Zaměřeno na bezpečnost pacientů v intervenční kardiologii

Sympozium zaměřené na moderní trendy v řešení koronárních intervencí proběhlo během výročního sjezdu českých kardiologů v Brně. V centru zájmu tu byla maximalizace bezpečnosti pro nemocné. Tuto část programu podpořily společnosti Terumo, Cardion a Innova Medical.

Jednou z cest, jak při intervenčním výkonu na koronárních tepnách snížit riziko komplikací pro pacienta, je využití radiálního přístupu. Ten má oproti tradičnímu femorálnímu přístupu řadu výhod – patří sem významné snížení výskytu krvácení v místě přístupu do tepny, kratší hospitalizace nebo třeba snížení spotřeby kontrastní látky během výkonu. Přibývají však data ukazující i na pozitivní ovlivnění dlouhodobé prognózy. I o tom se hovořilo během nedávného sjezdu České kardiologické společnosti. Příležitost k diskusi nad novými možnostmi prevence komplikací v intervenční kardiologii nabídlo sympozium společnosti Cardion. Předsedal mu MUDr. Petr Kala, Ph.D., z Interní kardiologické kliniky FN Brno. Ten na úvod připomněl některá data z Národního registru kardiovaskulárních intervencí. „Zde se na obrovském souboru ukazuje, že radiální přístup v porovnání s přístupem femorálním snižuje mortalitu. Platí to pro akutní koronární syndrom, u nemocných se stabilní ICHS v našem registru takový rozdíl patrný není.“

Transradiálním přístupem se dá dělat téměř vše

Blíže se této problematice věnoval doc. MUDr. Ivo Bernat, Ph.D., z Kardiologického oddělení FN Plzeň. Jeho pracoviště patří k centrům, která radiálnímu přístupu otevřela cestu do běžné klinické praxe, a to v celosvětovém kontextu. „Výkony z radiální tepny nyní celosvětově tvoří více než 50 procent, v Izraeli je to přes 70 procent, stejně jako v České republice. V USA byl tento podíl velmi malý, ale v poslední době i tam exponenciálně stoupá. Dá se tak dělat naprostá většina intervencí,“ řekl doc. Bernat. I on upozornil na mortalitní benefit takového postupu. „Z metaanalýz randomizovaných studií vyplývá, že radiální přístup redukoval mortalitu, výskyt velkých kardiovaskulárních příhod i krvácivých komplikací.“

Recentní guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro non‑ STEMI z roku 2015 uvádějí sílu doporučení a úroveň důkazů pro radiální přístup IA. U STEMI je stupeň doporučení dosud nižší, ale tyto guidelines jsou již z roku 2012 a budou letos revidovány.

Plánované výkony s radiálním přístupem se mohou provádět v režimu jednodenní chirurgie s jen několikahodinovým pobytem pacienta ve stacionáři. Současná technika dovoluje minimalizovat poškození tepny také díky tomu, že je k dispozici stále menší instrumentárium. Radiální přístup se přitom posouvá směrem ke stále komplexnějším výkonům. „U kriticky nemocných pacientů lze radiálním přístupem provést vlastní intervenci a femorální přístup využít pro levostrannou podporu,“ popsal doc. Bernat s tím, že i s takovým postupem mají plzeňští kardiologové zkušenosti.

Konsensus tří pracovních skupin ESC z roku 2013 dává určitý rámec pro zavádění intervencí z radiální tepny do praxe. Mělo by se při tom postupovat od výkonů diagnostických přes elektivní angioplastiky k akutním výkonům. „Od dvou set angioplastik jsou bezpečné i výkony u akutního koronárního syndromu, což vzhledem k obvyklému počtu výkonů na jednoho operatéra u nás jsou snadno dosažitelná čísla,“ podotkl doc. Bernat.

Komplikací, o které se nejvíce hovoří, je riziko radiální okluze po proceduře. Ta znemožňuje provedení dalšího výkonu tímto přístupem, výjimečně může způsobit i zhoršené prokrvení ruky. Z dlouhodobého hlediska může výkon i bez radiální okluze vést k neointimální hyperplazii této tepny.

Z metaanalýzy zahrnující více než 30 000 pacientů, která byla v roce 2016 publikována v časopise Journal of the American Heart Association, vyplývá, že výskyt této komplikace se ve studiích pohybuje od jednoho do 31 procent. „Tyto velmi heterogenní výsledky jsou dokladem, jak závažná je tato problematika v současnosti,“ připustil doc. Bernat. Zkušenosti z jeho pracoviště však ukazují, že nejen ve studiích, ale i v běžné praxi lze dosáhnout dolní hranice tohoto širokého rozmezí, a dokonce se dostat pod ni.

Tenkostěnné zavaděče redukují traumatizaci tepny

Podle doc. Bernata existuje celá řada způsobů, jak lze radiální okluzi léčit, nejdůležitější je ale jednoznačně prevence. Cesty k tomu, jak se radiální okluzi vyhnout, jsou poměrně dobře zmapovány. Kromě adekvátní antikoagulace doc. Bernat zdůraznil i přínos perfuzní hemostázy. „Dosáhnout perfuzní hemostázy není vůbec složité, stačí k tomu jednoduchý oxymetr. Pletysmografická křivka nám pak při dostatečné kompresi ulnární tepny dává signál, že radiální tepna je průchodná. Důležité je rovněž minimalizovat stupeň poranění tepny. Dbáme na to, abychom pokud možno nezaváděli sheath větší, než je vnitřní průměr tepny. Této snaze vychází vstříc vývoj zavaděčů s co nejtenčí stěnou – jejich vnitřní průměr se nemění, ale zevní průměr je menší, což vede k nižšímu riziku poškození cévní stěny.“ V současné době k tomu slouží tzv. Glidesheath Slender 5, 6 a 7F sheathy. „Já osobně nejraději používám Glidesheath Slender 5F. Pracovat s ním můžete jako s běžným 5F sheathem, ale pro radiální tepnu je šetrnější – jako byste do ní zavedli sheath o velikosti pouze 4,2F. Pro naprostou většinu radiálních tepen je tento zevní rozměr sheathu minimálně poškozující.“

Po provedeném výkonu a odstranění sheathu z radiální tepny je potřeba zkrátit dobu komprese na minimum. „Obecně se dá říci, že způsobů a metod radiální komprese po výkonu je celá řada a dosud neexistuje jeden jednoznačně doporučený postup. My jsme po pěti letech zkoušení různých způsobů vytvořili protokol, dle kterého nám současná doba komprese trvá pouze hodinu až hodinu a půl, přičemž každých 20 minut je přerušena dekompresí na minimum. K selektivnímu stlačení radiální tepny používáme kompresní pásek TR Band, který jsme dosud použili u více než 25 000 zákroků,“ popsal doc. Bernat a připustil, že zavedení protokolu do praxe nebylo zcela jednoduché. „Velmi nám se zavedením protokolu na ostatní pracoviště pomohly sestry z kardiostacionáře, které měly od počátku s péčí o radiální tepnu po výkonu největší zkušenosti.“

Díky všem těmto opatřením se výskyt radiální okluze na Kardiologickém oddělení FN Plzeň dostal pod jedno procento. „Radiální přístup je v současnosti prioritní pro koronární angiografii i intervence u většiny pacientů, a to s minimálními limitacemi. Optimální péče po výkonu je zásadní pro pacientovu bezpečnost a pro průchodnost radiální tepny,“ zakončil své sdělení doc. Bernat.

V diskusi padla otázka, jaká míra radiální okluze je ještě akceptovatelná. „Řekl bych, že na pracovišti, kde je radiální přístup dominantní, by její výskyt měl být určitě pod pět procent. Pokud je toto číslo vyšší, měla by se zjistit příčina problému – zda je to v používání příliš velkých sheathů, nedostatečné antikoagulaci, příliš dlouhé době komprese či jinde,“ odpověděl doc. Bernat.

MUDr. Petr Kala, Ph.D., se zaměřil na nové lékové stenty (drug eluting stents – DES) a především na to, co znamenají pro bezpečnost pacienta. „Jisté je, že nástup stentů dramaticky snížil riziko intervenčních zákroků. Nejprve šlo o první generaci stentů, které nebyly kryté antiproliferativními látkami (tzv. bare metal stenty). Už u nich ve studiích vycházelo, že stenty by se měly používat prakticky u všech pacientů. V průběhu času jsme zjistili, že jednak musíme provést dokonalou apozici stentu, respektive použít vysokotlakou postdilataci, a pak se také ukázalo, že po výkonu je nutné pacienta zajistit duální protidestičkovou terapií. Po roce 2001 do praxe vstoupily lékové stenty a dnes se bare metal stenty již v podstatě nepoužívají,“ řekl MUDr. Kala a pokračoval: „Dříve jsme se řídili pravidlem, že čím většího průměru tepny na konci výkonu dosáhneme, tím pro prognózu pacienta lépe. To platilo především u nelékových stentů. Pro lékem potažené stenty už tento parametr není tak důležitý, i když se vždy snažíme dosáhnout optimálního výsledku na konci intervence.“

MUDr. Kala se také zastavil u některých technických charakteristik důležitých pro rozlišení jednotlivých typů stentů: „U moderních stentů je tloušťka strutu pod sto mikrometrů, můžeme tedy říci, že oproti předchozím generacím jsou tenkostěnné. Stenty mají také různou radiální sílu, ta je důležitá i pro to, jak stent cévu ‚podrží‘ především tam, kde se jedná o kalcifikované nebo fibrózní léze. Samoexpandibilní stenty, které se stále používají, mají oproti jiným typům radiální sílu poměrně malou.“

Dále se MUDr. Kala věnoval tomu, jak se v čase vyvíjelo riziko pozdních komplikací v podobě restenózy. „To se pohybovalo mezi dvaceti až padesáti procenty po prosté balonkové angioplastice, po implantaci nelékových stentů se snížilo na deset až dvacet procent, v tuto chvíli riziko restenózy u lékem potažených stentů osciluje kolem pěti procent.“

Pro kliniky a především pro pacienty je podstatné, jak dlouho jednotlivé typy stentů vyžadují duální protidestičkovou terapii (DAPT). V této souvislosti zmínil MUDr. Kala práci, kterou Marco Valgimigli publikoval v časopise Circulation v roce 2012. Pacienti s různými druhy stentů v této studii dostávali DAPT (clopidogrel a ASA) buď šest, nebo 24 měsíců. „Delší trvání této terapie nebylo spojeno s lepším klinickým výsledkem, bylo však zatíženo vyšším výskytem krvácivých komplikací. Především u elektivních pacientů se snažíme volit stenty, u nichž je možné co nejkratší podání DAPT, u pacientů po akutním koronárním syndromu je zpravidla indikována DAPT v délce jednoho roku.

„Cesta k další minimalizaci krvácivých i tromboembolických komplikací je asi v bioresorbovatelném polymeru, který se vstřebá, zatímco tenkostěnný strut zůstane v cévě, kde se v optimálním případě v krátké době pokryje endotelem nebo neointimou a my pak nejlépe během jednoho měsíce můžeme vysadit DAPT,“ řekl MUDr. Kala. Na tomto konceptu je založen stent Ultimaster. Jde o tenkostěnný stent s resorbovatelným polymerem a s tloušťkou strutu pouhých 80 mikrometrů. K degradaci polymeru u něj dochází za tři až čtyři měsíce.

MUDr. Kala se v této souvislosti zmínil o výsledcích studie CENTURY II. „V ní byl stent Ultimaster porovnáván s velmi dobrým stentem Xience s permanentním polymerem a v tomto srovnání uspěl. Na toto klinické hodnocení navazuje studie MASTER DAPT. Ta testuje, zda u nemocných, u nichž všechny léze ošetříme stentem Ultimaster, jsme schopni zastavit DAPT ve velmi časné fázi. Jde o investigátory iniciovanou studii a nábor do ní už probíhá, počítá se se zařazením 4 000 nemocných s vysokým rizikem krvácení. Teprve měsíc po implantaci stentu budou pacienti randomizováni, v jedné skupině budou pokračovat v DAPT, v druhé budou užívat pouze ASA. Pokud se potvrdí to, co se zatím ukazuje na menších souborech, mohlo by to mít značný dopad do praxe ve smyslu zkrácení DAPT,“ vysvětlil MUDr. Kala a svou prezentaci zakončil slovy: „Už v současné době jsou lékové stenty velmi účinné a velmi bezpečné. Trendem do budoucna je využití stentů s tenkým strutem a plně resorbovatelným polymerem a optimálně s abluminálním krytím.“

Léze v bifurkaci jako výzva pro intervenčního kardiologa

Zahraničním hostem sympozia byl profesor Ariel Roguin z izraelské Haify. Ten představil některá inovativní řešení pro léze v bifurkacích koronárních tepen. „Zákroky v této oblasti tvoří 15 až 20 procent výkonů a představují jednu z největších výzev v intervenční kardiologii,“ řekl na úvod. Tato náročnost je dána mimo jiné tím, že se zde klinici potýkají se značnou anatomickou interindividuální variabilitou. Ve srovnání s ostatními lokalitami představují tyto intervence komplexnější procedury s vyšším výskytem periproceduálních komplikací a s horšími jak časnými, tak dlouhodobými angiografickými a klinickými výsledky. Není přitom strategie, která by šla použít u každé bifurkační léze.

„Stěžejní doporučení pro PCI v bifurkaci je ‚provisional T stenting‘, tedy zavedení jednoho stentu do hlavní větve a implantace stentu do boční větve jen v případě neuspokojivého výsledku,“ uvedl prof. Roguin s tím, že podle randomizovaných studií rutinní implantace dvou stentů přináší horší výsledky.

Jednou z významných inovací na tomto poli je nástup FFR – hodnocení frakční průtokové rezervy. „To je doporučeno u hlavní tepny u stabilních pacientů, pokud není jiná objektivní známka ischémie, vyšetření FFR u vedlejší větve před intervencí může být oporou pro volbu terapie, ale k jeho interpretaci je třeba přistupovat opatrně,“ upozornil prof. Roguin.

I v oblasti bifurkací se dnes téměř výhradně používají lékové stenty. „Design konkrétního stentu hraje přitom důležitou roli.“ Prof. Roguin zmínil alespoň některé vlastnosti, které by měl mít stent pro léze v oblasti větvení koronárních tepen. „Měl by být flexibilní a zároveň dostatečně stabilní, s dostatečnou radiální silou, dobře viditelný na RTG a jeho konstrukce by měla bránit protruzi plaku.“

Stent Ultimaster těmto požadavkům (a ještě řadě dalších) vyhovuje. Byl vyvíjen pro komplexní léze a s výhodou je jej možné využít právě pro řešení v oblasti bifurkací. Vyznačuje se vysokou radiální silou 2,1 N/cm. Dovoluje excelentní přístup k vedlejší tepně a optimální pokrytí různých anatomických variant. Větší expanze stentu neovlivňuje jeho strukturu ani funkci, expanzní kapacita je přitom až do 5,8 mm. Využití otevřených buněk přispívá flexibilitě tohoto stentu. Krytí polymerem je odstupňované, což zajištuje integritu této vrstvy i při větší expanzi. Polymer vylučující sirolimus je resorbován během tří až čtyř měsíců. V tomto případě je polymer na bázi poly‑L‑laktátové kyseliny (PLLA). Ta podléhá hydrolýze, při níž vzniká laktát, který je metabolizován v Krebsově cyklu na vodu a oxid uhličitý. Stent má relativně nízký úhel korunky (crown angle) – 131° při větší expanzi stentu. „Pokud tento parametr přesahuje 150°, znamená to, že korunky stentu jsou téměř zcela narovnané a stent se blíží ke svým fyzikálním limitům. To mimo jiné může narušit integritu polymeru,“ vysvětlil prof. Roguin. I svými rozměry stent Ultimaster nabízí řešení pro téměř jakoukoli lézi, jeho průměr je od 2,25 do 4 mm, délka od 9 do 38 mm.

I prof. Roguin v této souvislosti zmínil randomizovanou kontrolovanou studii CENTURY II, do které bylo zařazeno 1 119 pacientů. U 189 z nich byla ošetřena léze v bifurkaci – u 92 nemocných byl implantován stent Ultimaster, u 97 stent Xience. Prof. Roguin shrnul některá data týkající se této podskupiny nemocných po implantaci v oblasti bifurkace. Primárním cílovým ukazatelem bylo TVF (target vessel failure) – tedy selhání v cílové oblasti, definované jako ukazatel kombinovaný z kardiálního úmrtí, infarktu myokardu v povodí intervenované tepny nebo z klinicky indikované revaskularizace cílové tepny. K některé z těchto příhod došlo během tříletého sledování u 7,61 procenta nemocných se stentem Ultimaster a 10,31 procenta se stentem Xience.

V rameni se stentem Ultimaster z kardiovaskulární příčiny nezemřel nikdo, v kontrolním rameni v důsledku kardiovaskulárního onemocnění zemřelo 4,1 procenta nemocných. Tento rozdíl byl statisticky signifikantní. Celková mortalita byla u stentu Ultimaster 6,2 procenta, u Xience 4,2 procenta. „Stent Ultimaster prokázal, že je bezpečným a efektivním řešením lézí v oblasti bifurkace. Vykazuje optimální rovnováhu mezi pokrytím strutu, radiální silou a viditelností. Je dost silný na to, aby byl pod RTG dobře rozpoznatelný, snadno umístitelný a udržel radiální sílu po celém svém objemu. Je ale dostatečně tenký, aby byl flexibilní a rychle se pokryl endotelem,“ shrnul prof. Roguin.

Porovnávejme se s kardiochirurgií

V závěrečné diskusi mimo jiné vystoupil MUDr. Michael Želízko, CSc., z Kliniky kardiologie IKEM. „Lékové stenty zásadně změnily naše indikační oblasti, těžko tedy jejich výsledky můžeme srovnávat s historickými kohortami ve studiích s bare metal stenty. Z mého pohledu se musíme srovnávat spíše s chirurgií a tam data svědčí o tom, že se lékové stenty mezi jednotlivými generacemi zlepšují. Když si vezmeme studii SYNTAX, která byla s první generací lékových stentů, tak tam, kde nálezy nebyly příliš komplexní, byly výsledky zcela srovnatelné s chirurgickým výkonem, a to včetně lézí kmene. Když si vezmeme o něco novější studii EXCEL se stentem Xience, který je na trhu již osm let, vidíme další zlepšení. Myslím, že ve velmi blízké době budeme zcela srovnatelní s kardiochirurgií, snad s výjimkou některých specifických skupin pacientů. Vzhledem k selekčnímu tlaku řady studií to ale budeme obtížně prokazovat. Zkušenost ale říká, že posun je zde ohromný, a jsem rád, že se stenty po technologické stránce dále vyvíjejí, jak zde bylo řečeno.“

Zdroj: MT