Zaměstnanecké pojišťovny chtějí řešit paragraf 16
Zaměstnanecké pojišťovny chtějí řešit paragraf 16 Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny uzavřou rok 2017 s vyrovnaným hospodařením. Na účtech však mají rezervy v přepočtu na jednoho pojištěnce jen 1100 korun, zatímco v letech konjuktury se pohybovaly od 2300 do 2500 korun. Významnější nárůst rezerv nelze očekávat ani v roce 2018. Systém je tak při stále rostoucích nákladech ohrožen. Změny jsou nevyhnutelné. Svaz zdravotních pojišťoven (SZP) má konkrétní návrhy pro novou vládu, řekl novinářům prezident SZP ing. Ladislav Friedrich, MBA.
„Rok 2018 bude pokryt očekáváným vysokým nárůstem mezd, pro rok 2019 už ale nelze na to spoléhat,“ varoval ing. Friedrich. Pro příští rok předloží ještě všechny zaměstnanecké pojišťovny vyrovnané plány. Podle dřívějších odhadů se očekával propad systému jedna až tři miliardy korun, ministerstvo financí původní čísla revidovalo v souvislosti s předvolebním navyšováním platů, růstem platů v podnicích, které hledají pracovníky, i s poklesem podílu pojištěnců, za něž pojistné odvádí stát. V letech 2019 až 2020 se ale očekává v euroatlantickém prostoru cyklický výkyv ekonomiky.
V českém zdravotnictví je příliš nízký podíl soukromých plateb
Hlavní zátěží pro systém je nákladná péče, výrazně stouplo využívání paragrafu 16, který byl původně určen jen pro zcela mimořádné a jinak neřešitelné situace, stejně tak se velmi široce využívá institutu tzv. dočasné úhrady vysoce inovativních léčivých přípravků. Řešením by podle předsedy zdravotní sekce SZP MUDr. Pavla Frňky bylo umožnit spolufinancování některých léků či zákroků z prostředků pacienta nebo z komerčního připojištění, aby se získaly prostředky na drahou péči.
„Podíl soukromých výdajů na zdravotní péči je v ČR patří mezi nejnižší v EU, nižší je jen v Lucembursku, ale z mnohem vyššího HDP, a v Turecku. Soukromé výdaje tvoří v ČR 1 až 1,2 procenta HDP, ve Slovinsku a Portugalsku trojnásobek,“ upřesnil MUDr. Frňka. Zpochybnil tvrzení politiků, že stát chrání pacienty tím, že nemusejí přispívat tolik z vlastní kapsy, důsledkem ale je to, že se obtížněji dostávají k mimořádně nákladné péči.
SZP navrhuje, aby si každý platil levné léky na běžná onemocnění, a to se zachováním sociální ochrany. Z uspořených miliard mohou pojišťovny hradit mimořádně drahou léčbu. Výkonný ředitel Mgr. Martin Balada doplnil, že vybrané pojistné se přerozděluje tak, že na úhradě léčby drahých pacientů se podílejí všechny zdravotní pojišťovny. Nehrozí, že by klienti některých pojišťoven tuto léčbu nedostali – pokud jsou na to v systému peníze. Znamená to ale začít hovořit o udržitelnosti systému a hledat další zdroje.
Teď je ten správný okamžik zvážit korekce systém
„Bude nová vláda, nejsme v situaci okamžité hluboké finanční krize, ale víme, že některé tendence a některá rizika tady jsou, takže asi je ten správný okamžik poukázat na to, že by se měly a mohly řešit,“ řekl ing. Friedrich. SZP pro rok 2018 usiluje o to, aby částečně se při naplnění všech závazků posílily fondy. V roce 2012 musely dát zaměstnanecké pojišťovny tři miliardy ze svých rezerv, aby VZP byla schopna hradit péči. V posledních třech letech rezervy na jejich fondech stagnují a bylo by podle ing. Friedricha užitečné, kdyby v roce 2018 rezervy posílily a pro rok 2019 už by došlo k některým korekcím.
„V těchto dnech jsme pokračovali v diskusi s ministerstvem zdravotnictví, jak dál s centrovými léky, jestli nákupy centrových léků by nebylo možno dělat výhodnějším způsobem. Naznačili jsme, že by bylo správné uvažovat zpět o hromadných nákupech cestou zdravotních pojišťoven. Budeme také iniciovat upozornění, že paragraf 16 nedává výsledky, které zákonodárci předpokládali,“ uvedl ing. Friedrich.
Tento paragraf byl podle něj vložen do zákona jako poslední pojistka pro naprosto nepředvídatelné případy. „Vyvíjí se to bohužel tak, že ti, kteří se dostanou do ucelené skupiny pacientů, pro které se objevila nová léčba, nebo nová léčba dosud nebyla schválena pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění, se domáhají schválení léčby s ohledem na paragraf 16, který k tomu není určen,“ řekl. Rozhodování o tom, zda celé ucelené skupině pacientů a v jakém rozsahu bude zpřístupněna nákladná léčba, by se mělo dít zákonným způsobem, jako je posuzování přes Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL).
„My se nechceme vyvléknout ze zodpovědnosti za paragraf 16, ale upozorňujeme, že jeho funkce v systému se poslední rok, dva dramaticky mění a bude třeba to řešit. O systémových věcech by se nemělo rozhodovat v mimořádných režimech,“ zdůraznil ing. Friedrich.
Návrhy SZP pro novou vládu
Představa SZP je ve dvou rovinách, buď při zachování současného systému by mělo dojít k rozdělení nákladných léčiv do skupiny, která má cenu stanovenou dobře, liší se při nákupu maximálně o jednotky procent, a pak je to velmi dobře řešitelné mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli. Druhá skupina vykazuje extrémní výkyvy, kde jsou proti stanovené úhradě úspory v řádech několika desítek procent. Tak by to být nemělo. V takovém případě by mohlo dojít k revizi stanovené ceny cestou SÚKL.
„Zbude nám potom střední skupina, kde nemůžeme spoléhat na to, že SÚKL určí cenu skutečně na té nejnižší dosažitelné úrovni, protože jsou tam vazby výrobců na ceny v ostatních státech Evropy. Pokud by ČR dramaticky snížila úhradu, výrobci se nebudou moci přizpůsobit, protože by si snížili úhradu na mnohem širším trhu. Určitá politika bonusů a slev bude muset zůstat, tam je třeba pouze nastavit taková pravidla, aby to bylo transparentní a motivační pro obě strany,“ popsal ing. Friedrich. Pokud by se toto nepodařilo, je možné vrátit se k tomu, že některé nákladné preparáty si budou soutěžit pojišťovny a poskytnou pak centrům. Úspora by šla do zdravotních pojišťoven, motivaci by získala ale i centra. Varianty SZP už formuloval a ing. Friedrich věří, že jakmile bude nové vedení ministerstva zdravotnictví, bude možno zahájit diskusi. Totéž se podle něj týká paragrafu 16, kde SZP navrhuje urychlit posuzování některých léčiv cestou SÚKL tak, aby se minimalizovala doba, po kterou držitel licence zažádá, a kdy o žádosti je rozhodnuto.
„Naopak u žádostí, kde SÚKL nestanovil úhradu z veřejného zdravotního pojištění, tak pro pacienty, kteří mají shodné onemocnění a shodnou situaci, jako byla ve studiích, které SÚKL posuzoval a rozhodl, že úhrada nebude, tam by schvalování podle paragrafu 16 pojišťovny dělat neměly. Jinak by obcházely zákonnou proceduru, která o léčbě rozhodla,“ řekl.
Schvalování úhrad podle paragrafu 16
Meziročně v posledních dvou letech stouply počty žádostí o úhradu podle paragrafu 16 o 40 a o 50 procent. Enormní nárůst vede SZP k varování, aby se neobcházela standardní cesta určená ke stanovení úhrady z veřejného zdravotního pojištění něčím, co se stává standardem, ač to bylo určeno ke zmírnění tvrdosti zákona.
Podle MUDr. Frňky je v tuto chvíli čas zvážit úhradu podle paragrafu 16 i proto, že ani není vůle držitelů rozhodnutí pro daný léčivý přípravek požádat si o stanovení ceny a úhrady pro ČR. „Tady bychom rádi při jednáních dosáhli toho, aby motivace pro držitele rozhodnutí pro ČR byly pozitivní k tomu, aby chtěli stanovit maximální cenu a výši úhrady. Možná rozumíme interním rozhodnutím, ČR je relativně malým trhem, ale nemůžeme jeden z mála procesů, který se snaží hodnotit technologie systémem pseudoHTA, nahrazovat jednotlivým rozhodnutím jednoho chudáka revizního lékaře, protože on nemůže být natolik velkou autoritou, aby zastínil celý transparentní proces stanovování výše úhrady a rozhodnutí o tom, zdali vůbec z veřejného zdravotního pojištěním má být daný přípravek hrazen,“ řekl.
Kde tedy SÚKL nerozhodne o výši úhrady, neměla by být úhrada podle paragrafu 16. Pokud držitel žádost nepodal, tak by použití paragrafu mělo být vyhrazeno jen pro mimořádné případy, například na úrovni mimořádných dovozů. Ale ne pro léčiva, která jsou registrována a obchodována na českém trhu. „Mělo by to být například pro situace, kdy se v ČR narodí dva noví pacienti se vzácnou nemocí, orphani, kteří jsou natolik raritní, že absolvovat celý proces stanovení úhrady v SÚKL je zbytné,“ řekl MUDr. Frňka.
SZP dopisem upozornil ministerstvo, že pokud nedojde k revizi paragrafu 16, budou muset zdravotní pojišťovny většinu formálně správných žádostí vyřizovat kladně, protože zákon neumožňuje zdravotní pojišťovně zásadnější restrikce. „Pokud to tak zákonodárce chce nechat, je to nárok pojištěnce a nezbývá než se s náklady vyrovnat. My se pouze domníváme, že to nebyl původní záměr zákonodárců a je třeba to revidovat,“ shrnul ing. Friedrich.
Úhradová vyhláška je k centrovým lékům restriktivní
Úhradová vyhláška pro letošní rok je relativně restriktivní k centrovým lékům. Vychází se z toho, že u některých preparátů už může klesat cena, někde už bylo dosaženo v podstatě dostatečného pokrytí pacientů. Pokud by se dál měl brzdit až 15procentní meziroční nárůst nákladů na centrové léky, je podle Friedricha nutné se zaměřit také na paragraf 16.
SZP dala doporučení politikům už před volbami
První v oblasti kontraktační svobody zdravotních pojišťoven. „Tady se nabízí malá korekce už pro jednání o úhradách pro rok 2019, říci účastníkům, že dohody budou respektovány, a kdo se nedohodne, určitě na nedohodě nevydělá,“ řekl ing. Friedrich. Druhé doporučení bylo směrem ke stanovování rozsahu veřejného zdravotního pojištění. Stejně jako je zákonem stanovená procedura u léků, měla by být stanovena i u jednotlivých výkonů, kde je nutná o užitečnosti, nákladové efektivitě, revizi stanovených cen. U zdravotnických prostředků je už proces rozhodnutím Ústavního soudu nastartován.
Třetí a čtvrté doporučení se prolínají – SZP navrhuje posílit autonomnost systému veřejného zdravotního pojištění na příjmové stránce tak, aby příspěvek za státní pojištěnce byl automatický s průběžnou valorizací. SZP rovněž navrhuje dvojsložkové pojistné, které by mělo daňový charakter a osobní složku. Příspěvek státu by se rozpustil do osobní složky za seniory a osoby pobírající dávky. Na to by se mohlo navázat motivací pojištěnců k dobrovolným dohodám o způsobu poskytování kvalitnější nebo lépe organizované péče, proti závazku respektování pravidel v daných programech.
„Některá z těchto doporučení se v průběhu volební kampaně jevila jako možná průchodná, některá zatím zůstávají na stole. Ani doporučení ke zvyšování sociálně rozumné spoluúčasti se nesetkalo ve volebních kampaních se zásadním odmítnutím. S napětím nyní očekáváme, co se z našich doporučení dostane do vládních záměrů,“ uzavřel Friedrich.
Zdroj: MT