Zamyšlení nad konfliktem zájmů

V týdnu od 20. do 25. září probíhal v Kongresovém centru Praha XIV. světový psychiatrický kongres. Z desítek až stovek přednášek nutila k obecnému zamyšlení zajímavá přednáška Maria Maje, předsedy vědeckého výboru Světové psychiatrické asociace WPA, profesora neapolské univerzity. Ve svém sdělení sice hovořil o psychiatrech, ale přiznejme jeho přednášce širší záběr.

Přednáška byla soustředěna na konflikt zájmů v psychiatrickém výzkumu a praxi.

Konflikt se manifestuje při zjevném vlivu na sekundární zájmy lékaře, na jednání týkající se propojenosti s profesionálním závazkem, tedy s  primárními povinnostmi psychiatra.

Primárním zájmem pro psychiatra je chápán jeho profesionální závazek spočívající ve sledování blaha pacienta, rozvoji vědy (pokud je výzkumníkem), vzdělávání studentů, veřejnosti nebo kolegů (pokud je vyučujícím).

Vedlejší – sekundární – zájmy, mající výrazný vliv na psychiatrovo jednání, představují finanční zisk osobní či pro instituci, dále uznání, pracovní vzestup nebo zviditelnění v médiích, ev. prokazování přízně ze strany příbuzných pacientů, známých a kolegů, případně loajalita s příslušností k určitému směru či škole nebo sociopolitické pozici.

Kritéria základních konfliktů zájmů výzkumníka jsou naplňována např. při kontaktu se zaměstnancem firmy, konzultantem nebo s někým z vedení či akcionářem firmy, která má vztah s pracovníkem na půdě výzkumu. Ovšem lékařova víra v jeho neovlivnitelnost vůči vlivu firmy je běžná – zpravidla se domnívá, že jen ti ostatní jsou k ovlivnění náchylní.

Vliv firem sice existuje…

O čem tedy hovořil prof. M. Maj? Třeba o tom, že v praxi je přijetí finančních prostředků na cestu na symposium nebo sponzorovaného ubytování spojeno s rostoucím předepisováním léků sponzora. U lékaře, který odpovídá na interakce léků na firemním formuláři, je pravděpodobné, že od ní přijal peníze – podobně, jako mluví-li na firemním symposiu či se věnuje výzkumu organizovanou firmou. Například ve srovnávacích studiích druhé generace antipsychotik hlásilo 90 % zúčastněných lékařů výsledky ve prospěch sponzorovaného léku.

Konflikt zájmů byl významně sledovatelný i v propojení pozitivních výstupních experimentů s průmyslově podporovanými klinickými experimenty v psychiatrii. Nebo ve výběru pramenů ovlivňujících design, postoje a data analýzy u zkoušeného sponzorovaného léku – např. používání samohodnotících prostředků či klamných statistických analýz, které ústily ve sledování příznivých konečných výstupů ve smyslu doporučujících opatření.

Zdroje vlivů ve zprávě o výsledcích sponzorovaných léků se týkají selektivně upozorňujících nálezů, které jsou příznivé pro sponzorský produkt, maskování nepříznivých vedlejších efektů či opakovaného publikování stejných dat různými prvními autory. Publikovaná data jsou navíc zpravidla k dispozici ve sponzorovaném suplementu a nepříznivé výsledky se nesdělují.

Většina autorů  klinických guidelines má podle prof. M. Maje finanční vztahy s firmami, jejíž léky jsou v těchto doporučeních uváděny jako vhodné pro terapii. Jeho studie ukazuje, že 58 % spolupracovníků na klinických guidelines přijalo finanční podporu k výzkumu od firmy.

Pouze 7 % spolupracovníků má sice díky svým vztahům s průmyslem skutečný vliv na doporučení konkrétního produktu, ale procento těch, kteří si myslí, že jejich spoluautorská doporučení vliv měla, bylo trojnásobně vyšší.

Zatímco vlastní průzkum prof. M. Maje odhaluje, že více než 33 % autorů publikací v odborných časopisech má finanční vazby na výzkum, redakci se k nim přiznají méně než dvě procenta autorů.

Světová zdravotnická organizace přitom již od května roku 2006 WHO vybízí výzkumné instituce a společnosti k registraci všech studií, které testují léčbu na pacientech nebo zdravých dobrovolnících, aby byly maximálně transparentní a eticky zodpovědné.

…ale argumenty lze vidět i v jiném světle

Prof. M. Maj však v Praze zároveň upozornil na to, že zveřejněná data o finančních konfliktech zájmů jsou až příliš nadsazená a současná debata o nich je zkreslena ideologickými předsudky. Farmaceutické společnosti jsou dnes v mnoha zemích schopny být nejvýznamnějším zdrojem finanční podpory pro výzkum léků a vědecká setkání. Farmaceutický byznys může přinést i politické anebo profesionální benefity.

Prof. M. Maj se vyjádřil i k nefinančním konfliktům zájmů v psychiatrickém výzkumu a praxi. Sem patří konflikty mezi výzkumnou loajalitou ke směru či škole psychoterapeutického výzkumu, mezi politickým závazkem psychiatra a mezi blahem pacienta. Ve výsledku se může projevit výběrem méně efektivních léčebných metod ve srovnání s nejlepší léčbou. Tyto škodlivé postoje mohou vést k fanatismu typu „psychiatr, který předepisuje léky“ nebo „psychiatrie nepotřebuje postele“.

Nezdravé postoje vůči farmakoterapii a hospitalizaci jsou v konfliktu s primárními zájmy pacientova blaha. Škodlivé postoje vůči užívání farmakoterapie v psychiatrii se může manifestovat jako neústupné odepírání učit se užívat medikaci adekvátně, a to dokonce i v případě léků doporučených v guidelines.

„Nefinanční konflikty zájmů jsou běžné a signifikantní v psychiatrické praxi a výzkumu, ale v současnosti nejsou prostudovány,“ řekl v Praze prof. M. Maj. Konflikty zájmů podle něj nemohou být nikdy zcela odstraněny, ale mohou být zvládány efektivněji než dosud.

Navzdory soustředění se italského profesora na sekundární finanční konflikty zájmů skrze farmaceutický průmysl podívala bych se ráda závěrem i na primární, profesionální zájem lékaře – tedy na blaho pacienta. Na blaho stárnoucího člověka, na znalosti o něm z hlediska společnosti, rodiny i jeho samotného. Co o něm víme, co o něm chceme vědět? Jedná se jen o můj primární zájem? O můj profesionální zájem?

Píši knížku o sondách do života generace 50+. Vhodná by byla inzerce a také sponzor, který by nezdůrazňoval inkontinenci, vrásky a všechny „produktově atraktivní“ nemoci, ale běžné zájmy a potřeby ve stáří. Dostávám běžně odpověď: „Na stáří? Nikdy!“ Kromě farmaceutických firem a jedné zahraniční pojišťovny není nikdo ochotný pomoci. Budu psát z vděčnosti více léků? Firma navíc přispívá i na edukaci pečujících, dobře je seznámena s prostředím, kde stáří není vítané. Dá se říci, že přispívá na charitu a pomáhá bourat stereotyp o stáří. Farmaceutický byznys může přinést i benefity…

Zdroj: