Přeskočit na obsah

Zaměřeno na časnou detekci a léčbu fibrilace síní

Výskyt nejčastější poruchy srdečního rytmu – fibrilace síní – v posledních letech stále roste, přičemž se předpokládá, že v příštích dvou dekádách dojde v mnoha evropských zemích až k dvojnásobnému navýšení prevalence. Jak k managementu této arytmie přistupují aktuální evropská doporučení? Které nové technologie by se mohly do budoucna uplatnit při její terapii? A proč je vlastně důležité u pacientů se srdečními chorobami využívat kontinuální vzdálenou monitoraci? Právě tomu bylo na letošním virtuálním kongresu České kardiologické společnosti věnováno satelitní sympozium společnosti Biotronik.


O praktické aspekty, které vyplývají z guidelines European Society of Cardiology (ESC) pro léčbu fibrilace síní (FS) z roku 2020, se s účastníky sympozia podělil jeden ze spoluautorů prof. Gerhard Hindricks z Herzzentrum Leipzig – Helios a Leipzig Heart Institute, Německo. „Dobré doporučené postupy by měly poskytovat nejlepší důkazy z randomizovaných a rozsáhlých klinických studií, ale zároveň by měly umožnit přenos těchto poznatků do praxe. Rád bych se s vámi podělil o dvě změny, které byly do aktuálních guidelines zavedeny a které patrně změní náš přístup k léčbě pacientů s fibrilací síní,“ konstatoval.


Zapomeňte na prostou klasifikaci „PPP“

První se týká nového pohledu na hodnocení FS, tedy posunu od prosté klasifikace ke strukturované charakterizaci. „Buďme upřímní. Mnoho let jsme spokojeně používali snadno zapamatovatelný systém ‚PPP‘ – paroxysmální, perzistující a permanentní. Je ale tento způsob klasifikace dost dobrý na to, abychom popsali fibrilaci síní individuálně u každého pacienta? Samozřejmě, že není. Zahrnuje totiž pouze dobu trvání arytmie, ale nemá žádnou souvislost s patofyziologií, dlouhodobou prognózou a podobně,“ upozornil prof. Hindricks s tím, že nově je v evropských doporučeních uvedena charakteristika FS podle schématu „4S“, které je tvořeno čtyřmi následujícími doménami:

  • stroke risk (St) – tj. riziko CMP, posuzované pomocí skóre CHA2DS2‑VASc;
  • symptom severity (Sy) – tj. závažnost příznaků, posuzovaná pomocí skóre EHRA;
  • severity of AF burden (Sb) – tj. závažnost zátěže FS, posuzovaná s ohledem na celkovou dobu trvání arytmie v průběhu měřené periody, počet epizod, jejich délku atp.;
  • substrate severity (Su) – tj. závažnost substrátu, posuzovaná s ohledem na komorbidity, kardiovaskulární rizikové faktory či kardiomyopatie, a to pomocí klinického hodnocení i zobrazovacích metod.

„Věříme, že tento přístup povede k lepší individualizaci péče, tudíž i k optimalizaci terapie fibrilace síní u každého jednotlivce,“ poznamenal prof. Hindricks.


Terapie FS podle konceptu „ABC“

Druhou zásadní změnou, která se objevila v loňských evropských guidelines, je zavedení konceptu „ABC“ do léčby FS, jehož efektivita byla prokázána i v randomizovaných klinických studiích a jenž zahrnuje tři následující strategie:

  • anticoagulation/avoid stroke (A) – tj. zajištění antikoagulace/prevence CMP jako nejdůležitější vstupní krok léčby;
  • better symptom control (B) – tj. lepší kontrola symptomů včetně kontroly frekvence a rytmu, se zvážením kvality života a preferencí pacienta;
  • comorbidities/cardiovascular risk factor management (C) – tj. management přidružených onemocnění/kardiovaskulárních (KV) rizikových faktorů, jako jsou diabetes, hypertenze, spánková apnoe, obezita, nezdravý životní styl apod.

„Co se týká antikoagulace, která zůstává jedním z klíčových prvků léčby u většiny nemocných s fibrilací síní, jsou doporučení více méně podobná těm z roku 2016. Pacienty ve vysokém riziku CMP máme léčit perorálními antikoagulancii, spíše NOAC než warfarinem, a to ve správných dávkách. Pro zhodnocení rizika používáme stále skóre CHA2DS2‑VASc, v jeho interpretaci či definici však došlo k několika úpravám,“ uvedl prof. Hindricks. Jednou z nich je, že v položce věnované městnavému srdečnímu selhání je explicitně zahrnuta hypertrofická kardiomyopatie. V položkách zaměřených na hypertenzi a diabetes jsou pak jasně zdůrazněny cílové hodnoty krevního tlaku 120–129/< 80 mm Hg a glykémie nalačno < 7 mmol/l. A konečně v položce zabývající se CMP je zařazena také hemoragická CMP, nikoli jen ischemická.

Pokud jde o lepší kontrolu symptomů, u pacientů s asymptomatickou nebo mírně symptomatickou FS je první volbou kontrola srdeční frekvence. V guidelines zůstává možnost využití betablokátorů, blokátorů kalciových kanálů či digitalisových glykosidů, doporučeno je přitom začít mírnou regulací frekvence, pokud příznaky nevyžadují přísnější terapii. Z hlediska dlouhodobé kontroly srdečního rytmu prof. Hindricks mj. poznamenal, že katetrizační ablace a antiarytmická farmakoterapie jsou na srovnatelné úrovni, rozhodující je tedy preference pacienta. „Při klasifikaci antiarytmik nedošlo k žádné zásadní změně, s výjimkou sotalolu, který by měl být nasazován s opatrností,“ komentoval přednášející. V případě katetrizační ablace u jedinců se symptomatickou FS upozornil, že je velmi důležité zvážit riziko recidivy této arytmie. Jednoznačným přínosem je katetrizační ablace např. u nemocných s paroxysmální nebo perzistující FS a se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí levé komory, především s tachykardiomyopatií.

S ohledem na management přidružených onemocnění a kardiovaskulárních rizikových faktorů je podle prof. Hindrickse potřeba s pacientem probrat zejména úpravu životního stylu. Ukazuje se, že výrazné snížení konzumace alkoholu či úplná abstinence vede mj. k statisticky signifikantní redukci rizika recidivy FS (Voskoboinik et al., NEJM 2020) nebo že pokles hmotnosti je spojen s nižším rizikem progrese z paroxysmální do perzistující formy FS (Middeldorpová et al., EP Europace 2018) a celkově s nižší zátěží této arytmie.


Expanze katetrizačních ablací?

„Z dat českého registru katetrizačních ablací víme, že nejčastěji je tento výkon prováděn právě u pacientů s fibrilací síní, a to až v polovině případů, a jejich počet navíc kontinuálně narůstá,“ uvedl v dalším vystoupení prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., přednosta Kliniky kardiologie IKEM, Praha, s tím, že v roce 2019 bylo katetrizační ablací léčeno na 4 000 jedinců s FS. Ve světle recentních výsledků randomizované klinické studie EAST‑AFNET 4 (Kirchhof et al., NEJM 2020), jíž se zúčastnila i tuzemská pracoviště, připomněl, že právě časná kontrola rytmu – ať už pomocí intervenčního zákroku, nebo antiarytmické terapie – je korunována úspěchem. Ukázalo se totiž, že v porovnání s obvyklou péčí vede intenzivní léčba u nemocných s nedávno diagnostikovanou FS k statisticky signifikantní redukci kompozitního cíle složeného úmrtí z KV příčin, CMP nebo hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání či akutního koronárního syndromu (HR = 0,79; p = 0,005). Největšího efektu přitom bylo dosaženo díky 28% poklesu mortality z KV příčin a 35% snížení výskytu mozkových příhod.

O tom, že katetrizační ablace vede k významnému snížení počtu úmrtí u jedinců se srdečním selháním, redukovanou ejekční frakcí levé komory a se symptomatickou paroxysmální nebo perzistující FS, přinesla informace již dříve publikovaná studie CASTLE AF (Marrouche et al., NEJM 2018). Do ní byli zařazeni pacienti s implantovaným kardioverterem‑defibrilátorem (ICD) nebo přístrojem pro srdeční resynchronizační terapii (CRT), kteří byli vzdáleně sledováni pomocí systému Biotronik Home Monitoring a již byli randomizováni buď k ablačnímu výkonu, nebo k farmakoterapii. Autoři mj. zjistili, že ve skupině léčené ablací zemřelo z jakékoli příčiny téměř o polovinu méně nemocných (HR = 0,53; p = 0,01).

„Pokud tedy katetrizační ablace zlepšuje prognózu, dá se předpokládat, že ji budeme využívat u stále většího množství pacientů, kteří nutně nemusejí být symptomatičtí, jako tomu bylo dosud,“ komentoval prof. Kautzner s tím, že základem katetrizační léčby FS je vždy izolace plicních žil, přičemž se naskýtá otázka, jaké techniky budou pro tuto intervenci využity. V současnosti je podle něj k dispozici mnoho strategií – např. radiofrekvenční, kryobalonková či laserová ablace –, de facto žádná z nich přitom není z hlediska výsledků lepší než ostatní. Ukazuje se ovšem, že kryoablace je zatím nejrychlejší „single‑shot“ strategií, navíc méně závislou na zkušenostech pracoviště (Landolina et al., International Journal of Cardiology 2018).


Díky elektroporaci patrně ano!

Nevýhodou všech zmíněných ablačních metod je fakt, že jsou provázeny výrazným tepelným efektem, negativně působícím na frenický nerv nebo oblast jícnu. V tomto ohledu je novým želízkem v ohni využití energie generované pulsním elektrickým polem, v ultrakrátkých pulsech, kdy nedochází k termickému ovlivnění tkáně. Jedná se o metodu tzv. ireverzibilní elektroporace, která spočívá v aplikaci intermitentních pulsů o vysoké intenzitě elektrického pole po dobu mikrosekund až nanosekund. „Výsledkem destabilizace elektrického potenciálu je narušení buněčné membrány, ve které se vytvářejí mikropóry vedoucí v konečném důsledku k apoptóze,“ vysvětlil prof. Kautzner s tím, že kardiomyocyty jsou více než devítinásobně citlivější k pulsní elektrické vlně než neurony a zhruba čtyřnásobně senzitivnější v porovnání s endoteliálními buňkami nebo buňkami hladkého svalstva cév. „Tím je minimalizováno riziko kolaterálního poškození okolních tkání, třeba v podobě píštěle do jícnu, což je naštěstí vzácná, ale jedna z nejzávažnějších potenciálních komplikací u ablace radiofrekvenční nebo kryobalónkem,“ dodal.

Podle prof. Kautznera mají v ČR nejvíce zkušeností se single‑shot ablací pomocí elektroporace a s využitím katetru společnosti Farapulse kolegové z Nemocnice Na Homolce, kteří dlouhodobě spolupracují s Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, USA. V této souvislosti se zmínil o studii Reddyho et al., publikované v JACC 2019, do níž bylo zařazeno 81 pacientů s paroxysmální FS. Klíčovým poznatkem bylo, že remapování po třech měsících od ablace ukázalo, že ve skupině 14 pacientů, u nichž byl použit bifázický protokol s amplitudou napětí 1 800–2 000 V a s pulsy aplikovanými během pěti srdečních úderů, bylo dosaženo 100% přetrvávání izolace plicních žil, a to při zachování bezpečnosti. „To je naprosto neuvěřitelný výsledek, kterého jsme doposud s žádnou jinou technologií nedosáhli a jenž je velkým příslibem do budoucna,“ zdůraznil přednášející a dodal, že za podpory evropského grantu bude uvedená metoda testována oproti standardní radiofrekvenční ablaci v randomizované klinické studii BEAT‑AF, která bude probíhat také v ČR. „Osobně jsem velmi optimistický, přičemž vizí do budoucna je, že celá procedura nezabere déle než hodinu a bude provázena jen minimem komplikací, takže bude v podstatě možné provádět ji v ambulantním režimu,“ nastínil prof. Kautzner.

Krátce se zmínil také o ablační a mapovací platformě společnosti Affera, s níž pracují na jeho klinice již několik let a kterou lze s výhodou použít v případě recidiv FS nebo konkomitantních síňových tachykardií. Jedná se o katetr se sférickým mřížkovým hrotem o průměru 9 mm, na jehož nitinolovém povrchu je umístěno devět mikroelektrod a termosenzorů a který umožňuje jako první svého druhu volbu mezi energií radiofrekvenční nebo pulsní vlnou. Platforma má navíc integrovaný mapovací systém a ablační generátor s pumpou k chlazení katetru. „S touto technologií máme výborné zkušenosti z hlediska bezpečnosti i úspěšnosti. Kompletní izolace plicních žil jsme schopni dosáhnout za zhruba 20 minut, linie v mitrálním istmu, ve stropu levé síně nebo v kavotrikuspidálním istmu pak v řádu několika málo jednotek minut,“ uvedl prof. Kautzner s odkazem na práci Reddyho et al., zveřejněnou v Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology 2020, do níž bylo zařazeno více než 70 nemocných s paroxysmální či perzistující FS.

„Domnívám se tedy, že během několika málo let se elektroporace stane ‚game changerem‘ katetrizační léčby fibrilace síní a že ji budeme časně indikovat u značné části pacientů,“ uzavřel.


Biotronik Home Monitoring – „highlight“ digitální medicíny třetího tisíciletí

V závěrečném vystoupení se prof. MUDr. Miloš Táborský, Ph.D., MBA, první místopředseda ČKS a přednosta I. interní kliniky LF UP a FN Olomouc, zabýval problematikou vzdálené monitorace (nejen) kardiologických pacientů. „Pandemie COVID‑19 přinesla mnoho zlého, ale snad jediným pozitivním aspektem je fakt, že ukázala na potřebu intenzivní digitalizace medicíny a zavedení moderních telemedicínských technologií do běžné klinické praxe,“ konstatoval. Národní telemedicínské centrum FN Olomouc, jehož je prof. Táborský vedoucím, v posledních 14 měsících vyvinulo open source zabezpečené platformy či aplikace pro konzultace pacientů s lékaři na dálku, které jsou zdarma ke stažení a jež umožňují propojení různých zdravotnických zařízení. „Díky tomu jsme dokázali zajistit dostupnost zdravotní péče u chronicky nemocných i v době omezených služeb jednotlivých ambulancí. Navíc to má také významný přesah sociální, protože mnozí naši pacienti jsou opravdu fragilní senioři a potřebují určitou kontinuitu medicínského sledování, abychom je co nejdéle dokázali udržet v jejich domácím prostředí a minimalizovali riziko rehospitalizací,“ zdůraznil.

Pracoviště prof. Táborského má navíc již dlouhodobé zkušenosti s dálkovou monitorací jedinců s implantovaným kardiostimulátorem, ICD nebo CRT, a sice pomocí systému Biotronik Home Monitoring. Ten díky pacientské jednotce CardioMessenger detekuje signál vysílaný implantovaným přístrojem a získaná data bezdrátově odesílá do centrálního střediska v Berlíně. Přenesené informace jsou automaticky analyzovány a zjištěné nálezy jsou pak přes zabezpečený server k dispozici lékařům – a to každých 24 hodin a také kdykoli, když je odhalena závažná událost. „Jsem přesvědčen o tom, že jde o ‚highlight‘ technologii digitální medicíny třetího tisíciletí. Jedná se o skutečně zralý systém, který slaví dvacet let od svého uvedení na trh pro sledování nemocných s poruchami srdečního rytmu,“ připomněl prof. Táborský s tím, že v současnosti je Biotronik Home Monitoring dostupný ve více než 70 státech světa a využívá ho již takřka 400 000 pacientů. Cílem je nejen zlepšení efektivity monitorace včetně významného snížení počtu fyzických návštěv ambulance při zachování bezpečnosti a kontinuity léčby, jak vyplynulo ze studie TRUST (Varma et al., Circulation 2010), ale především zlepšení perspektivy nemocného včasnou detekcí celé řady klinicky významných stavů.


Snížení mortality i záchyt subklinických obtíží

„Osobně si nejvíce vážím výsledků studie IN‑TIME, která naprosto jasně prokázala mortalitní benefit multiparametrického telemonitoringu,“ komentoval přednášející. Jednalo se o prospektivní randomizované klinické hodnocení (Hindricks et al., Lancet 2014), do kterého bylo zařazeno asi 700 pacientů s chronickým srdečním selháním, ejekční frakcí levé komory ≤ 35 procent, bez trvalé FS a s implantovaným ICD či CRT‑D. Randomizováni byli buď do skupiny se standardní péčí, nebo do skupiny, kde byli navíc kontinuálně sledováni pomocí technologie Biotronik Home Monitoring. Ukázalo se, že takto monitorovaní jedinci měli výrazně vyšší pravděpodobnost přežití oproti těm v kontrolním rameni (HR = 0,36; p = 0,004), tedy že došlo k statisticky signifikantnímu snížení roční mortality. Zároveň autoři studie zjistili, že aktivní monitorace vedla k významnému zpomalení progrese srdečního selhání (OR = 0,63; p < 0,05).

Jak dále uvedl prof. Táborský, díky intenzivnímu sledování systémem Biotronik Home Monitoring lze taktéž zhruba o dvě třetiny zredukovat riziko hospitalizací i rehospitalizací pro poruchy srdečního rytmu a CMP (p < 0,05), jak doložila randomizovaná studie COMPAS (Mabo et al., European Heart Journal 2012) u nemocných s implantovaným kardiostimulátorem. Z randomizovaného klinického hodnocení ECOST (Guédon‑Moreau et al., Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2014) u nemocných s ICD zase vyplývá, že vzdálený monitoring snižuje o více než polovinu počet neadekvátních výbojů (p = 0,03) a jednoznačně prodlužuje životnost přístrojů v porovnání s konvenční péčí (p = 0,02). „Pro pacienty je to nejen příjemné, ale zejména bezpečné s ohledem na rizika spojená s nutností častějších výměn implantovaných přístrojů,“ zdůraznil prof. Táborský.

Poznamenal rovněž, že uvedený způsob monitoringu nezaznamenává pouze klinicky důležité symptomatické události, ale je schopen včas zachytit i asymptomatické technické potíže přístroje spojené např. s porušením integrity defibrilačních či stimulačních elektrod. Studie TRUST prokázala, že v porovnání s běžnými kontrolami dokázala technologie Biotronik Home Monitoring odhalit dvojnásobně více technických problémů (p = 0,005) a snížila riziko nezaznamenaných příhod o 59 procent. „Systém tedy automaticky měří a analyzuje mnoho parametrů, nejen průměrnou srdeční frekvenci, její variabilitu či aktivitu nemocného, ale zaznamenává třeba také fibrilace síní, komorové extrasystoly či procento CRT stimulace. To nám pak dává možnost velmi brzy detekovat již subklinickou dekompenzaci nemocných a řešit ji ještě dříve, než by byla nutná hospitalizace,“ upozornil prof. Táborský s tím, že podle guidelines ESC lze pro zlepšení klinických výsledků u symptomatických pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí levé komory indikovaných k ICD doporučit multiparametrický monitoring v nastavení podle studie IN‑TIME (IIb, B).


V ČR sledováno asi 4 500 kardiaků

A jaká je aktuální situace ohledně využití systému Biotronik Home Monitoring v ČR? Ve větších i menších centrech je díky této technologii vzdáleně sledováno již okolo 4 500 nemocných. „Na našem pracovišti máme to štěstí, že k dubnu letošního roku monitorujeme více než 2 100 pacientů, přičemž za poslední rok jsme zaznamenali skokový přírůstek. To s sebou pochopitelně nese potřebu dát dohromady kompetentní multidisciplinární týmy zahrnující i techniky a administrátory. Zároveň jsme vytvořili síť spolupracujících nemocnic nejen z Olomouckého, ale také z nedalekého Zlínského kraje, kdy jsme schopni si jednoduše vyměňovat data o pacientech referovaných k nám z důvodu implantace či managementu komplikací a dlouhodobě je sledovat,“ naznačil prof. Táborský a dodal, že není lepší technologie pro detekci nově vzniklé asymptomatické FS, než je Biotronik Home Monitoring. Dokumentoval to na nedávném případu nemocného, u kterého byla hned následující den po odhalení epizody FS zahájena antikoagulační a antiarytmická léčba.

„Dovolte mi uzavřít, že dálkový monitoring má pro běžnou arytmologickou i kardiologickou praxi velký impakt – a záleží jen na nás, jak ho využijeme. Jednou z esenciálních výborných vlastností systému je, že funguje zcela automaticky, takže pacient nemusí manuálně zadávat žádné údaje, což samozřejmě zvyšuje jeho adherenci. Dobrou zprávou také je, že je tento monitorovací systém dlouhodobě hrazen pro pojištěnce VZP ČR, nicméně nově by měl být dostupný i pro pacienty Zaměstnanecké pojišťovny Škoda či jiných menších plátců péče,“ konstatoval prof. Táborský. Zejména s ohledem na mortalitní data je podle něj klíčové zavést multiparametrickou monitoraci na co nejvíce pracovišť a nabídnout ji co největšímu počtu vhodných jedinců. „Osobně jsem velmi rád, že se pomalu etablují nová centra, jako například v Karlovarské krajské nemocnici, kde se systémem Biotronik Home Monitoring začínají,“ dodal.

Jak mj. zaznělo v diskusi, jednou z překážek většího rozšíření této technologie, zejména v některých centrech, může být neadekvátní úhrada. „Za naši odbornou společnost mohu slíbit, že se budeme snažit o optimalizaci úhrad tak, aby umožnily investovat do personálních zdrojů. Zároveň pevně věřím, že i díky nově připravované platformě, na níž systém bude fungovat a která umožní integrovat data z laboratorních a zobrazovacích metod, se penetrace dálkového sledování kardiaků v klinické praxi do budoucna ještě zvýší,“ shrnul prof. Táborský.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené