Zaznělo na konferenci České společnosti pro hypertenzi - Kombinace betablokátoru a inhibitoru ACE nejen u ICHS?

Poslední evropská doporučení pro léčbu hypertenze označují zvýšenou tepovou frekvenci za samostatný KV rizikový faktor u pacientů s hypertenzí. Také u pacientů se srdečním selháním nebo ICHS zvýšená tepová frekvence negativně ovlivňuje prognózu. Pro všechny tyto skupiny nemocných je vhodná metabolicky neutrální kombinace inhibitoru ACE s betablokátorem, která účinně snižuje krevní tlak i tepovou frekvenci a vyznačuje se dobrou snášenlivostí. V ČR je už několik let k dispozici fixní kombinace těchto antihypertenziv, zvyšující adherenci pacientů k léčbě.

Sympatický nervový systém je v centru pozornosti kvůli významné roli v patofyziologii arteriální hypertenze. Existuje totiž souvislost mezi aktivitou sympatického nervového systému a vznikem hypertenze a je doložen progresivní nárůst krevního tlaku v přímé souvislosti se zřetelným zvýšením sympatoadrenální aktivity. U podstatné části pacientů s hypertenzí je pozorována tendence k tachykardii a je u nich přítomna aktivace sympatického nervového systému.

Ukazuje se, že i přechodně zvýšená tepová frekvence sto a více tepů za minutu a přechodně zvýšený krevní tlak mohou být dobrým prediktorem hypertenze. „A o tom, že zvýšená tepová frekvence predikuje nepříznivou prognózu, existuje celá řada dat. Například nemocní s hypertenzí a současně se stabilní ischemickou chorobou srdeční, u nichž došlo k významnému zvýšení tepové frekvence, měli vyšší kardiovaskulární riziko než pacienti s normální tepovou frekvencí,“ uvedl prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc., předseda České společnosti pro hypertenzi (ČSH), na XXXVIII. výroční konferenci této odborné společnosti, která proběhla ve dnech 30. září až 2. října v Českém Krumlově (viz graf).

Podle prof. Widimského je proto s podivem, že poslední doporučené postupy ESC/ESH pro léčbu hypertenze (Williams et al., Eur Heart J 2018) se fenoménu tepové frekvence (TF) příliš nevěnují a nestanovují doporučení pro specifickou hodnotu TF, zřejmě proto, že nejsou dostupná žádná data, která by podporovala určitou cílovou hodnotu TF u pacientů s hypertenzí. Nicméně uvádějí, že klidová TF > 80 tepů/min je považována za samostatný kardiovaskulární (KV) rizikový faktor u pacientů s hypertenzí. „Měli bychom se proto snažit o snižování tepové frekvence pod osmdesát tepů za minutu,“ doporučil prof. Widimský.

Doporučené postupy pro management pacientů se stabilní ischemickou chorobou srdeční – ICHS (William et al., Eur Heart J 2019) upřesňují, že betablokátory spolu s blokátory kalciových kanálů jsou i nadále doporučovány v první linii léčby ICHS k dosažení kontroly TF a příznaků.

Betablokátory jsou přitom v kontextu ovlivnění TF skloňovány nejvíce. Dávka betablokátoru by měla být upravena tak, aby bylo u pacientů se stabilní ICHS a hypertenzí dosaženo klidové TF mezi 55 a 60 tepy/min. Podle prof. Widimského je po ruce celá řada dokladů o schopnosti betablokátorů, respektive bisoprololu, vysoce kardioselektivního betablokátoru, snížit TF. Multicentrická, dvojitě zaslepená studie BISONO‑AF (Yamashita et al., J Cardiol 2019) randomizovala pacienty s perzistentní fibrilací síní k transdermálnímu bisoprololu v dávce 4 nebo 8 mg nebo k perorálnímu bisoprololu v dávce 2,5 nebo 5 mg. Primárním cílovým ukazatelem byla průměrná změna v 24hodinové TF. Prokázalo se významné snížení hodnoty TF v 24hodinovém intervalu od počáteční hodnoty ve 4. týdnu, a to u skupiny užívající perorální bisoprolol v dávce 5 mg – pokles byl průměrně o 14,3 tepu/min.

Profesor Widimský připomněl, že betablokátory bývají mnohdy, a neprávem, považovány za méně účinná antihypertenziva. Jak ale ukazují výsledky studie GENRES (Hultunen et al., Am J Hypertens 2007), která využívala 24hodinového monitorování krevního tlaku u osob na monoterapii bisoprololem, losartanem, hydrochlorothiazidem nebo amlodipinem, léčba betablokátorem byla ve snižování krevního tlaku nejúčinnější. Krevní tlak byl při 24hodinovém ambulantním měření snížen průměrně o 11/8 mm Hg na bisoprololu, 9/6 mm Hg na losartanu, 7/5 mm Hg na amlodipinu a o 5/2 mm Hg na hydrochlorothiazidu. Další práce (Madej et al., Int J Clin Pharmacol Ther 2009) hodnotila účinnost fixní kombinace bisoprololu s účinným inhibitorem ACE perindoprilem. Ukázalo se, že fixní kombinace účinně snižuje krevní tlak i TF u pacientů s lehkou a středně těžkou hypertenzí po celých 24 hodin. Po jednom měsíci léčby došlo ke snížení systolického krevního tlaku ze 150 na 123 mm Hg a diastolického z 93 na 76 mm Hg, TF byla snížena ze 72 na 64 tepů/min.

Metabolické účinky betablokátorů a inhibitorů ACE mohou být rozdílné v závislosti na volbě zástupce a volbě dávky. Obecně se ale má za to, že tato kombinace je spíše prospěšná, má neutrální metabolické účinky a je velmi dobře tolerována (Liou et al., Hypertens Res 2009).

„Za pozoruhodné pak považuji významné ovlivnění mortality z KV příčin na kombinaci bisoprololu s perindoprilem,“ konstatoval prof. Widimský a poukázal na studii (Brugts et al., Cardiovasc Drug Ther 2017), v níž tato kombinace snížila relativní riziko výskytu primárního cílového ukazatele (mortality z KV příčin, nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozkové příhody) o 23 procent u populace pacientů s hypertenzí. Již zmíněné doporučené postupy ESC/ESH, ale i postupy ČSH doporučují kombinační léčbu inhibitorem ACE a betablokátorem v následujících indikacích: sekundární prevence u pacientů po IM, léčba pacientů s dysfunkcí levé komory, lék první volby u pacientů s hypertenzí po IM a lék první volby u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí. „Přibližně za dva roky očekáváme vydání nových evropských doporučených postupů pro léčbu hypertenze a sám jsem zvědav, jak v nich bude evidence o tepové frekvenci zohledněna,“ řekl prof. Widimský.

Lze shrnout, že klidová tepová frekvence > 80 tepů/min je považována za samostatný KV rizikový faktor u pacientů s hypertenzí (ale nejen u nich), přičemž je známo, že zvýšená TF je u pacientů s hypertenzí poměrně častá, vyskytuje se u zhruba 30 procent případů. Jedním z cílů v oblasti léčby hypertenze by tak mělo být snižování TF u pacientů s dlouhodobě zvýšenými hodnotami TF. Účinný nástroj představují betablokátory, které lze podat i jako fixní kombinaci s inhibitorem ACE perindoprilem, a dosáhnout tak nejen 24hodinové kontroly TF, ale i krevního tlaku. Fixní kombinace navíc zlepšují adherenci k léčbě, a zvyšují tak šanci na úspěšnou kontrolu krevního tlaku.