou střední a lehké intenzity. Škálu může dát pacientovi k vyplnění i střední zdravotnický pracovník. Doba vyplnění a hodnocení je odhadována na 10–15 minut. Vypočtený index SDS udává míru maximálně vyjádřených depresivních příznaků zachytitelných stupnicí (vyjadřuje procento maximální míry deprese měřitelné stupnicí). Psychiatrické stupnice se mohou stát užitečnými pomocnými vyšetřovacími nástroji, které jsou předkládány k vyplnění přímo nemocnému. Chceme-li však využít tyto stupnice k diagnostickým účelům, musíme respektovat nezbytnost přítomnosti základních příznaků depresivní poruchy, tak jak je definována MKN-10.7

K tomu, abychom mohli prohlásit, že pacient trpí depresivní poruchou, je tedy v rámci stupnice SDS nutné, aby odpověděl kladně minimálně na dvě ze tří otázek, a to č. 1, č. 10 a č. 20, a označil ve stupnici ještě alespoň jeden plně vyjádřený příznak.

Po zjištění, jak vysoká je prevalence psychickcých poruch, patří k moderním trendům ze strany psychiatrů snaha poskytovat lékařům somaticky zaměřených oborů takové nástroje, které by jim usnadnily často složitou diagnostiku komorbidity. Příkladem může být Prime-MD,18 což je vcelku jednoduchý nástroj, který dokáže lékaře upozornit na problematické oblasti psychické kondice nemocného a neomezuje se pouze na depresivní symptomy, ale zahrnuje například i projevy úzkosti, poruchy příjmu potravy, somatizační a hypochodrickou poruchu. Je dostupný i ve velmi přehledné počítačové verzi, která vyplněný dotazník okamžitě vyhodnocuje, čímž může mimo jiné lékaři ušetřit čas i ulehčit dilema, zda odeslat, či neodeslat pacienta ke specialistovi.

U koho lze očekávat vyšší riziko vzniku depresivní poruchy

Jak již bylo uvedeno, deprese je častý doprovodný symptom mnoha primárně somatických onemocnění (tab. 1). Doprovází např. kardiovaskulární choroby (16–23 %), cévní mozkové příhody (32 %), epilepsii (31 %), roztroušenou sklerózu a jiné zánětlivé nemoci CNS (37 %), Parkinsonovu nemoc a jiné nemoci bazálních ganglií (35–45 %), traumata mozku (15–50 %) a míchy (30–60 %) i demenci (20–80 %). Depresivní potíže mohou být vyvolány nejen tělesným onemocněním, ale i jeho samotnou léčbou (kortikoidy, adrenokortikotropní hormon, H2-blokátory, clonidin, inhibitory ACE, beta-blokátory, hypnotika se sedativním účinkem, antipsychotika, blokátory vápníkových kanálů, hormonální antikoncepce, chemoterapie, digoxin).

Častěji dochází k rozvoji poruchy u žen, a to zejména v rizikových obdobích (gravidita, poporodní období, menopauza).

Konzultace stavu nebo odeslání pacienta ke specialistovi

Zvážit konzultaci se specialistou považujeme za nutné v případech, kdy:

1. existuje významné nebezpečí sebevraždy nebo ohrožení okolí (mezi indikátory vysokého rizika suicidia patří mužské pohlaví, věk nad 40 let, přítomnost suicidálního chování v rodinné anamnéze, nezaměstnanost, sociální izolace, sebevražedné proklamace a trvalá touha zemřít, přítomnost pocitu beznaděje a chybění pohledu do budoucnosti, nadužívání, případně závislost na alkoholu a drogách);

2. pacient trpí současně i psychotickými příznaky (halucinace, bludná přesvědčení, ztráta náhledu na chorobnost stavu);

3. stanovení diagnózy se jeví jako obtížné;

4. je přítomna závažná komorbidita (tělesná, ale i jiných psychických poruch), která činí léčbu deprese problematickou (výběr vhodného psychofarmaka apod.);

5. deprese trvá i přes adekvátně podávanou léčbu v dostatečně dlouhé době (tj. nedošlo ke zlepšení po 3–4 týdnech podávání antidepresiva) nebo u pacienta nastal relaps či recidiva deprese po odeznělé epizodě, popř. vzniká nutnost přistoupit ke kombinování odlišných typů psychofarmak nebo elektrokonvulzivní terapie;

6. jedná se o pacienty trpící bipolární afektivní poruchou (v anamnéze je zachyceno období vzrušení, zvýšené aktivity, zrychlené řeči nebo výrazně bezstarostné nálady), kteří mají vyšší riziko suicidia během depresivních epizod a vyžadují pečlivé monitorování specialistou;

7. je při vyšetření nebo od blízkých pacienta zjištěn údaj o nadměrné konzumaci alkoholu nebo drog. O hospitalizaci depresivního pacienta rozhodne zpravidla psychiatr, s výjimkou akutních stavů, kdy nemocný ohrožuje sebe nebo okolí (tab. 2).

Pacient, který léčbu odmítá

Pacient má právo léčbu odmítnout. V tom případě musí lékař, je-li přesvědčen o přítomnosti závažné poruchy, zajistit podepsání negativního reversu. Předpokládá-li lékař, že pacient není významně ohrožen, měl by jej několikrát pozvat k dalším návštěvám, poskytnout mu podporu a vést jej k pochopení, že jeho psychický stav vyžaduje intervenci. Pro úspěch léčby je rozhodující pacientova spolupráce. Proto se vyplatí léčbu v takových případech na čas odložit a počkat, až k ní pacient získá důvěru. Je nevhodné ho k terapii nutit v situaci, kdy není ochoten spolupracovat. Velmi užitečné může být poskytnutí terapeuticky orientovaných informačních materiálů.

U suicidálních nebo psychotických nemocných, popřípadě u těch pacientů, kteří představují nebezpečí pro sebe či jiné osoby, je nedobrovolná léčba nezbytná! Problematickou oblastí je otázka přepravy nemocného do zdravotnického zařízení proti jeho vůli.

Ovlivnění schopností, informace nemocným a rodině

Po stanovení diagnózy je důležité, i za cenu maximálního úsilí, udržet nemocného v určité aktivitě pravidelným plněním nenáročného denního programu, který ještě nemocný zvládne. Středně a těžce depresivní pacienti již nejsou schopni dostát povinnostem a požadavkům svého zaměstnání, a měli by proto odejít do pracovní neschopnosti.

Neměli by řídit motorová vozidla nebo činit závažnější právní rozhodnutí, neboť vlivem deprese je přechodně narušena jejich reaktivita a úsudek.

V ideálním případě by blízcí pacienta měli být v pravidelném kontaktu (i telefonickém) s ošetřujícím lékařem, zvláště v případech zhoršení psychického stavu. Nelze spoléhat na to, že nemocný vždy vše důležité lékaři při své návštěvě sdělí, neboť může být již přesvědčen o marnosti všeho svého počínání.

Léčba v podmínkách ambulance praktických lékařů

Mezi základní metody léčby v těchto podmínkách patří především farmakoterapie antidepresivy a podpůrná nespecifická psychoterapie.

Psychoterapie

Psychoterapie nemusí být vedena ortodoxním metodickým postupem. Povědomí o základních technikách obecných psychoterapeutických principů a jejich využití jsou však nezbytným předpokladem úspěšného vedení všech pacientů, a u depresivních to platí obzvláště. Již okolnosti a způsob, jakým je veden první rozhovor, mohou výrazně ovlivnit pacientovu důvěru a jeho další odhodlání spolupracovat.

Kromě získání údajů o depresivních symptomech, životních okolnostech a rodinné historii by se lékař měl pokusit pacientovi srozumitelně vysvětlit podstatu deprese jako nemoci a měl by mu podat základní informace o vedení léčby. Společně by se měli dohodnout na tom, kdo, kde a jak bude nemocného léčit. Lékař také musí jednoznačně rozhodnout v otázce, zda vystavit, či nevystavit pracovní neschopnost. Dále by měl posoudit závažnost poruchy, hrozbu suicidálního jednání a podle toho popř. odeslat pacienta k psychiatrovi nebo k urgentní hospitalizaci.

Hlavním terapeutickým cílem prvního setkání je především ustanovení a rozvíjení bezpečného terapeutického vztahu (lékař se stává spojencem pacienta v boji proti nemoci) a zapojení rodiny do terapie. Oba tyto faktory mohou zásadním způsobem ovlivnit další průběh léčby. Pacientovi by mělo být nabídnuto uvolnění nepříjemných emocí. Lékař, který nemocného dlouhodobě zná, je ve vynikající pozici pro vytvoření terapeutického vztahu a může mu pomoci překonat závažné překážky, které se mohou při spolupráci vyskytnout a které jsou pro nemoc charakteristické – negativní vidění okolního světa, snížená chuť do života, slabá motivace, snížení energie, sociální izolace a pocity viny.

Psychofarmakologická léčba

Základním psychofarmakologickým prostředkem pro léčbu depresivních.poruch jsou antidepresiva (tab. 3). S jejich terapeutickým působením jsou obecně spojovány přímé či nepřímé farmakologické účinky na noradrenergní, serotoninergní nebo dopaminergní systém (inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu, serotoninu nebo dopaminu, přímé ovlivnění adrenergních α2-receptorů, serotoninových a dopaminových receptorů, inhibice odbourávání noradrenalinu a serotoninu blokádou monoaminoxidázy).

Výskyt nežádoucích účinků antidepresiv je nejčastěji spojován s blokádou muskarinových, histaminových (H1) nebo adrenergních α1- a α2-receptorů.

Pro klinické působení antidepresiv je charakteristické, že se jejich účinek neprojeví bezprostředně po podání první dávky, ale výjimečně s latencí několika dnů nebo spíše 4–6 týdnů. Nejčastěji pozorované změny vyvolané dlouhodobým podáváním antidepresiv jsou snížení počtu (tzv. down regulace) adrenergních α1-receptorů nebo snížení odezvy na podávání agonistů serotoninových receptorů 5-HT1A (desenzibilizace).

Výběr antidepresiva

Při výběru antidepresiva se řídíme několika základními zásadami (upraveno dle 21):

1. Pokud pacient v minulosti reagoval dobře na určitý lék, měl by být tento použit znovu. Podobný způsobem je možné postupovat v případě pozitivní terapeutické reakce u přímých příbuzných.

2. Jde-li o první epizodu onemocnění, staršího nemocného nebo o pacienta s tělesnou komorbiditou, jsou dnes považovány za léčbu první volby selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Některé z nich je všeobecný lékař oprávněn k úhradě pojišťovnou předepsat (fluoxetin, citalopram, escitalopram paroxetin, sertralin). Rozhodneme-li se pro jeden z nich, zahajujeme v prvních několika dnech u nemocných s přítomnou úzkostí léčbu poloviční dávkou, abychom se vyhnuli prudkému iniciálnímu zvýšení anxiety. U starších pacientů kontrolujeme v průběhu léčby parametry vnitřního prostředí.

3. U nemocných s výraznou úzkostnou složkou nebo nespavostí bývá také výhodné užít kombinované léčby antidepresiva s anxiolytiky nebo hypnotiky. Vhodná antidepresiva s výraznějšími sedativními účinky může předepisovat psychiatr, neurolog nebo sexuolog. K často užívaným lékům u tohoto typu poruch patří mirtazapin a trazodon, které může předepisovat i všeobecný lékař.

4. Pacient by měl lék užívat denně s tím, že částečné zlepšení stavu lze očekávat za 2–3 týdny po zahájení léčby.

5. Nežádoucí účinky se mohou objevit v úvodu léčby, ale obvykle vymizí v průběhu 7–10 dní.

6. Účinné antidepresivum je vhodné vysazovat až po 6–9měsíčním bezpříznakovém období.

7. Užíval-li nemocný terapeutickou dávku tři měsíce a déle, mají se všechna antidepresiva vysazovat postupně. Náhlé vysazení tricyklických antidepresiv může způsobit syndrom z vysazení (závratě, pocení, chřipkovité potíže, nauseu, vomitus, nechutentsví, parestezie, ataxii, třes, zvýšenou iritabilitu, akatizii, insomnii a děsivé sny, senzorickou hypersenzitivitu, cefalgie, únavnost, nesoustředivost, agresivitu, suicidální úvahy) a cholinergní rebound fenomén, proto by mělo vysazování být pozvolné (o 25 % dávky každý týden).

Syndrom z vysazení SSRI je nejčastější po paroxetinu, fluvoxaminu a výjimečně jej způsobuje odnětí citalopramu a sertralinu, minimální potenciál má v tomto ohledu fluoxetin. Příznaky vymizí do 24 hodin po opětovné aplikaci SSRI, neléčené trvají 7–14 dní. Prevencí vzniku po výskytu je jen postupné snižování o 20–30 % dávky každých 6–8

Kombinace s anxiolytiky

Především u úzkostných forem depresí je vhodné již od počátku léčby antidepresivem přidávat anxiolytikum, které urychlí nástup antidepresivního účinku a kromě toho potlačí iniciální tenzi a nespavost. Jejich podávání podle možností omezujeme na krátké období při akutní léčbě. Anxiolytika jsou sama o sobě jen velmi málo účinná v léčbě depresí (ač jsou některé nazvány na obalu antidepresivem) a je považováno za chybu, léčíme-li depresi jen těmito preparáty.

Kombinace s hypnotiky

Hypnotikum ordinujeme tehdy, patří-li mezi hlavní příznaky deprese také některá z forem insomnie nebo došlo k indukci insomnie (nejčastěji při léčbě SSRI). Lze použít jak skupinu benzodiazepinovou, tak i nebenzodiazepinová hypnotika III. generace. Jejich podávání bychom měli omezit, podobně jako podávání anxiolytik, jen na akutní období léčby.

Závěr

Klinická zkušenost podložená dobrou informovaností a následná přesná diagnostika tvoří základ pro terapeutickou intervenci u depresivních nemocných přicházejících k všeobecným lékařům. I přes stále se rozšiřující farmakoterapeutické možnosti považujeme za nezbytnou spolupráci všeobecného lékaře a psychiatra, který může být konzultantem v řadě případů nebo může na základě doporučení sám poskytnout nemocnému specializovanou péči. Autor pevně věří, že svým stručným příspěvkem vzbudí zájem a rozšíří terapeutický rozhled a možnosti jednotlivých odborníků.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2008, strana 58

Zdroj: