Zdravé klouby hemofiliků – vstupenka do kvalitnějšího života
„V současnosti se pacienti s hemofilií A dožívají prakticky normální délky života – naším hlavním cílem je tedy zlepšit jeho kvalitu, která je do značné míry dána kloubním zdravím. V tomto ohledu se musíme zaměřit především na těžkou formu onemocnění s aktivitou faktoru VIII pod jedno procento, která je spojena se spontánními krváceními do svalů a nosných kloubů.“
Tímto konstatováním zahájil doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D., vedoucí lékař Centra pro poruchy hemostázy IV. interní hematologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové, svou přednášku v rámci satelitního sympozia společnosti Takeda, které bylo součástí 21. pražských hematologických dnů.
Připomněl, že pokud hemofilici nemohou žít aktivně a mají nedostatek pohybu kvůli kloubnímu postižení, pak mají i horší koordinaci pohybu a zvýšenou frekvenci krvácení. Většina nemocných s hemofilií popisuje ještě před klinickou manifestací krvácení tzv. hemofilickou auru, projevující se chvěním či brněním kloubu a horkostí, posléze se přidávají i bolest, otok, omezení pohybu, ztuhlost a podobně. „Při hemartróze se depozita železa ukládají do kloubních tkání, což způsobuje akutní a následně chronickou synovitidu, vedoucí k poškození chrupavky, erozi kosti a v konečném důsledku k invalidizující artropatii,“ vysvětlil přednášející.
Ultrazvuk pro včasné posouzení kloubního krvácení
Cílem substituční léčby hemofilie A je mj. zajistit prevenci kloubního postižení, tedy ideálně zajistit nulový výskyt hemoragických příhod cestou co nejnižšího počtu aplikací faktoru VIII při zachování bezpečnosti. „Dosáhnout toho můžeme včasnou detekcí krvácení včetně těch tranzientních a sledováním stavu kloubů v čase,“ komentoval doc. Dulíček. Vedle klinického vyšetření je pro hodnocení kloubního poškození vhodné využít i některou ze zobrazovacích metod – ať už rentgen, ultrasonografii, nebo magnetickou rezonanci (MR), přičemž jednotlivé modality se liší senzitivitou, specificitou, cenou a dostupností.
„Na rentgenových snímcích obvykle vidíme již pokročilé známky hemofilické artropatie, které jsou v podstatě ireverzibilní. Velký pokrok však přineslo ultrazvukové vyšetření, jež umožňuje i posouzení měkkých tkání či synoviální tekutiny. Poskytuje nám tak spolehlivé informace o stavu kloubu včetně jeho dynamiky, které jsou reprodukovatelné a které můžeme využít k monitorování účinnosti léčby či kloubní progrese,“ zdůraznil přednášející. Výhodou této diagnostické metody je nejen dobré rozlišení a dobrá dostupnost, ale i nízká časová a finanční náročnost. Navíc je poměrně snadné se naučit různé skenovací protokoly i pro neexperta, který provádí ultrasonografii v muskuloskeletální oblasti. Zaznívají však i názory proti, zejména co se týká standardizace tohoto vyšetření, nemožnosti odhalit některé změny (např. v osteochondrální či intraartikulární oblasti) a také faktu, že pro ostatní lékaře mohou být závěry hodnotitelné jen obtížně.
„Není to samozřejmě vyšetření dokonalé, ale jednoznačně nám umožňuje objektivně zhodnotit, zda se skutečně jedná o krvácení do kloubu, či nikoli. Ukazuje se totiž, že velká část hemofiliků vnímá bolestivé muskuloskeletální příznaky chybně jako počínající hemoragii,“ upozornil doc. Dulíček s odkazem na práci Ceponise et al., publikovanou v Haemophilia 2013, která mj. prokázala, že otoky a horkost kloubů byly přítomny přibližně u poloviny potvrzených epizod krvácení i nekrvácení, takže nejsou klinicky relevantní. „Ultrasonografie nám rovněž napomáhá v managementu hemartrózy a v tom, abychom pacientovi ušili terapii na míru,“ dodal. Krátce se zmínil také o použití MR vyšetření, které je velmi senzitivní a dokáže detekovat již drobné změny, kupř. hypertrofovanou synovii s depozity hemosiderinu nebo otok měkkých tkání bez kostního poškození, na rozdíl od ultrazvuku však není okamžitě a široce dostupné.
Čím dřívější zahájení profylaxe, tím lépe
Jak dále uvedl doc. Dulíček, profylaktická terapie, hlavně primární, je v současnosti považována za standard v péči o nemocné s hemofilií A, kdy jsou stále častěji indikovány koncentráty koagulačního VIII s prodlouženým poločasem. „Snahou je podávat méně infuzí a dosáhnout změny závažnosti onemocnění, tedy přechodu z těžké formy na mírnější, aby byla zachována aktivita faktoru VIII větší než jedno procento po dobu sedmi dní v týdnu. Nicméně u některých nemocných je k dosažení nulového krvácení zapotřebí minimální úrovně až 12 procent,“ konstatoval přednášející s tím, že čím déle profylaxe trvá, tím nižší je výskyt velkých krvácení či cílového kloubu a času stráveného v pracovní neschopnosti. Poznamenal také, že kloubní zdraví hemofiliků není ohroženo jen velkými a viditelnými hemoragickými příhodami, ale také chronickými mikrohemoragiemi do kloubů nebo subchondrálně, které se objevují u mladých chlapců.
„Profylaxe je proto nejúčinnější tehdy, když s ní začneme brzy, ještě před prvním kloubním krvácením. Pokud již dojde k postižení kloubu, můžeme očekávat, že v dalším průběhu života nemocného nastane progrese – a to i navzdory profylaktické terapii,“ konstatoval doc. Dulíček a poukázal přitom na výsledky studie Oldenburga et al., zveřejněné v Blood 2015. Z ní totiž vyplynulo, že zhruba tři čtvrtiny hemofiliků, u kterých byla primární profylaxe zahájena před druhým rokem věku, měly později během dospívání nebo v dospělosti normální nález na MR kotníků, zatímco ti, u kterých byla sekundární profylaxe zahájena až mezi 12.–18. rokem věku, neměli patrny změny jen v pěti procentech případů.
Dlouhodobá efektivita oktokogu alfa v praxi
Jasný přínos profylaktické léčby v běžné klinické praxi pak doc. Dulíček demonstroval na datech z probíhající multicentrické, prospektivní, neintervenční, observační studie AHEAD. Jejím cílem je zhodnocení kloubního zdraví u cca 500–700 hemofiliků A se středně těžkým nebo těžkým onemocněním, kteří jsou dlouhodobě léčeni oktokogem alfa (Advate, Takeda), tj. rekombinantním lidským koagulačním faktorem VIII. „Průběžné výsledky po třech letech naznačují, že nulové roční míry kloubního krvácení dosáhlo 42 procent pacientů na profylaxi a pouze 12 procent léčených v režimu ‚on demand‘,“ komentoval přednášející s tím, že efektivita profylaktické terapie oktokogem alfa přesahovala 90 procent a byla hodnocena jako vynikající nebo dobrá. Co se týká bezpečnosti, devět nemocných přechodně vyvinulo inhibitory, přičemž došlo k jejich spontánnímu vymizení, a jedna osoba měla mírnou alergickou reakci s rinitidou.
Závěrem doc. Dulíček shrnul, že aktuálním trendem v léčbě hemofilie a zajištění kloubního zdraví je individualizovaná profylaxe založená na krvácivém fenotypu, přítomnosti cílového kloubu, fyzické aktivitě, farmakokinetických parametrech faktoru VIII a compliance nemocného. „Faktem je, že klinické a radiologické posouzení závažnosti poškození kloubů se může lišit, proto by se měl ultrazvuk stát rutinní součástí dispenzarizace a terapie hemofiliků,“ zdůraznil. Dodal, že tuzemští lékaři mají k dispozici dostatek léčebných možností k eliminaci hemoragií do nosných kloubů, tudíž i k zásadnímu zlepšení kvality života jedinců s hemofilií A. „Osobně se domnívám, že pokrok v managementu péče o hemofiliky půjde ještě dál a že do budoucna bude možné, aby si pacienti sami mohli zjišťovat, zda u nich dochází ke krvácení, či nikoli,“ nastínil.
Zdroj: MT