Zdravotnické prostředky v éře „ekonomické“ medicíny
Nikdo z těch, kdo v Evropě mají co do činění se zdravotnickými prostředky, si bruselskou diskusi, mj. o inovacích ve zdravotnických technologiích, nenechal ujít. Jak se tedy daří inovacím?
V každém případě by se jim mohlo dařit lépe. Žijeme v období „ekonomické“ medicíny. Vzpomínám si na jeden rozkošný kreslený vtip, kde z chumlu chirurgů skloněných nad pacientem se vysune ruka směrem k instrumentářce a k tomu zazní požadavek: „Kalkulačku!“ Koruna, euro či dolar se musejí dvakrát obrátit, než se ve zdravotnictví vydají. Proto se u zdravotnických technologií již dlouho nediskutuje pouze o tom, co přinesou pacientovi, ale kolik to bude stát. Pak nastává složitý proces, jak vysvětlit, případně doložit, kde je ekonomický přínos inovací pro zdravotní systémy. Jaká je jejich hodnota – tedy efekt za vynaložené peníze – a jak tuto hodnotu měřit.
Jak ale měřit hodnotu přínosu zdravotnických technologií? Pomůže tak často skloňovaný health technology assessment neboli HTA?
HTA má různé formy intervence. Může mít formu jen poradního úřadu – a úhrada se pak stejně děje podle politického zadání. V takové situaci je NICE – National Institute of Clinical Excellence, tedy Národní ústav klinické excelence – ve Velké Británii. Ostatně, Britové si pro něj velmi rychle vymysleli jinou interpretaci zkratky a nazývají někdy tento institut také National Institute of Costs, never mind Effictivness, tedy Národní ústav pro náklady, bez ohledu na efektivitu… NICE na základě zdravotně ekonomického vyhodnocení určitou technologii k úhradě buď doporučí, nebo nedoporučí. Je však navýsost politickým rozhodnutím, zda tato technologie úhradu nakonec skutečně dostane – podle doporučení NICE, nebo navzdory němu.
V jiném pojetí zase HTA představuje další „úřad“, který vlastně „vpouští“ inovaci na trh. Je to kupříkladu francouzský AFSSAPS – Agence Francaise de securite sanitaire des produits de sante. Jeho závěr je pro další řízení – pro jednoduchost je nazývejme dohodovacím – prakticky závazné.
A jak je tomu u nás? Máme k dispozici nějaký formalizovaný postup, který by se dal nazvat HTA?
V současné době nemáme. Na druhé straně je otázkou úhradového mechanismu, zda na tom vůbec sejde, nebo ne.
Zda na tom sejde, nebo ne – jak tomu máme rozumět?
Mluvíme-li o zdravotnických prostředcích, které se používají v nemocnicích, pro jejich úhradu je zcela zásadní, zda jsou zahrnuty v PMAT, tedy v přímém materiálu kalkulovaném v ceně výkonu, anebo zda jsou připojeny k výkonu formou ZUM, tedy zvlášť účtovaného materiálu. Tyto formy vyčíslení úhrad jsou zajímavé ve výkonovém systému. Jakmile však máme paušál, je to vcelku jedno. A v DRG už teprve. V obou případech záleží na tom, kolik péče nemocnice uskuteční. Jakým způsobem – tedy s jakými náklady, zda a kolik zdravotnických prostředků k tomu spotřebují atd. –, je její problém. Kouzlo nechtěného je v tom, že paušální a DRG způsoby úhrady představují typické formy tzv. rizikových smluv plátců s poskytovateli. Finanční riziko vyplývající z toho, kolik nakonec bude u ošetřených pacientů péče skutečně stát, plátce přesouvá na poskytovatele. Takové smlouvy jsou jedním z atributů tzv. řízené péče, proti které někteří tak plamenně brojí, přitom ji zde máme v různých podobách již přes 10 let.
Pojďme ale zpět k HTA. Jakou tedy má podle vás budoucnost?
Evropská asociace výrobců zdravotnických prostředků EUCOMED k tomu přijala poziční dokument. V něm se mimo jiné píše, že není správná domněnka, že k vyhodnocení „ekonomičnosti“ zdravotnických prostředků se jednoduše použijí nástroje běžné ve farmakoekonomice. Z povahy věci ve většině případů nelze zkoumat zdravotnické prostředky „zlatým standardem“, tedy randomizovanou, dvojitě zaslepenou studií. Pacientům by se neměly upírat slibné zdravotnické technologie pouze na základě toho, že ještě není provedeno plnohodnotné posouzení HTA. Nota bene už když výrobce prokázal efektivitu i bezpečnost v procesu posouzení shody. Bez ní by neměl CE známku, a tedy ani přístup na trh. Do doby dosažení žádané úrovni poznatků by měly být inovativní technologie hrazeny kupříkladu formou center excellence. S jejich pomocí by k nim pacienti jednak měli přístup a současně by se získávaly poznatky a zkušenosti k vyhodnocení HTA. Ideálně by se mělo HTA uskutečňovat z celospolečenského pohledu. Tedy vyhodnocovat i ekonomické dopady za hranicemi zdravotnických rozpočtů, kupříkladu úspory na sociálních službách či širší dimenze ekonomické hodnoty, kterou tvoří zdravý člověk na rozdíl od nemocného. Není to samozřejmě všechno – vždyť zmíněný poziční dokument má 15 stránek.
Upřímně: jste si jistý, že někoho zajímají širší ekonomické souvislosti zdraví a to, jak k němu zdravotní technologie přispívají?
Vaše skepse je na místě, avšak mohu vás ubezpečit, že se to určitě netýká pouze České republiky. Všude po Evropě je velmi obtížné najít partnery právě pro tuto diskusi. Přes vzletné výroky se HTA častokrát využívá spíše pro získání argumentů, jak neplatit zdravotní technologie, než jak vybírat mezi inovacemi ty, co přinesou nejlepší hodnotu.
Omluvou budiž to, že zdravotnické technologie patří mezi ty faktory, které ženou náklady ve zdravotnictví vzhůru. Nebo snad ne?
To je právě jen velmi rozšířený mýtus! Je to paradigma, se kterým se někdy i představitelé průmyslu vypořádají spíše s omluvou, než aby je raději shodili ze stolu.
V civilizovaných zemích představují zdravotnické prostředky cca 5 až 7 % z celkových výdajů na zdravotnictví. Organicky tento podíl roste v jednotkách procent, což je zcela v proporci. Tím, co žene zdravotnické náklady, jsou faktická „nezrušitelnost“ již jednou stojících zdravotnických zařízení, ceny energií a v neposlední řadě i nárůst platů ve zdravotnictví. Obzvláště pak v nových členských zemích EU ve střední Evropě. U rychle rostoucích ekonomik se pozoruje, že s nárůstem HDP vyšším než v zemích původní evropské „patnáctky“ často platy ve zdravotnictví rostou dvakrát vyšším procentem než nárůst prostředků ve zdravotnictví. Zdravotničtí profesionálové chtějí participovat na rostoucím bohatství společnosti a nikdo jim to neupírá. Proti čemu se však – jako průmysl zdravotnických prostředků – musíme ohradit, je nařčení, že jsme to my, kdo ženeme zdravotnické náklady do nebes. To je holý nesmysl. Úplně jiná je samozřejmě situace, kdy se otevírá celý nový medicínský obor, jako tomu bylo s invazivní kardiologií. Tam se zcela určitě pozoroval nárůst nákladů na příslušnou technologii. Ale i proto lze říci, že Česká republika je dnes jednou z nejbezpečnějších zemí v Evropě, kde si můžete dovolit dostat infarkt myokardu.
Na MedTech Fóru jste se sešli i s evropskými politiky, poslanci Evropského parlamentu. Jaký to mělo výsledek a co od nich očekávat do budoucna?
Jedním slovem – naději. V EU jsou věci, které se řeší centrálně, a tuto legislativu potom přejímají členské země. Jak známo, díky principu subsidiarity je poskytování zdravotních služeb právě jednou z těch oblastí, které patří do kompetence členských států, a nikoli unie. Přesto zde máme témata, která se prolínají všemi zdravotnictvími v EU a jsou také centrálně ovlivňována. Zmíním-li pouze některá, je to vigilance léků i zdravotnických prostředků či institut posouzení shody pro přístup zdravotnických prostředků na společný evropský trh. Chystá se direktiva, která bude upravovat přeshraniční zdravotní péči atd. Pokud by se na evropské úrovni řešily i standardní postupy HTA či případně principy upravující přístup pacientů k inovativním technologiím, to by bylo potěšující.
Zdroj: