Zdravé kosti nejsou jen záležitostí osteologů

Společnost pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP (SMOS) ve spolupráci se Spoločnosťou pre osteoporózu a metabolické ochorenia kostí SLS uspořádaly v Brně ve dnech 10. až 12. září 2015 velmi úspěšný XIII. mezinárodní kongres českých a slovenských osteologů, jehož se neúčastnili jen osteologové. Pozvání přijali i zubní lékaři, gynekologové, radiologové, ortopedi a dokonce onkologové. Kongresový sál hotelu Voroněž zaplnilo po tři dny přes 360 účastníků, aby vyslechli více než 90 sdělení. Významnou událostí bylo jmenování nefroložky prof. MUDr. Sylvie Dusilové Sulkové, DrSc., čestnou členkou SMOS.

Většina prezentací byla věnována konkrétní problematice týkající se převážně léčby osteoporózy a komplikací při léčbě. V několika přednáškách však zaznělo přání o inovaci koncepce oboru osteologie. V současnosti o její podobě rokuje předsednictvo SMOS a v některé z příštích MT se budeme nové koncepci věnovat.

Osteologie je důležitý obor, protože osteoporóza postihuje téměř tolik lidí jako diabetes. V důsledku patologické osteoporotické fraktury zemře zhruba tolik nemocných jako na karcinom prsu. A přitom, jak v úvodu zmínil prezident kongresu prof. Vladimír Palička, v ČR není dostatečná podpora oboru osteologie ze strany organizátorů zdravotní péče, ministerstva ani politiků. V Česku je veliký rozdíl mezi počtem léčených a počtem pacientů, kteří léčbu potřebují. Tento „treatment gap“ řadí ČR k nejhorším zemím v Evropě.

Systém sekundární prevence

Příkladem může být v Česku neexistující celoplošná organizace sekundární prevence osteoporotických zlomenin, jejíž koncepci navrhlo Mezinárodní fórum pro osteoporózu (IOF, International Osteoporosis Foundation). O významu cíleného vyhledávání pacientů v riziku fraktury a péče o ně (Fracture Liaison Services, FLS) hovořila na kongresu ortopedka Kristina Akesson (Malmö, Švédsko). IOF spustila kampaň Capture the Fracture a oceňuje pracoviště provozující FLS zlatou, stříbrnou nebo bronzovou hvězdou podle úspěšnosti záchytu pacientů v riziku sekundární fraktury. Jde totiž o vysoce preventabilní postižení, je‑li riziko stanoveno a pacient je následně správně léčen.

V Česku již je několik pracovišť, která FLS poskytují, a o svých zkušenostech na kongresu jejich zástupci referovali (P. Novosad, Zlín; P. Horák, FN Olomouc; V. Vyskočil, FN Plzeň; E. Dokoupilová, Uherské Hradiště). Závěrem celého bloku věnovaného FLS přednesl primář Richard Pikner (Klatovy) návrh programu koordinované péče o osteoporotické zlomeniny. Nejvíce rizikoví jsou pacienti, kteří již jednu osteoporotickou zlomeninu prodělali (50 procent pacientů s frakturou proximálního femuru). Proto by měl být zaveden nový systém organizace zdravotní péče v oboru osteologie. Prioritou v tomto případě je cílené, aktivní a organizované vyhledávání pacientů, kteří již osteoporotickou frakturu utrpěli. Koordinátor (nejčastěji zdravotní sestra) aktivně vyhledává případy fraktur u lidí nad 50 let v určitém definovaném regionu. Je‑li zjištěno, že se jedná o nízkotraumatickou (osteoporotickou) zlomeninu, pak koordinátor zajistí denzitometrické a klinické vyšetření. Činnosti koordinátora napomáhá multidisciplinární tým v čele se specialistou – osteologem. Součástí systému je pak přístup nemocného s osteoporózou k účinné léčbě, která v současnosti v ČR není běžnou realitou. Podrobnosti o FLS najdete na www.ceva‑edu.cz.

Bez dat se česká medicína a zejména osteologie dále nepohne

Velmi vítaným hostem kongresu byl ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. Své počátky na ÚZIS přirovnal k archeologické práci, protože sběr dat, jak byl v ÚZIS donedávna prováděn, nepatří do tohoto století.

Jedním z důvodů, proč docent Dušek přijal nabídku ministra zdravotnictví vykonávat tuto funkci, je sekundární prevence, tedy organizace zdravotních programů. V mnoha vyspělých státech funguje národní zdravotní informační agentura s význačnými vědci v čele, kteří facilitují programy prevence. To je i cílem docenta Duška. V současné době ÚZIS uzavírá smlouvy o spolupráci s akademickou obcí, aby bylo možné smysluplné preventivní programy realizovat.

Screeningové programy v akci

Dále se doc. Dušek věnoval významu vládou již schválených akčních plánů programu Zdraví 2020, konkrétně akčnímu plánu Screeningové programy, sledování a vyhodnocování jejich efektivity a identifikace nových možností, jehož je hlavním koordinátorem – gestorem. Dostatečnou kvalifikací pro tento post je 17 let úspěšného úsilí o onkologické screeningy.

Ve vyhledavačích lze najít mnoho světových screeningových projektů, které by bylo užitečné zavést i v Česku, zmínil doc. Dušek. Nejde jen již o zmíněné celoplošné onkologické screeningy, ale i o včasnou diagnostiku rizika fraktur u pacientů s doposud nezjištěnou a/nebo neléčenou osteoporózou a například také o diagnostiku autismu v co nejútlejším věku a další aktuální problémy pacientů v ČR, které lze včasnou diagnostikou a léčbou minimalizovat. V akčním plánu jsou zakotveny všechny v současnosti realizované celoplošné programy (tři onkologické, screening metabolických vrozených vad). V současnosti se projednává možnost rozšíření preventivních programů o několik dalších (včetně sekundární prevence osteoporotických fraktur). Protože vláda projednala a schválila akční plány (včetně rozpočtů), lze očekávat, že se najdou i zdroje na jejich realizaci (včetně určitého podílu z evropských fondů).

Aliance s pojišťovnami

Zkušenosti docenta Duška se získáváním prostředků na screeningové programy vedou k jisté obezřetnosti, co se týká očekávaných termínů. Velmi povzbudivé je, že se o preventivní programy osobně zajímá i ministr zdravotnictví. Všechny navrhované preventivní programy musejí ještě projít projednáním v Odborné národní řídící radě, do níž jsou navrženi zástupci nejen akademické obce, ale také zdravotních pojišťoven. Návrhy, které dostanou od této rady prioritu, dostanou na rozjezd pilotního projektu finanční podporu. Cílem pilotního projektu bude ujištění plátce zdravotní péče o efektivitě, bezpečnosti a realizovatelnosti. Projekt musí prokázat nejen výsledky, ale i cost‑efektivitu, kterou lze prokázat na základě dlouhodobého modelu návratnosti investice. Bez spolupráce a partnerství se zdravotními pojišťovnami nelze preventivní program realizovat.

Pilotní projekt možná už zjara

Optimistický odhad říká, že pilotní projekt sekundární prevence fraktur by mohl začít na jaře 2016, domnívá se docent Dušek. Osvědčí‑li se, pak teprve bude možné plánovat celoplošný screening. Přestože pilotní projekt může být částečně hrazen z evropských fondů, screeningový program už bude hrazen z prostředků zdravotního pojištění.

Žádost o podporu preventivního programu musí být podepřena daty, která v ČR nejsou u většiny diagnóz (zatím) dostupná. Naopak přesná a validní data, která jsou kultivovaným způsobem použita v přesvědčování příslušných institucí o přínosu projektu, mohou být účinným prostředkem, jak cíle dosáhnout. Mít registr je v současné době takřka povinností. Docent Dušek se nyní snaží, aby svá data sdílely s ÚZIS zdravotní pojišťovny. Proto docent Dušek navrhl novelu zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, která ukládá zdravotním pojišťovnám otevřít svá data pro účely dalších analýz. Novela již prošla všemi etážemi legislativního procesu a čeká na schválení vládou. Pokud vše proběhne v řádných termínech, pak by ÚZIS měl k 1. lednu 2016 přístup k údajům pro retrospektivní analýzy za dodržení všech zákonných norem pro ochranu osobních údajů. Retrospektivní analýza by pak mohla velmi podpořit program sekundární prevence osteoporotických zlomenin, uzavřel docent Dušek.

Opalování nepomůže, aneb význam substituce vitaminem D

V bloku věnovaném vitaminu D se utkaly dvě velmi svižné prezentace Jiřího Jenšovského (ÚVN Praha) a prof. Petra Arenbergera (FNKV Praha). Dr. Jenšovský shrnul všechna pozitiva působení vitaminu D na lidský organismus, včetně kosti. Upozornil, že světová populace, českou nevyjímaje, trpí hypovitaminózou, což se neblaze projevuje na jejím zdravotním stavu. Optimální je volit vhodnou substituci vitaminem D3 (cholekalciferolem).

Sdělení profesora Arenbergera obsahovala pádné argumenty, proč se nespoléhat na sluníčko jako zdroj vitaminu D. V kůži se pod vlivem UV záření v našich podmínkách tvoří dost vitaminu D jen v létě a u mladých jedinců. Doporučit postmenopauzální ženě, aby se opalovala, není postup lege artis. Své tvrzení doložil i kazuistikou ženy (nar. 1958), která si koncentraci cholekalciferolu doplňovala opalováním, až se na jejím trupu objevil melanom.

Primář Richard Pikner (Klatovy) pak přednesl fakta o metabolismu vitaminu D, přičemž v budoucnosti se bude spíše hovořit o volné frakci vitaminu D, která je velmi obtížně měřitelná, ale právě ona představuje účinnou látku mezi všemi metabolity.

Ve vyšším věku není v kůži dost prekursoru vitaminu D, protože dehydrogenáza jej metabolizuje na cholesterol. Cholekalciferol putuje po absorpci ve střevě do jater, kde se přeměňuje na 25‑hydroxyvitamin D3, další hydroxylací v ledvinách vzniká 1,25‑OH D3 (1,25‑dihydroxykalciferol).

Koncentrace vitaminu D3 při jeho substituci jsou ovlivněny mnoha faktory. Jde například o přítomnost žlučových kyselin ve střevě (souvislost příjmu vitaminu D s jídlem), na distribučním prostoru konkrétního člověka a poměru tukové a svalové tkáně, přičemž více tukové tkáně působí nižší koncentrace vitaminu D v séru.

Významnou roli hraje vitamin D binding‑protein, který představuje transportní mechanismus pro vitamin D, a tedy ovlivňuje i jeho biologickou dostupnost. Účinky vitaminu D také závisejí na přítomnosti a expresi receptorů pro vitamin D v jednotlivých tkáních. Existuje ještě mnoho faktorů, které ovlivňují metabolismus a účinky vitaminu D, z nichž mnohé neznáme.

Avšak nejdůležitějším faktorem účinků vitaminu D je dávkování a adherence k léčbě u samotného pacienta. Podle provedených studií je lépe podávat vitamin D denně nebo jednou týdně. Vysoké dávky jednou za tři měsíce nejsou schopny udržet dostatečnou koncentraci vitaminu D v séru po celé sledované období. Podle mezinárodních doporučených postupů je prahovou koncentrací vitaminu D 75 nmol/l. Mortalitní studie na velkém počtu pacientů prokazují, že prospěšné nejsou ani příliš nízké, ani příliš vysoké koncentrace vitaminu D.

Při dlouhodobém sledování bylo zjištěno, že denní dávka 800–1 600 IU cholekalciferolu je dostatečná. U obézních se doporučuje dávku zdvojnásobit. Existují i protokoly tzv. loading dose, pro které existují v literatuře patřičné vzorce – například u těžkého deficitu (20 nmol/l) u člověka s hmotností 80 kg činí loading dose 170 000 IU.

Zuzana Lorincová (Košice – Šaca) upozornila na souvislost nedostatku vitaminu D a zvýšeného rizika akutního koronárního syndromu.

Podávání vápníku? Všem v přiměřené dávce!

Další nedílnou součástí prevence i léčby osteoporózy je vápník, který však zasahuje do všech metabolických funkcí a ovlivňuje také neuromuskulární funkce. V kostech je obsaženo 99 procent vápníku, pouze jedno procento v plazmě. Vápník člověk potřebuje od dětství až po senium. V různých věkových kategoriích je však míra vstřebávání různá. U dospívajících se až 50 procent přijatého vápníku uloží do kostí. Většina literárních doporučení hovoří o nutnosti podání 1 000 až 1 200 mg vápníku denně spolu s 800 IU vitaminu D (V. Vyskočil, Plzeň). Jsou však data, která hovoří o bezpečnosti dávky kolem 600 mg/den.

Zdeněk Málek (Zlín) pak vyvrátil závěry studií, které vzbudily u odborné veřejnosti paniku. Například metaanalýza (Bolland, 2010) prokázala vzestup rizika kardiovaskulární příhody u pacientů se suplementací vápníkem o 31 procent. V dalších rozborech se ukázalo, že srdečně‑cévní příhody nebyly primárním cílem ve studiích této metaanalýzy ani jedné z citovaných studií, údaje o srdečním onemocnění vycházely jen ze sdělení pacienta a nebyly verifikovány, nebyla zohledněna obecná srdeční rizika a z metaanalýzy byly vyloučeny studie, v nichž pacienti užívali vápník spolu s vitaminem D. Existují sice podobné práce, ale v posledních letech byly uveřejněny výsledky analýz, které zmíněné analýzy zpochybnily. Studie CAIFOS (Lewis, 2011) se zdá být z tohoto pohledu klíčová, protože na základě EBM nebylo v pětiletém horizontu ani po dalšího 4,5 roku zjištěno zvýšené kardiovaskulární riziko u lidí, kteří užívali substituční dávky kalcia.

Z předneseného vyplývá: ať už si myslíme o suplementaci vitaminy své, vitamin D3 (což je vlastně hormon) a vápník lidské tělo potřebuje po celý život.

V dalších diskusích zaznělo, že jakákoli léčba osteoporózy musí zahrnovat jak vápník, tak vitamin D. Pro předpis těchto základních léčivých přípravků však pacienti nemusejí do ordinace osteologů, ale může jim je předepsat praktický lékař. Ten by měl v rámci preventivních prohlídek na hypovitaminózu D a nedostatek vápníku zejména u starších jedinců myslet, aktivně po těchto stavech pátrat a pak předepsat vitamin D a doporučit užívání vápníku ve vhodné formě.

Souvislost s diabetem, onemocněním ledvin a výživou

Peter Jackuliak (Bratislava) poukázal na nezřídkavou komorbiditu diabetu – osteoporózu. Osteoporotické fraktury diabetiků mají vícero příčin. Diabetes ovlivňuje mikroarchitekturu kostí bez výraznější změny BMD (kostní hustoty). Negativní vliv mají i některé léky (glitazony, sulfonylurea), naopak metformin pozitivně ovlivňuje kostní metabolismus (stimuluje osteoprotegerin, snižuje expresi RANKL na osteoblastech, inhibuje diferenciaci osteoklastů a působí i preventivně na BMD u postmenopauzálních žen). Pozitivně působí i inkretinová analoga (stimulují vývoj osteoblastů a inhibují osteoklasty). U gliflozinů zatím neexistují data, ale předpokládá se neutrální vliv na BMD. Negativní vliv má nedostatek inzulinu. Vyšší počet fraktur u pacientů léčených inzulinem může souviset s pády při případných hypoglykémiích i s pokročilejšími cévními změnami v rámci základního onemocnění. Z uvedeného vyplývá, že i kosti diabetiků vyžadují pozornost.

V podobném smyslu vyznělo i sdělení olomouckých autorů (Martin Žurek a kol.). Dr. Žurek upozornil na vliv mikroangiopatií při vzniku osteoporotických fraktur u diabetu 1. i 2. typu a nutnost správné kompenzace diabetu i s ohledem na kostní zdraví.

Stavem výživy a kvalitou stravy jako základní podmínkou kostního zdraví se zabýval profesor Antonín Kazda (1. LF UK a VFN, Praha). Jeho přednáška shrnula základní poznatky této velmi obsáhlé problematiky, která by zasloužila samostatnou monografii. Ve stručnosti: výživou lze do jisté mízy ovlivnit negativní „genetické programování“. Je nutné dodržet optimální složení stravy, přičemž velmi důležitý je dostatečný příjem bílkovin. Denní příjem pod 0,7 g/kg hmotnosti u zdravých žen zvyšuje koncentraci parathormonu i 1,25‑dihydrokalciferolu. Při příjmu 1,0 až 2,1 k tomuto jevu nedochází. Už neplatí, že vyšší příjem bílkovin vede k metabolické acidóze, která demineralizuje kost. Naopak bílkoviny jsou důležité pro dostatečnou produkci insulin‑like growth faktoru, jehož působením dochází ke zvýšení sérové koncentrace kalcia a anorganického fosforu, což podporuje mineralizaci kostí. Ve stáří klesá potřeba příjmu energie, ale nikoli bílkovin. Dříve doporučovaných 0,8 g/kg hmotnosti nestačí, vhodný je přívod 1,2 až 1,8 g/kg hmotnosti.

Význam mají i tuky, a to dvojí, pozitivní a negativní. Zmnožení tukové tkáně bývá spojeno s vyšší BMD, ale zánětlivé faktory původem z tukové tkáně negativně ovlivňují (nejen) kostní metabolismus. Zvýšené koncentrace LDL cholesterolu a lipoproteinu jsou spojené se snížením BMD. Vliv jednotlivých typů polynenasycených mastných kyselin je předmětem intenzivního výzkumu.

Vliv ovoce a zeleniny je prospěšný. Většina studií prokazuje při jejich konzumaci snížené vylučování vápníku.

Podvýživa je nezávislým prediktivním faktorem nízké BMD a fraktur. V riziku jsou i obézní pacienti v redukčním režimu (také po bariatrické operaci) nebo jedinci s normálním příjmem energie, ale extrémně zvýšeným výdejem (sportovci). (Pozn.: o stresových frakturách u sportovců referoval Jiří Jenšovský.)

Vegetariánství může být spojeno s mírně nižší BMD, zvýšením příjmu bílkovin lze stav zlepšit. Veganství však vede k 30% zvýšení fraktur oproti lidem s přirozenou pestrou stravou.

Nežádoucí účinky léčby: vzácné, ale přítomné

Osteonekróza čelisti je velmi vzácným nežádoucím účinkem při terapii osteoporózy bisfosfonáty. V bloku, kterého se účastnili zubní lékaři a chirurgové, se podrobně rozebíraly okolnosti, za kterých osteonekróza čelisti vzniká. Před nasazením bisfosfonátů je velmi užitečné posoudit orální zdraví a rizikové výkony provést před zahájením terapie (o tom bude pojednávat právě připravovaný doporučený postup). Osteonekróza čelisti je častější u onkologických pacientů, kteří v rámci léčby kostních metastáz dostávají vyšší dávky bisfosfonátů, než jaké se používají v terapii osteoporózy.

Atypické zlomeniny jsou podle Lenky Franekové při dlouhodobé léčbě bisfosfonáty častější, než se v literatuře uvádí. Slovo atypické je přesně charakterizuje, přestože mají společné rysy. Velmi často totiž unikají diagnostice, protože v porovnání s typickou zlomeninou je jejich obraz na rtg snímku velmi diskrétní. Zpravidla jde o frakturu z laterální strany femuru, nikoli v terminální části diafýzy, ale ve vzdálenosti kolem 5 cm od jejího kraje. Linie lomu je kolmá k povrchu kosti a je přítomen edém. Má rysy únavové fraktury. Autorka představila vlastní pozorování, kdy se v souboru čtyřiceti nemocných léčených bisfosfonáty objevily tři atypické fraktury femuru. Autorka závěrem doporučuje, že po pěti letech léčby by mělo být zváženo riziko a benefit další léčby a případně „uloženy“ lékové prázdniny. V léčbě atypické zlomeniny často bývá nutná chirurgická repozice, vysazení bisfosfonátu a zvážení terapie teriparatidem.

Pestrá mozaika témat

V průběhu kongresu zazněly další velmi přínosné prezentace: návrh doporučených postupů u postmenopauzální osteoporózy (Jan Rosa), příprava doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu poruch kostního metabolismu u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (prof. V. Palička, Hradec Králové), návrh doporučených postupů v prevenci léky podmíněné osteonekrózy čelisti (prof. V. Palička).

Předmětem diskuse byla i sekvenční léčba osteoporózy po ukončení terapie teriparatidem (porovnání účinku denosumabu a risedronátu, prof. Jan Štěpán, Revmatologický ústav Praha). Pozornost vzbudily také rozdíly v adherenci k léčbě denosumabem v klinických studiích a reálné praxi, kdy se mnoha českým i slovenským pracovištím osvědčil proaktivní přístup zvaní pacientů k aplikaci léku.

Nejlepší nakonec

Vynikající byla přehledová přednáška prof. Petra Broulíka (III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha) o senilní osteoporóze, k níž bych se chtěla v některé z příštích MT vrátit.

Pomyslnou třešničkou na dortu byla poslední přednáška kongresu. Olga Růžičková z Revmatologického ústavu v Praze vystoupila s vlastním sledováním pacientů léčených teriparatidem. Jde o osteoanabolický přípravek, který je indikován pro léčbu postmenopauzální osteoporózy, glukokortikoidy indukované osteoporózy a mužské osteoporózy v nejvyšším riziku osteoporózy. Cílem autorky bylo ověřit v reálné praxi data z klinických studií, jejichž realizace (výběr pacientů) má do běžné praxe poměrně daleko. V neselektované populaci 92 pacientů, u nichž byla zahájena léčba teriparatidem, došlo u jen pěti nemocných k fraktuře. Čtyři pacienti z celého souboru léčeného po dva roky teriparatidem utrpěli jednu zlomeninu, jeden pacient čtyři (možnost vzácné rezistence k léčbě). Závěrem autorka shrnula, že její výsledky zcela potvrzují data klinických studií. Profesor Jan Štěpán v diskusi k tomuto příspěvku uvedl, že také u teriparatidu je součástí léčby pohybová aktivita, bez níž terapie nebývá účinná.

Zdroj: Medical Tribune