Závislost na tabáku v roce 2014
Závislost na tabáku je nemoc. Pokud bychom soudili na její prevalenci podle vykazování její diagnózy F17, vyšlo by nám, že v ČR kouří necelá dvě procenta hospitalizovaných pacientů – alespoň to ukázala data ÚZIS za rok 2011 (Zvolský et al., 2012). Bohužel, podle opakovaných statistik, například SZÚ, je v populaci nad 15 let stále kolem 30 % kuřáků (Sovinová et al., 2013; www.szu.cz). Všichni, kdo s kouřením chtějí přestat, mohou využít odbornou pomoc, která velmi zvyšuje jejich šance uspět. Tato možnost bohužel stále není dostatečně využívána.
O tom, že přestat kouřit není lehké, svědčí fakt, že sedm z deseti dospělých kuřáků by raději nekouřilo, kdyby si mohli znovu vybrat. Pokud to zkoušejí sami, podaří se to jen asi třem až pěti ze sta. Ti, kterým se to nepovedlo, by měli využít odborné pomoci: účinná léčba existuje a významně zvyšuje úspěšnost. Nemusí přitom ani lékaře stát moc času, pomoci může i sestra nebo lékárník.
Krátká intervence v každé ordinaci
V minimální verzi se vejde do deseti vteřin: zeptat se na kouření a kuřákovi doporučit přestat, případně dát do ruky leták s radami a kontakty. Pokud je víc času, můžeme posoudit kuřákovu motivaci přestat, případně ji posílit a nabídnout léčbu. To, zda ji kuřák využije, nebo ne, je už na něm, ale měl by vědět, jaké jsou možnosti – může se k nim rozhodnout později. Krátkou intervencí rozumíme rozsah do deseti minut.
Tím, že se na kouření nezeptáme, vzbuzujeme v pacientovi dojem, že jeho kouření s jeho zdravím nesouvisí („vždyť se mne ani neptali“). A pokud kuřákovi jasně nedoporučíme přestat, může to vnímat jako vzkaz, že přestat nemá či nemusí („vždyť mi to ani neřekli“).
V současnosti je schéma krátké intervence shrnováno do tří bodů (3A – Ask, Advice, Assist):
- ASK – zeptat se na kouření
- ADVICE – jasně doporučit přestat
- ASSIST – nabídnout léčbu (popsat, že spočívá ve změně denních stereotypů v kombinaci s léky, které potlačí abstinenční příznaky, případně s pacientem probrat nebo jej při nedostatku času doporučit do některého z Center pro závislé na tabáku, kontakty na www.slzt.cz)
Intenzivní léčba
Kuřákům se může věnovat intenzivněji než deset minut jak každý lékař, tak i sestra nebo lékárník. Pokud ale není čas, lze kuřákovi doporučit některé z cca 40 Center pro závislé na tabáku, kde se jim budou věnovat více. Adresy center a kontakty jsou na www.slzt.cz – viz dále.
Diagnózy k uvádění
Už samotný fakt, že uvedeme diagnózu závislosti na tabáku, může hrát motivační roli.
F17 (případně F17.2 – syndrom závislosti) – poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku. Syndrom závislosti má kolem 80 % kuřáků, stačí dotaz na potřebu kouřit do hodiny po probuzení či na to, zda by byl problém den bez cigaret. Týká se v zásadě všech, kdo mají problém přestat.
Z58.7 – expozice pasivnímu kouření je diagnózou, která se u nás prakticky nepoužívá, což je škoda. Může mít důležitý edukační význam: pacient si uvědomí, že i minimální dávka kouře má význam. Na pasivní kouření bychom se měli ptát zejména pacientů s vyšším kardiovaskulárním rizikem, může ji využít i např. pediatr u dítěte, jehož rodiče kouří – uvedení diagnózy je může přimět k zamyšlení.
Léky závislosti na tabáku na českém trhu, dostupnost
Obecně je třeba pacientům zdůraznit, že neexistují a existovat nebudou žádné léky proti kouření – samotné léky nikomu kouřit nezabrání. Jsou ale účinnou pomocí proti abstinenčním příznakům, což znamená významné zvýšení úspěšnosti. Kuřák nemusí být během prvních dnů bez cigaret podrážděný, nervózní, depresivní, nesoustředěný, může odpočívat, zkrátka zvládne odvykání lépe. Nesáhnout po cigaretě, to je ale vždy jen na každém z nich.
Vareniclin (Champix) je nejúčinnějším lékem, ztrojnásobuje úspěšnost v závislosti na míře intervence (čím intenzivnější/ delší intervence, tím vyšší úspěšnost). Je vázaný na recept, ale bez preskripčního omezení.
Náhradní terapie nikotinem (NTN) je u nás dostupná ve čtyřech formách: náplast (Nicorette, Niquitin), z níž se uvolňuje nikotin po celou dobu aplikace, což je 16 nebo 24 hodin, a krátkodobě, ale rychle působící formy: žvýkačka (Nicorette), pastilka (Niquitin, Nicorette) a ústní sprej (Nicorette). Všechny formy NTN v zásadě zdvojnásobují úspěšnost, opět v závislosti na míře intervence, s níž jsou spojeny.
Všechny formy NTN jsou také volně prodejné v lékárně, tedy bez receptu. To znamená, že je může doporučit také sestra nebo lékárník. Také tyto profese by měly hrát v léčbě závislosti na tabáku důležitou roli. Sestrám se v tomto smyslu věnuje sesterská sekce Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku (viz www.slzt.cz), program „Odvykání kouření v lékárně“ iniciovala a podporuje Česká lékárnická komora (www.lekarnici.cz).
Hrazení léčby a léků
Krátká intervence lékařům, sestrám ani lékárníkům hrazena zatím není, ale léčba v Centrech pro závislé na tabáku ano (výkony 25501 a 25503).
Hrazení léků se prokazatelně vyplatí: víc kuřáků se léčí, léky užívají déle v doporučených dávkách a tedy jich více přestane kouřit. Bohužel, léky u nás zatím paušálně hrazeny nejsou, momentálně jen jedna zdravotní pojišťovna (OZP – 207) přispívá částkou 4 000 Kč jednou ročně. Žadatel musí vyplnit žádost, předložit účty z lékárny a potvrzení, že se léčí v některém z Center pro závislé na tabáku (intenzivnější intervence zvyšuje účinnost medikace, viz výše).
Hodnocení a dojmy pacientů
V centru pro závislé na tabáku se opakovaně setkáváme s pozitivními reakcemi pacientů. První dojem bývá překvapení, že centrum je součástí nemocnice, že přišli k lékaři – „s kouřením a k lékaři?“
Dále vyjadřují překvapení, že jim kouření nevyčítáme, nezlobíme se na ně („vy mi nenadáváte!“), ale vyjadřujeme naopak pochopení pro to, že přestat není lehké („však proto jsme tady my i vy“), ani jim nemáme za zlé, že se někomu nepovede přestat hned či napoprvé („dokud chcete přestat, jste tu správně“).
Do centra přicházejí prakticky vždy pacienti jen silně motivovaní přestat a také silně závislí, tedy silní kuřáci. I když by každý chtěl jen léky a rychle odejít, jejich motivace je testována zhruba dvouhodinovou intervencí, kdy mluvíme především o tom, jak si připravit nekuřácká řešení pro typicky kuřácké situace, jak nepřibrat, jak zvládat stres a podobně, vysvětlíme ovšem také princip farmakoterapie a indikujeme ji. Schéma intervence je detailně popsáno na webu (www.slzt.cz/struktura‑intervence).
Doporučit snížení počtu cigaret?
Samotná redukce počtu cigaret u závislého většinou neznamená významné snížení rizika: svou dávku nikotinu potřebují dostat za každé situace, a tak kouří menší počet cigaret intenzivněji, tedy paradoxně tak mohou získat větší množství toxických látek.
Někteří kuřáci však naráz přestat nedokáží a pro ně může být přechodné období redukce schůdnější cestou k abstinenci. Toto období však může trvat jen řádově týdny, maximálně měsíce, mělo by být podpořeno léky (vareniclin, nikotin), aby nebylo třeba intenzivnější kouření. V každém případě cílem zůstává abstinence.
„Však už jsem pacientovi jednou řekl, že má přestat kouřit“ – stačí to?
Závislost na tabáku je chronickým onemocněním, podobně jako hypertenze nebo diabetes mellitus. Má také vysoké riziko relapsu. Proto je třeba kuřákům doporučovat přestat při každém klinickém kontaktu – ovšem empaticky, a ty, kteří kouřit přestali, podporovat v abstinenci a případně diskutovat rizika relapsu – analogicky, jako se nepřestáváme zajímat o hypertonikův krevní tlak či diabetikovu glykémii.
Čekat s rozhodnutím přestat kouřit na 1. leden 2015?
Minul začátek roku a s ním Nový rok, kdy mezi tradiční předsevzetí patří rozhodnutí přestat kouřit. Nemuselo se to ale všem podařit.
Takové pacienty můžeme povzbudit statistikou, že v průměru je úspěšný až pátý pokus a z těch neúspěšných si mohou vždy vzít poučení – co fungovalo, co byl problém, v jaké situaci sáhli po cigaretě a jak takovou situaci příště zvládnout jinak. Většinou je také užitečná zkušenost, že po jakékoli době abstinence i jediná cigareta vede zpět ke kouření, stejně jako doutník nebo dýmka. Mohou kdykoli zkusit přestat znovu – každý den se k tomu hodí úplně stejně jako 1. leden.
Každá cigareta poškozuje
Řada látek z těch několika tisíc v tabákovém kouři má bezprahové účinky, tedy bezpečnou dávku vůbec nelze stanovit. Také k poškození cév stačí i jen minimální dávka kouře, včetně pasivního. Prokazatelné změny jsou na cévách nekuřáka již po několika minutách v zakouřené místnosti. Časté otázky na to, zda neškodí kouřit do pěti či deseti cigaret denně, zda neškodí doutník či podobně, mají jedinou odpověď: Každá cigareta poškozuje.
Užitečné odkazy:
www.slzt.cz (Společnost pro léčbu závislosti na tabáku)
Zdroj: Medical Tribune