Zbytečná úmrtí. Stále ignorujeme očkování

Dvoudenní Kongres primární péče se uskutečnil v Praze 23. a 24. února 2018. Jeho součástí bylo sympozium podpořené firmou Pfizer, které se věnovalo preventabilním pneumokokovým a meningokokovým infekcím, jejich výskytu na území ČR a současným možnostem vakcinace.

Dosud bylo celkem popsáno 40 séroskupin a identifikováno 94 sérotypů pneumokoků, přičemž česká Národní referenční laboratoř (NRL) dokáže kombinací klasických a molekulárních metod rozlišit celkem 77 sérotypů, což je na špičce možných moderních možností v Evropě i ve světě. Zlepšování diagnostiky i surveillance infekčních pneumokokových onemocnění (IPO) přispívá ke snižování výskytu netypovatelných pneumokoků. Oproti roku 2007, kdy jejich výskyt dosahoval zhruba 25 procent, se nyní blížíme pěti procentům, přičemž jako netypovatelné jsou v současné době označeny nejčastěji případy, které do NRL vůbec nedorazí.

Jak v úvodu své přednášky Aktuální epidemiologická situace – invazivní pneumokoková onemocnění v ČR připomněla Mgr. Zuzana Okonji z NRL Státního zdravotního ústavu (SZÚ) Praha, loňský rok byl jedenáctým rokem celorepublikového programu surveillance IPO a osmým rokem od zavedení hrazeného očkování pneumokokovými konjugovanými vakcínami u dětí.

Od roku 2014 byla v NRL pro streptokokové nákazy nově zavedena možnost vyšetření přímo klinických materiálů pro identifikaci a sérotypizaci Streptococcus pneumoniae z klinického materiálu (především likvor či krev), který lze doručit sedm dní v týdnu. Již během několika hodin je nahlášen výsledek a následně určen i sérotyp. Tato služba PCR vyšetření platí pro podezření na invazivní onemocnění Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae či Haemophilus influenzae.

V loňském roce bylo celkem hlášeno 444 případů IPO (viz tabulku). Nemocnost se oproti roku 2016 zvýšila, nejvíce u nejmenších dětí do 11 měsíců; relativně vysoký nárůst byl zaznamenán i u nejstarší věkové skupiny. Z hlediska smrtnosti došlo loni k poklesu, a to u všech věkových kategorií, absolutní počet úmrtí se však zvýšil. Celkově došlo k 79 úmrtím, nejčastěji na sérotyp 3, který byl i nejčastějším sérotypem IPO v ČR. Pozitivní je, že v roce 2017 u nejmenších dětí do 5 let věku nedošlo k úmrtí. K těm naopak dochází nejčastěji v nejvyšších věkových kategoriích.

„Dobrou zprávou pak je, že se stále zvyšuje poměr nejstarších pacientů, kteří jsou očkováni. Domníváme se, že se v ČR začíná zvyšovat trend očkování proti invazivním pneumokokovým onemocněním u dospělých a u seniorů, kde je to určitě potřeba,“ uvedla Mgr. Okonji s tím, že co se týče zastoupení sérotypů, které v roce 2017 působily v Česku nejčastěji, trend se příliš nemění. Maximum výskytu je u séroskupiny 3 a 19A, což je trend obdobný celosvětovému. V ČR nebyla ani loni zaznamenána séroskupina 2 a 5, což je typické pro naši lokalitu.

Z dostupných údajů je zřejmé, že maximum dětí, které onemocněly, nebylo očkováno. Ojediněle došlo i k selhání vakcinace, a to dvakrát u PCV13 u sérotypu 3 a 19A a jednou u PCV10 u sérotypu 19A. Oproti předchozím letům se loni změnila klinická manifestace IPO u dětí pod pět let věku. Zatímco dříve u nich byly zaznamenávány zejména meningitidy a sepse, nyní se do popředí dostává i pneumonie. U nejstarší věkové kategorie je trend stejný, maximum případů tvoří pneumonie.

Nové možnosti prevence IPO u dětí i dospělých

„Zatímco surveillance se neustále zlepšuje, zůstává otázkou, zda se situace zlepšuje i v prevenci,“ zeptala se v úvodu své přednášky MUDr. Lenka Petroušová, Ph.D., z Kliniky infekčního lékařství FN Ostrava s tím, že zkušenosti z praxe nasvědčují, že tomu tak bohužel není.

Přitom vývoj vakcinace konjugovanými vakcínami doznal za posledních 13 let značných změn. Zatímco 13valentní vakcínou bylo možno od roku 2009 očkovat děti do 5 let, od roku 2011 i osoby nad 50 let a od roku 2013 je toto očkování bez věkového omezení, 10valentní vakcína měla v roce 2009 indikaci u dětí do dvou let a od roku 2011 do pěti let věku. Vakcinace se nevyvíjela jen vzhledem k věku, ale i v souvislosti s úhradou. V roce 2005 byla dobrovolná, rodiči hrazená vakcinace 7valentní a od roku 2009 10valentní a 13valentní vakcínou. Od roku 2007 začala být hrazena vakcinace rizikovým dětem do 5 let věku. Rok 2010 se stal průlomovým. Vakcína začala být hrazena všem novorozeným dětem (13valentní s doplatkem) a v tomto roce byla také výrazná proočkovanost, která však od té doby klesá. V roce 2015 začala být hrazena vakcinace i dospělým nad 65 let (konjugovaná s doplatkem), od loňského roku je již hrazena i konjugovaná vakcína a letos přibyla úhrada rizikovým osobám napříč věkovými skupinami.

Pomůže změna zákona?

„S vakcinací jsme po 13 letech v pubertě, tak lze očekávat jisté problémy. Ale protože toho svého puberťáka stejně jako vakcinaci máme rádi, nezbývá nám nic jiného než to vydržet. A je otázka, zda změna zákona nám to spíše ulehčuje, nebo komplikuje,“ říká MUDr. Petroušová. Podle novely zákona č. 48/1997 Sb., která vstoupila v platnost 1. 1. 2018, se pravidelné očkování (jedna dávka 13valentní vakcíny; byla‑li aplikována polysacharidová vakcína, mohou dostat konjugovanou až za pět let) týká již jen osob v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v domovech pro seniory a v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo domovech se zvláštním režimem, pokud tyto fyzické osoby trpí chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným inzulinem.

Jak však MUDr. Petroušová uvádí, přestože jde o pravidelné hrazené očkování, využívá jej stále jen malá část rizikové populace. Přitom právě u této skupiny je pneumonie nejčastějším klinickým projevem onemocnění u dospělých a tito starší pacienti na pneumonii často umírají. Osobám starším 65 let je očkování proti pneumokokovým onemocněním hrazeno v rámci dobrovolného očkování. Incidence u této skupiny pacientů je 14 na 1 000 osob. Ještě vyšší je však u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (22,4 na 1 000).

U všech dětí je od 1. 1. 2018 vakcinace proti pneumokokovým onemocněním již jen nepovinnou vakcinací. Hrazené jsou všechny dávky aplikované do sedmého měsíce + přeočkování do 15. měsíce, odklad je možný ze zdravotní indikace. Očkování se doporučuje ve schématu 2 + 1. To se ale netýká dětí předčasně narozených (do 37. týdne – schéma 3 + 1) a dospělých pojištěnců nad 65 let.

Celosvětově, celkem ve 112 zemích, je v současné době používána 13valentní vakcína, v několika zemích, kam patří i ČR, je možno využít i PCV10 a v některých zemích je používána pouze 10valentní vakcína. Jak ukazují data, pokles incidence IPO u dětí způsobených sérotypy obsaženými ve vakcíně je velmi optimistický, např. ve Velké Británii o 89 procent, ve Francii o 84 procent, v Norsku dokonce o 100 procent (bez záznamu onemocnění způsobeného vakcinačními sérotypy), ale i např. v jižní Africe o téměř 60 procent. Po zavedení vakcinace PCV13 dochází celosvětově i k redukci všech případů pneumonií u dětí – v USA pokles o 27 procent, ve Francii o 32 procent nebo v Izraeli téměř o 60 procent. Navíc data z Anglie ukazují, že i v případě problematického sérotypu 3 došlo v případě užití PCV13 k 68procentnímu snížení onemocnění IPO způsobeného tímto sérotypem. Podobná data jsou i pro sérotyp 19A, kdy byla zaznamenána redukce o 91 procent u dětí pod pět let věku.

Jak MUDr. Petroušová vysvětlila, většina zemí používá schéma 2 + 1, avšak očkování tam bylo zahájeno před více než deseti lety a proočkovanost ve většině z nich značně přesahuje 90 procent (Švédsko 97 %, Slovensko 96 %, Dánsko, Norsko, Belgie 94 %). Schéma 3 + 1 je užíváno např. v Austrálii, Řecku, USA, Kanadě nebo Bulharsku, ale i tam je proočkovanost velmi vysoká (nad 90 %). V ČR bohužel od roku 2011, kdy dosahovala 81 procent, klesla na 67,9 procenta v roce 2016, přičemž proti nejčastějším sérotypům 3 a 19A je naočkována asi pouze polovina těchto dětí.

Přínosem nové vyhlášky je podle odborníků fakt, že zahrnuje rizikové pacienty bez ohledu na věk, u nichž je hrazena vakcinace proti meningokokovým, pneumokokovým a hemofilovým infekcím a proti chřipce. Jde o pacienty se zaniklou funkcí sleziny, pacienty po autologní nebo allogenní transplantaci kmenových hematopoetických buněk, pacienty po prodělaném IPO nebo IMO a o nemocné se závažnými primárními nebo sekundárními imunodeficity, kteří vyžadují dispenzarizaci na specializovaném pracovišti. Právě poslední skupina je nyní velmi diskutovanou, protože není zcela zřejmé, o koho konkrétně se bude jednat.

„K základním pravidlům by dnes mělo patřit: očkovat dle věku nejlépe všechny děti a dle zdravotní indikace, což umožňuje i nová vyhláška. Doporučuje se vytvořit bezpečné prostředí pro rizikového pacienta díky očkování rodinných příslušníků a vakcinaci bychom měli nabízet i jiným rizikovým osobám, než určuje vyhláška. Jde o jednoduché očkování jednou dávkou vakcíny,“ shrnula MUDr. Petroušová s důrazem na to, že IPO a pneumokokové pneumonie jsou závažná, ale přesto preventabilní onemocnění a každé úmrtí na ně je nesmyslné. Proto je třeba zvýšit proočkovanost nejen u dětské, ale i u dospělé populace a maximálně využívat hrazené vakcinace.

Aktuální epidemiologie IMO v ČR

K invazivním meningokokovým onemocněním (IMO) patří především sepse a meningitida. Trend incidence těchto invazivních forem od devadesátých let, kdy byl rozšířen meningokok séroskupiny C, postupně klesl a dnes se v ČR pohybuje incidence v rozmezí 0,5–1/100 000 obyvatel, což odpovídá v absolutních číslech 50–100 případům ročně. To je relativně příznivé, negativní je ale smrtnost, která zůstává stále velmi vysoká. V roce 2017 bylo evidováno 68 IMO, což je o 25 více než v roce předchozím. K onemocnění docházelo napříč věkovými skupinami, kdy nejvíce nemocných bylo u malých dětí do čtyř let věku a u adolescentů a mladých dospělých.

Jde o velice dramaticky probíhající perakutní infekce. Vloni došlo bohužel k deseti úmrtím (po pěti ve skupině B a C), takže i smrtnost 14,7 procenta se oproti roku 2016 zvýšila. Vzhledem k závažnosti stavů je podle odborníků potřeba prevence, přičemž tou nejlepší zůstává jednoznačně vakcinace. V současné době však neexistuje univerzální vakcína proti všem meningokokům, nicméně na našem trhu jsou kvalitní meningokokové vakcíny, jejíchž kombinací se lze chránit proti všem u nás se vyskytujícím séroskupinám.

V současné době je u IMO známo 13 séroskupin. Na území ČR byl v roce 2017 největší problém se skupinou B (48,5 %), C (36,8 %), W (4,4 %) a Y (1,5 %), u necelých šesti procent případů se séroskupinu nepodařilo určit. Podle nového doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP pro očkování proti IMO je cílem poskytnout co nejširší, nejrychlejší a nejdelší protekci proti IMO, a to i např. z důvodů cestování do oblastí, kde může být složení sérotypů odlišné. Data z NRL z roku 2016 ukazují, že žádný pacient s IMO nebyl očkován proti těmto onemocněním, v roce 2017 byli mezi nakaženými i dva očkovaní, avšak onemocněli typem B, proti němuž očkováni nebyli. Proto se doporučuje použití jak vakcíny MenACWY, tak i vakcíny MenB.

Důležitý faktor fHbp

Protein vázající faktor H (fHbp) je exprimován na povrchu N. meningitidis a je také účinnou složkou nové vakcíny Trumenba. Faktor Hbp se dělí do dvou imunologicky odlišných podčeledí A a B. Vakcína obsahuje obě dvě varianty rekombinatniho lipidovaného proteinu vázajícího faktor H ve stejném poměru. Více než 96 procent izolátů meningokoků séroskupiny B v Evropě exprimuje na svém povrchu varianty fHbp z kterékoli podčeledi.

Jak uvedla Mgr. Okonji, NRL se zúčastnila velké mezinárodní studie sledující výskyt fHbp u Neisseria meningitidis, kde na souboru 1 837 izolátů z USA, Evropy (včetně ČR), Nového Zélandu a jižní Afriky byla prokázána přítomnost genů fHbp u všech izolátů. Přitom v 70 procentech byla převaha u fHbp podčeledi B. Analýza dat ukázala, že distribuce fHbp se může lišit i podle věkových kategorií, u dětí do roku věku bylo výrazně vyšší procento podčeledi A (téměř 50 %) oproti skupině adolescentů (20 %). „U uvedené nové dvousložkové vakcíny je faktor H binding protein zastoupen stejným dílem podčeledí A a B. Unikátní je i mechanismus účinku,“ dodala.

Ačkoli je celosvětově zaznamenáván pokles nemocnosti IMO, smrtnost a celoživotní velmi invalidizující následky zůstávají stále velmi vysoké. Mezinárodní epidemiologická data IMO ukazují, že téměř 74 procent onemocnění napříč věkovými skupinami způsobuje séroskupina B. Studium faktoru H binding proteinu prokázalo, že jde o výborný antigen a nová dvousložková vakcína je vhodná nejen celosvětově, ale i pro ČR. Program surveillance IMO je podle slov Mgr. Okonji velmi účinný a důležitý. Kromě výskytu je užitečné monitorovat i pokrytí jednotlivými vakcínami a rozlišení případného selhání vakcinace od toho, že daná vakcína daného meningokoka pokrýt nemohla.

Hrozba meningokokové infekce stále trvá

Jasným argumentem, proč očkovat proti tomuto závažnému onemocnění, podle MUDr. Hany Roháčové, Ph.D., primářky Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, jsou vedle závažnosti onemocnění i jeho trvalé následky a zejména časté letální zakončení. „Deset úmrtí za rok je hodně, protože se většinou jedná o zdravé, mladé lidi nebo děti. Onemocnění ale může zaútočit v kterémkoli věku. A ačkoli máme antibiotika, která meningokoka dovedou při razantní léčbě zničit během několika hodin, tato infekce vyvolá to, co zvládnout nedokážeme, tedy polyorgánové selhání, těžkou poruchu koagulace, a to je to, co eliminuje pacienta nejen v následcích, ale i na životě,“ varuje prim. Roháčová.

Inkubační doba tohoto onemocnění, které se přenáší vzdušnou cestou, je jeden až sedm dní. Za rok jím onemocní celosvětově 500 000 pacientů, 50 000 jich zemře. Meningokoková meningitida, byť jde o alarmující onemocnění, má lepší prognózu než meningokoková sepse (úmrtnost 2 % vs. 25 %). Vedle vysokého procenta zemřelých je zde i vysoké procento dlouhodobých následků, kam patří kognitivní porucha (4 %), jiné neurologické potíže (15 %), ztráta sluchu (15 %), amputace (7 %), renální postižení (4 %), motorický deficit (18 %), ztrátová poranění kůže se vznikem jizev (7 %), kloubní problémy (4 %) a řada dalších následků (26 %).

Největším zdrojem IMO jsou adolescenti a podle dat anglické studie je toto onemocnění právě ve věku od 15 do 24 let spojeno s největší úmrtností u osob mladších 65 let. Jedním z mnoha faktorů může být i jejich pozdější příjem k hospitalizaci. U dítěte 1–4 roky k ní dojde průměrně do 14 hodin, ale u adolescentů do 22 hodin. Úmrtí na toto onemocnění je přitom možné již během prvních 24 hodin.

Ačkoli se zpočátku dlouho nedařilo vytvořit očkovací látku proti meningokoku typu B, v současné době je již několik let na trhu. Nyní od 1. ledna 2018 přibyla i nová rekombinantní, absorbovaná očkovací látka Trumenba, vakcína proti meningokoku B určená pro dospělé a děti od 10 let, která může mít dávkovací schéma jak dvoudávkové, tak i třídávkové.

Podle prim. Roháčové je bezpečnostní profil vakcíny založen na analýze více než 15 000 osob starších 10 let, které byly očkovány minimálně jednou dávkou Trumenby v 11 dokončených klinických studiích, a je obdobný ostatním profilům očkovacích látek. K velmi častým NÚ může patřit bolest hlavy, zvracení, nauzea, artralgie, únava a zarudnutí a zduření v místě injekce. Studie prokázaly i možnost podání této látky s očkovacími látkami TdaP‑IPV, HPV4, MenACWY, Tdap.

„Očkování proti meningokokům je dobré a je potřeba je propagovat, přičemž musíme myslet nejen na děti a dospívající, ale i na dospělé. Jde o onemocnění, které je závažnou zátěží pro nositele i jeho rodinu. Nosičství i přenos IMO je usnadňován životním stylem dospívajících. Očkováním poskytujeme přímou ochranu, a navíc můžeme chránit i nepřímo. Doporučujme očkování obecně, zvláště ale proti meningokokům,“ uzavřela prim. Roháčová.

Zdroj: MT