Zamyšlení - Lékařská etika v proměnách doby

Etika je neodmyslitelnou součástí medicíny od nepaměti. Hippokrates z Kósu, největší lékař antického Řecka a autor první přísahy, převzal od starších řeckých mudrců poučky, které dovedl použít pro medicínu své doby tak, aby odpovídaly jejím mravním požadavkům. Nové etické zásady artikulovala Světová lékařská asociace (World Medical Association, WMA) ve své ženevské deklaraci v roce 1948. Její aktuální znění je z roku 2017.

ZÁSADNÍ ETICKÉ DEKLARACE

Světová lékařská asociace (WMA) byla založena po 2. světové válce jako nevládní organizace, již dnes tvoří 130 národních lékařských společností s miliony lékařů po celém světě.

WMA slouží humanitě především tím, že se snaží dosahovat nejvyšších standardů lékařské péče, etiky, vědy, vzdělávání a lidských práv pro zdraví všech lidí na světě. WMA vydala před více než 50 lety tzv. Helsinskou deklaraci, která doporučuje etické zásady při výzkumu s účastí lidských bytostí. Dodnes platí zákaz vivisekce na experimentálních zvířatech (Cruel Animal Act) z roku 1877.

Medicínská etika úzce souvisí s deklaracemi práv člověka:

• Chamurapiho zákoník (2000 let př. n. l.)

• Magna charta libertatum (1215) – obsahuje zejména tzv. corpus habeas (právo na důstojné zacházení)

• Americká deklarace nezávislosti (1776)

• Deklarace práv občana (Francie 1789)

• Code civil des FranÇais, později Code Napoleon (Občanský zákoník, 1804)

• Napoleon na Sv. Heleně (1821): „Má pravá sláva není ve čtyřiceti vyhraných bitvách. Waterloo zahladí vzpomínky i na tolik vítezství – co však bude žít, je můj Občanský zákoník.“

• Univerzální deklarace lidských práv (OSN 1948): rovnost práv občanů, jedinečnost každého občana, jeho důstojnost, právo na neškodné prostředí, svobodu, mír a bezpečnost, právo na zdraví, práva dětí a tělesně či duševně nemocných, mezinárodní spolupráce, ale také odpovědnost člověka.

LÉKAŘ BY MĚL BÝT PŘEDEVŠÍM DOBRÝ ČLOVĚK

Je málo známo, že Jan Evangelista Purkyně si už v dětství listoval školním vydáním Komenského spisu Orbis pictus, a díky tomu získal vřelý vztah k přírodě. Jako pozdější absolvent Ordo clericorum pauperum scholarum v Mikulově se kromě učení cizím jazykům věnoval i studiu Bible. Když v roce 1836 navštívil Lešno, našel v archivu věže evangelického kostela několik neznámých rukopisů Komenského zahrnujících mimo jiné česky psanou didaktiku s názvem Moudrost českých otců s poučením, jak být dobrým člověkem a jak pochopit, co znamená Komenského „pansofie“.

ETICKÉ ZÁSADY A DETERMINANTY ZDRAVÍ

Etické zásady v medicíně mohou být ovlivněny řadou tzv. determinant zdraví, které pak mohou mít vliv na způsob poškození organismu i na jeho schopnost adaptace na stres. Jedná se například o demografické změny přicházející se zvyšujícím se počtem obyvatel (od 250 milionů na začátku našeho letopočtu až po více než 12 miliard předpokládaných v roce 2050); patří k nim postupně se zvyšující stárnutí lidstva (v roce 2000 více než 540 milionů obyvatel starších 60 let, v roce 2020 se předpokládá až jedna miliarda), migrace obyvatel, zvyšující se počet metropolitních komplexů se všemi typickými znaky včetně problémů zdravotnických, sociálních, civilizačních.

Sociální determinanty jsou sice jasně definovány, ale dodržují se se značnými obtížemi. Navíc úzce souvisejí s předchozími determinantami demografickými. Dnes hladoví více než 800 milionů lidí, jedna miliarda má nedostatek čisté vody a tato situace se neustále zhoršuje. Asi miliarda dětí nechodí do školy, v nejchudších zemích umírá jedna čtvrtina dětí před dosažením pátého roku života (v bohatých zemích je to méně než 0,6 %). Péče o seniory není celosvětově uspokojivá. Aktuálně jsme svědky různých válek, terorismu a dalších forem násilí. Sociální diskriminace vede někde až k sociálním ghettům a k sociální (a posléze i biologické) smrti.

ETIKA V MÉ SLUŽBĚ MEDICÍNĚ

Každý praktikující lékař se tak nutně setká s etickými problémy, jež jsou mnohdy velmi těžko řešitelné. Osobně jsem s takovým problémem získal první bohatou zkušenost, když jsem dva roky pracoval na ambulanci nemocnice ve východoetiopském městě Hararu, kde jsme kromě běžné praxe ošetřovali i zraněné z pohraničních bojůvek se somálskými islámskými vetřelci (bojové akce zde trvají dosud).

Když jsem byl v roce 1990 zvolen předsedou České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, navázal jsem kontakt s etiopskými lékaři, kteří pracují u nás a všemožně podporují své spoluobčany v Etiopii. ČLS podpořila finančně i jednu nemocnici v Addis Abebě, jejíž svízelnou situaci jsem sám poznal.

Jakousi lékařskou diplomacií s etickou náplní jsem byl pověřen výborem Světové lékařské asociace (WMA). Jako člen etické komise a později jako prezident WMA (1999–2001) jsem byl pozván na výroční sjezd Malajské lékařské společnosti do Kuchingu, hlavního města Sarawaku na Borneu. Tamní lékaři museli na čas pracovat ve vzdálených oblastech a zabezpečovat zdravotnickou péči. Využil jsem této příležitosti a jménem WMA jsem požádal výbor Malajské lékařské společnosti, aby se spojila s islámskými rebely na filipínském ostrově Jolo, kde byli zadržováni evropští zajatci. Žádal jsem urgentní poslání léků pro nemocné (zejména inzulin). Později jsme dostali zprávu, že naše žádost byla projednána a hlavní léky byly údajně poslány. Projednával jsem naši žádost i při další návštěvě v Manile na Filipínách.

ETIKA TECHNICKÉHO POKROKU VERSUS DEPERSONALIZACE MEDICÍNY

V současné době se projednávají etické problémy související s novými technologiemi, které jsou čím dále tím více sofistikované. Na jednom zasedání WMA hovořil japonský delegát o možné budoucnosti medicíny: Před robota se posadí nemocný, předá svoji moč, robot nabere krev, změří tep a tlak, pečlivě pacienta vyšetří – a po chvíli vytiskne diagnózu a léčbu. Pak pacientovi poděkuje, že své zdraví svěřil robotu firmy XYZ, a oznámí cenu vyšetření, kterou nemocný uhradí na příslušném místě. Někteří z posluchačů se smáli, u jiných, včetně mne, to vyvolalo obavy jako příklad depersonalizace medicíny. I při vědomí pokročilých technických vymožeností jsem jako starý internista přesvědčen, že osobní kontakt s pacientem je stále důležitý, neboť přispívá k tomu, aby lékař lépe pochopil nemocného a získal si jeho důvěru.

Zarathustra řekl, že nemocný může být léčen nožem, bylinkami a slovem, a to je nejdůležitější. Starý praktický lékař, kněz a učitel byli váženými a důvěryhodnými občany každé obce a jejich rady byly respektovány a ctěny.

Když generální ředitel WHO dr. Lee Jong‑wook navštívil v květnu 2004 Prahu, uvedl u příležitosti obdržení vyznamenání pamětní medailí J. E. Purkyně, že lékařské technologie jsou obdivuhodné, ale selhávají, jestliže zdravotnické služby nejsou všeobecně dostupné a zdravotníci nedbají sociálních a etických norem u jednotlivců i společnosti. Upozornil také na vzrůstající riziko znečištění ovzduší. Měl jsem tu čest být externím členem francouzského Národního poradního etického výboru (Comité consultatif national d´Ethique, CCNE), který je poradním sborem pro vládu a prezidenta Francie. Založil jej v roce 1983 prof. Jean Bernard, podle nějž dovede technika člověka dekortikalizovat molekulu po molekule až k jeho genetické identitě. Budoucnost medicíny tedy spočívá v molekulární biologii a humanismu. Náplní sjezdů CCNE (v Paříži, rovníkové Africe) byly aktuální lékařské problémy související s pokroky v medicíně a technice.

MORÁLNÍ PRÁVO NA ČISTÉ PROSTŘEDÍ

V roce 2011 byla ČLS JEP pověřena schůzí výboru WMA v Praze. Na sjezdu byla založena skupina Environmental caucus zabývající se vlivem znečištění ovzduší na lidské zdraví. Tato skupina se pak scházela na každém valném shromáždění WMA.

V roce 2015 byla delegace WMA pověřena účastí na Konferenci OSN o klimatu (COP 21). Většina zemí světa se zavázala usilovat o snížení koncentrace CO₂ v ovzduší jako hlavního zdroje oteplování. V rámci konference jsme přednášeli o riziku tzv. antropogenních endokrinních disruptorů. Tyto látky mají podobnou strukturu jako steroidní nebo tyroidální hormony, váží se na příslušné receptory v organismu a působí hormonální poruchy (např. sexuálních či tyroidálních funkcí). Vyskytují se ve vzduchu, ve vodě, v potravě všude na světě (jde např. o droxiny, bisfenoly, ftaláty aj.).

Na 18. kongresu ČLS JEP v říjnu 2008, jehož tématem byly infekční choroby, bylo rozhodnuto navázat kontakt s Veterinární a farmaceutickou univerzitou v Brně. Zoonózy mohou být zdrojem chorob u člověka a v dnešní neklidné době mohou představovat i zbraň teroristů.

POSELSTVÍ MIROSLAVA HOLUBA

O etice obecné a ve zdravotnictví zvlášť byla sepsána řada článků vědeckých i populárních; velmi svérázné vyznání o lékařské etice napsal lékař a básník Miroslav Holub, bývalý předseda Společnosti kritického myšlení, u příležitosti stého výročí založení Časopisu lékařů českých: „Lékařství má ze všech oborů aplikované vědy nejsilnější a nejbezprostřednější aspekt morální. Lékařství nemá hodnotu jen jako postup poznání a zručnosti od méně dokonalého k dokonalejšímu, od menší pravdy, nepravdy k pravdě stále silnější, ale má hodnotu definitivního činu, případ od případu. Neboť každý zachráněný či zlepšený život má hodnotu definitiva, hodnotu sám o sobě. Jakýkoli systém, který by připravoval lékaře o vědomí závaznosti vůči historii vědy a poznání a o vědomí závaznosti vůči každému konkrétnímu člověku, je protilékařský a připravuje lékařskou činnost o její podstatu. A takový je i rozměr lékařství: od výzkumu nejjemnější buněčné struktury, od výzkumu epidemií a statistického překladu nemocnosti ve státě, od operace oční rohovky, kterou provádí akademik před zvědavými objektivy kamer, až po venkovského doktora, který šlape v noci na bicyklu šumavským černým deštěm do opuštěného hnízda s penicilinem v brašně, vědou v hlavě a s něčím – s takzvaným srdcem. S něčím – víte, s čím. S tím, co vás právě nutí šlapat na kole černým deštěm a nenechat to na ráno. A je tedy lékařství jako věda o člověku a věcech člověka měřítkem intelektuální úrovně národa a jako služba měřítkem jeho morálních kvalit.“

Proto myslím, že být lékařem je velká věc.

AKTUÁLNÍ ZNĚNÍ ETICKÝCH ZÁSAD PODLE SVĚTOVÉ LÉKAŘSKÉ ASOCIACE Z ROKU 2017

Jako příslušník lékařského stavu:

• slavnostně slibuji, že zasvětím svůj život službě lidstvu;

• se zavazuji, že zdraví a pohoda (well‑being) mého pacienta budou mým hlavním cílem;

• budu ctít autonomii a důstojnost svého pacienta;

• budu zachovávat nejvyšší respekt k životu;

• nedovolím, aby věk, nemoc, postižení, víra, etnický původ, pohlaví, národnost, politická příslušnost, rasa, sexuální orientace, sociální stav nebo jiné faktory ovlivnily moji povinnost a můj vztah k pacientovi;

• budu respektovat mně svěřená tajemství, a to i po smrti pacienta;

• budu své povolání vykonávat svědomitě a důstojně, v souladu se správnou lékařskou praxí;

• budu podporovat čest a vznešené tradice lékařského povolání;

• se budu ke svým učitelům, kolegům a studentům chovat s úctou a vděčností, které si zaslouží;

• budu sdílet své lékařské znalosti ku prospěchu pacienta a pro rozvoj zdravotní péče;

• budu dbát o své vlastní zdraví, pohodu a rozvoj svých schopností, abych mohl poskytovat léčebnou péči na nejvyšší úrovni;

• nezneužiji své lékařské znalosti k porušování lidských práv a občanských svobod, i kdybych byl k tomu nucen.

REDAKČNÍ POZNÁMKA

Je nám velkou ctí, že text do této rubriky tentokrát napsal profesor MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., dlouholetý aktivní a nyní čestný předseda České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, bývalý prezident Světové lékařské společnosti a laureát prestižní ceny Thomase Gutheila, která je udělována každé dva roky nejvýznamnějším osobnostem za mimořádné zásluhy v etice v globálním kontextu. Toto ocenění převzal profesor Jaroslav Blahoš na kongresu Akademie práv etiky a zdraví přímo z rukou Thomase Gutheila v roce 2017. S omluvou neuvádíme všechna dosažená lékařská, odborná, prestižní mezinárodní i česká ocenění, protože by to byl předlouhý seznam.

S pokorou k tématu etiky a gentlemanstvím sobě vlastním popisuje profesor Blahoš ve svém zamyšlení historické zdroje, odkud deklarované zásady etiky pocházejí, zabývá se obecnými tématy, která by měla být řešena eticky a s ohledem na dopad na lidské zdraví, a jen na okraj zmiňuje svůj přínos k praktickému uplatňování etických principů v medicíně. A to vše bez prázdných frází, které jsme zvyklí v této souvislosti slýchat. Redakce Medicíny po promoci si spolupráce s panem profesorem velmi váží nejen proto, že je skvělým odborníkem, ale především proto, že je dobrým člověkem.

Zdroj: MT