Zaměřeno na katetrizační léčbu mitrální a trikuspidální regurgitace

Poslední část sympozia Edwards Lifesciences patřila katetrizačním plastikám mitrální a trikuspidální chlopně. S tím, co je v dané oblasti nového, seznámil posluchače doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Úvodem své přednášky připomněl, že transkatetrové intervence mitrální chlopně představují léčebnou alternativu u pacientů buď chirurgicky rizikových (ve vysokém perioperačním riziku), nebo nevhodných (např. se srdečním selháním se sníženou systolickou funkcí). Katetrizačně je dnes možné provádět nejen záchovné výkony na mitrální chlopni (plastiku cípů, prstence nebo závěsného aparátu), ale také implantovat bioprotézu do mitrální pozice. Nicméně je třeba říci, že současné guidelines zohledňují pouze plastiku cípů mitrální chlopně (TEER, transcatheter edge‑to‑edge repair). Podle doporučených postupů ESC/EACTS 2021 lze tuto intervenci indikovat u symptomatických jedinců s chronickou primární mitrální regurgitací, kteří jsou inoperabilní nebo ve vysokém riziku chirurgické operace. Hlavní indikační skupinu však představují pacienti se sekundární mitrální regurgitací, která je významná i po korekci primární příčiny (ICHS – revaskularizace, DKMP – léčba srdečního selhání apod.). Pokud tito pacienti splňují kritéria studie COAPT (ejekční frakce levé komory 20–50 procent, významná mitrální regurgitace 3–4+, end‑diastolický rozměr levé komory ≤ 80 mm), pak je indikována TEER mitrální chlopně. Tato metoda vychází z chirurgické Alfieriho techniky, spočívající v sešití cípů mitrální chlopně většinou v centrální části, a tak ve vytvoření dvou ústí. Technicky je prováděna transseptálním přístupem za pomoci jícnové echokardiografie. Největší zkušenosti jsou se systémem MitraClip. Od roku 2019 je ale dostupný systém Pascal od společnosti Edwards Lifesciences, využitelný u nemocných s mitrální i trikuspidální regurgitací. „V současnosti máme k dispozici již řadu randomizovaných dat, která u jedinců se srdečním selháním, optimální medikamentózní léčbou a významnou mitrální regurgitací prokazují benefit katetrizační plastiky cípů mitrální chlopně,“ uvedl doc. Zemánek.

V této souvislosti mimo jiné upozornil na výsledky multicentrické, randomizované „head‑to‑head“ studie CLASP IID, která srovnávala bezpečnost a účinnost obou zmíněných systémů MitraClip a Pascal (Lim et al., TCT meeting 2022). Zařazeno do ní bylo 180 dospělých pacientů s degenerativní mitrální regurgitací (3+ až 4+), prohibitivním operačním rizikem, ejekční frakcí levé komory ≥ 20 procent a průměrem levé komory na konci diastoly ≤ 80 mm. Naopak u nich nesměly být mimo jiné přítomny středně těžké až těžké kalcifikace, rozštěp cípu chlopně či ≥ 2 signifikantní regurgitační jety. Z hlediska bezpečnosti byl primárním cílem výskyt závažných nežádoucích účinků po 30 dnech od výkonu, s ohledem na efektivitu pak podíl pacientů s mitrální regurgitací do stupně 2+ po šesti měsících. „Ukázalo se, že v obou těchto cílových parametrech byla léčba s využitím systému Pascal non‑inferiorní vůči systému MitraClip,“ komentoval D. Zemánek s tím, že výskyt závažných komplikací činil 3,4 vs. 4,8 procenta a mitrální regurgitace ≤ 2+ byla detekována u 96,5 vs. 96,8 procenta nemocných. Stejně tak byl u obou technologií prokázán výrazný efekt na zlepšení funkční kapacity po šesti měsících – jak funkční třídy NYHA, tak 6minutového testu chůzí.

Co se týká léčby trikuspidální chlopně, respektive regurgitace, je situace podle doc. Zemánka ještě složitější než u mitrální regurgitace vzhledem k obtížnému klinickému posouzení symptomů a obtížné kvantifikaci vady, která je výrazně volum dependentní. Problémem je také hodnocení funkce pravé komory a navíc samotné zobrazení trikuspidální chlopně během intervence pomocí transezofageální echokardiografie. „Je zřejmé, že když pacientovi podáme dostatečnou dávku diuretik, dokážeme trikuspidální regurgitaci poměrně významně minimalizovat a oddálit její včasnou korekci, což možná vedlo k tomu, že historicky nebyly výsledky izolovaných trikuspidálních plastik příliš dobré,“ podotknul MUDr. Zemánek a dodal, že na jeho pracovišti se snaží indikovat k léčbě trojcípé chlopně nemocné relativně časně, a to již po první epizodě pravostranného srdečního selhání při diuretické léčbě nebo u pacientů, u kterých přetrvávají symptomy přes diuretickou léčbu. „Pro řešení trikuspidální regurgitace máme k dispozici řadu možností, a to obvykle naznačuje, že žádná z nich není úplně optimální. Nicméně asi nejlepší evidenci máme pro katetrizační plastiku cípů,“ uvedl s odkazem na recentně zveřejněná data z randomizované studie TRILUMINATE se systémem TriClip (Sorajja et al., NEJM 2023). Pozitivní vliv plastiky trikuspidální chlopně pomocí technologie Pascal či TriClip na redukci klinických symptomů regurgitace byl již dříve prokázán v menších nerandomizovaných studiích. Pro predikci účinnosti této intervence byl recentně navržen skórovací systém zohledňující např. septolaterální gap, mobilitu septálního cípu, počet cípů trikuspidální chlopně, lokalizaci dominantního jetu či kvalitu zobrazení (Ger­cek et al., TCT meeting 2022).

„Lze tedy shrnout, že katetrizační plastika mitrální chlopně je dnes již zavedenou klinickou metodou s prokázaným efektem na morbiditu a mortalitu, přičemž existují všeobecně akceptované indikace k jejímu použití. Také katetrizační plastika trikuspidální chlopně pak představuje efektivní terapeutickou alternativu u vybrané skupiny nemocných. Do budoucna nás čeká prokázat mortalitní benefit tohoto výkonu a identifikovat ten správný okamžik, kdy už bychom pacienty měli intervenovat,“ uzavřel D. Zemánek.