Přeskočit na obsah

Zeptejte se na vše, co vás k diabetu 2. typu zajímá

Tuto možnost měli všichni v auditoriu při jednom ze sympozií, jež proběhlo v rámci XXIV. kongresu České internistické společnosti, který se konal na přelomu října a listopadu 2017 v Praze. Na sympoziu postupně vystoupili prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc., doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., (oba z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze), prim. MUDr. Martin Havrda (I. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze) a MUDr. Jarmila Jirkovská (Interní klinika 1. LF UK a ÚVN v Praze) a ukázali auditoriu, jak internisté umějí léčit pacienty s diabetem 2. typu a také jak jim mohou dnes ještě více zlepšovat prognózu díky novým možnostem medicíny, ale i za pomoci tak mocného a jednoduchého nástroje, jako je komunikace pacienta s lékařem.



Při současném stoupajícím trendu výskytu diabetu 2. typu, který je navíc velmi často spojen i s ostatními interními chorobami, jsou diabetici pravidelnými návštěvníky nejen diabetologických, ale i interních, kardiologických, nefrologických a mnohdy i dalších odborných ambulancí. Multioborová spolupráce je tedy nezbytná. Právě internisté často pečují o pacienty s diabetem komplexně.

Prof. Widimský na úvod hovořil o kardiovaskulární (KV) rizikovosti populace, která stoupá se stoupajícími hodnotami krevního tlaku a cholesterolu, což ještě více platí pro populaci pacientů s diabetem 2. typu. Proto dnes patří antihypertenziva a hypolipidemika již víceméně ke standardní výbavě každého pacienta s diabetem 2. typu, který opouští ordinaci internisty. Důvodem je zcela určitě jejich studiemi prokázaný pozitivní vliv na snížení mortality a zlepšení kardiovaskulární prognózy pacientů. Tyto studie jasně ukázaly, že léčba statiny nebo inhibitory ACE a sartany má pozitivní vliv na lepší prognózu pacientů a že z této léčby pacienti dlouhodobě profitují. Základní kámen je tedy již dobře ukotven a je možné a také nutné na něm dále stavět.

U diabetiků 2. typu do hry dále vstupuje glykémie. Bylo prokázáno, že čím nižší glykémie, tím lepší prognóza z hlediska zpomalení vývoje mikrovaskulárních komplikací diabetu, které podstatně snižují kvalitu života pacienta a mohou ho v krajním případě i zabít. Diabetici však předčasně umírají především na kardiovaskulární komplikace, a to i při dobře zavedené terapii statiny a antihypertenzivy. Jen pro představu, každých šest vteřin zemře na následky komplikací diabetu jeden diabetik. Můžeme s tím něco dělat? Určitě ano. Máme důkazy o tom, že pokud pacient v krátkém čase zareaguje na intenzivní antidiabetickou terapii výrazným snížením glykovaného hemoglobinu (tzn. co nejnižší hodnota glykovaného hemoglobinu bez zvýšení rizika hypoglykémií), jeho dlouhodobá KV prognóza se výrazně zlepší. Avšak jednoznačných důkazů mnoho nemáme a toto tvrzení platí jen a právě pro pacienty, kteří na terapii dobře zareagují. Co můžeme udělat pro ty ostatní, kteří takto nezareagovali? Možnost udělat více už dva roky máme. Již několik let probíhající studie KV bezpečnosti antidiabetik nyní ukazují, že některá antidiabetika nejenže účinně snižují hyperglykémii, ale mají navíc i schopnost prodloužit život pacientů s diabetem 2. typu. Empagliflozin (inhibitor sodíko‑glukózového kontrasportéru 2, SGLT‑2) právě v takovéto dlouhodobé, randomizované KV bezpečnostní studii prokázal, že kromě glykémie, hmotnosti a krevního tlaku dokáže také významně snížit mortalitu. Stačí, aby pacienti dostávali ke standardní terapii jednu tabletu empagliflozinu denně, a jejich riziko předčasného úmrtí nebo i hospitalizace pro srdeční selhání se významně sníží. Tento pozitivní efekt empagliflozinu byl pozorován nezávisle na již užívané medikaci nebo komorbiditách. Pro diabetology, ale i pro kardiology byly tyto výsledky tak přesvědčivé, že krátce po zveřejnění výsledků doporučují odborné společnosti v mnoha zemích (Česká republika, Kanada, Švýcarsko, Slovensko, Rakousko, USA atd.) přidání empagliflozinu do medikace u pacientů s diabetem 2. typu a KV onemocněním s cílem snížit mortalitu a výskyt srdečního selhání a zachovat kvalitu života. Ve světle současných poznatků je cílem léčby diabetika 2. typu snížení glykémie spolu se snížením KV a celkové mortality a morbidity, a proto by měla být v terapii preferována antidiabetika s prokázaným KV benefitem, jako je empagliflozin, uzavřel doc. Prázný.

Postižení ledvin u diabetu je častou komplikací, která významně zhoršuje kvalitu života a prognózu pacientů. Strukturální změny nefronu vedou k poklesu glomerulární filtrace a albuminurii. Zánět a epizody akutního poklesu renální funkce následkem různých podnětů (horečka, epizody hypoperfuze, užívání nesteroidních antirevmatik atd.) vedou k pozvolnému zhoršování funkce ledvin a progresi diabetické nefropatie. Změny hemodynamiky nefronu při diabetu (hyperfiltrace, glomerulární hypertenze) mohou vést ke zvýšení filtračního tlaku a poškození podocytů nefronu. Inhibice systému renin‑angiotensin‑aldosteron (RAAS) vede k úpravě tohoto stavu a má pro ledviny protektivní účinek. Dlouhou dobu se však jednalo o jedinou možnost ovlivnění hemodynamiky nefronu. Pozitivní ovlivnění albuminurie je prediktorem renální i kardiovaskulární prognózy. Studie ukázaly, že snížení albuminurie vede ke snížení rizika kardiovaskulárních příhod. Nově se do popředí zájmu nefrologů dostávají inhibitory SGLT‑2, které u pacientů s diabetem 2. typu mohou vést k významnému snížení progrese nefropatie (snížení progrese makroalbuminurie, snížení rizika zdvojnásobení koncentrace kreatininu v séru, snížení rizika progrese do dialýzy) a vedou k dlouhodobé stabilizaci funkce ledvin (podle eGFR). Takto to bylo prokázáno ve studii s empagliflozinem, kde byl tento pozitivní efekt pozorován nad rámec již zavedené léčby inhibitory RAAS u pacientů s diabetem 2. typu. Nadějná data mají i agonisté GLP‑1, tady však byl pozorován efekt „pouze“ na progresi makroalbuminurie. U ostatních tříd antidiabetik zatím nemáme data z klinických studií, která by ukazovala na renální benefit při jejich podávání. Inhibitory enzymu DPP‑4 neprokázaly ve studiích renální benefit, avšak ještě čekáme na posledního zástupce této třídy – linagliptin. Efekt linagliptinu na renální onemocnění u diabetiků 2. typu je jedním z hlavních cílů právě končící studie CARMELINA. Linagliptin má však pro pacienty s diabetem 2. typu a také pro jejich lékaře výhodu v tom, že je možno ho podávat ve stejné dávce bez ohledu na funkci ledvin. Metformin měl v experimentu nefroprotektivní účinky, avšak data z klinických studií chybějí. U metforminu je třeba mít na paměti jeho možnou kumulaci v organismu při snížení funkce ledvin a s tím spojené riziko laktátové acidózy. Z hlediska nefroprotekce by při léčbě diabetika měla jeho medikace obsahovat inhibitory RAAS, inhibitor SGLT‑2 (pozitivní data pro empaglifozin), dále by mělo být minimalizováno riziko hypoglykémií a měla by být optimálně léčena hypertenze (dosažení cílových hodnot bez výkyvů TK), shrnul pohled nefrologa prim. Havrda.

Současné možnosti farmakoterapie jsou výrazně lepší, než tomu bylo v minulosti, ale i tak není většina pacientů optimálně kompenzována a výskyt komplikací je stále ve srovnání s nediabetickou populací vysoký. Proč tomu tak je? Nad touto otázkou se zamyslela dr. Jarmila Jirkovská z Interní kliniky ÚVN v Praze. Jedním z důvodů může být komunikace lékaře a pacienta. Ne vždy slyší pacient to, co mu lékař říká. A nemusí to být nutně tím, že ho to nezajímá. Často za to může naše podvědomé chování. U lékaře vstupuje do hry tzv. napravovací reflex, kdy lékař v dobré víře pacienta poučuje a říká mu, co musí dělat, a u pacienta to vede k reflexu obhajování druhé strany, což znamená, že se pacient obhajuje a říká, proč něco nejde. Lékaři chtějí svým pacientům pomáhat, proto se stali lékaři. Lékaři si někdy myslí, že vědí, co je pro pacienty nejlepší. Ne vždy tomu tak ale musí být. Každý pacient je jedinečný a každý pacient nemá jen „svou“ nemoc, ale spoustu dalších charakteristik, které ovlivňují jeho postoj a snahu zlepšit své zdraví, a to jak dlouhodobě, tak krátkodobě. Krátkodobě je to výrazně jednodušší, proto pro nás není větší problém týden užívat antibiotika nebo šetřit ruku po zlomenině. Navíc, většina těchto akutních nemocí je doprovázena subjektivními obtížemi, které nás motivují k dodržování doporučení lékaře, protože vidíme pozitivní efekt jeho doporučení na náš zdravotní stav. U pacientů s chronickým onemocněním, jako je diabetes, se situace stává výrazně obtížnější. Dodržování životosprávy, pohyb a každodenní užívání léků, které většinou v krátkodobém horizontu nevede k výraznějšímu efektu, způsobuje pokles motivace a následně dochází ke snižování compliance pacientů s léčbou. To je třeba mít na paměti při komunikaci s pacienty a vyvarovat se přílišného negativního hodnocení typu „zase se vám ten cukr nezlepšil“, „musíte se více hýbat“ nebo „nesmíte pít tolik sladkých nápojů“. Pacient vnímá svou nemoc jinak než lékař, který hodnotí objektivní příznaky a hodnoty. Pokud od lékaře slyší pouze negativní hodnocení a příkazy, je pro něj návštěva lékaře stresovou situací, která je spojena s negativní emocí. V takové situaci jen těžko může naslouchat lékaři a zapamatovat si informace, které dostal. Lékař by měl při komunikaci s pacientem navodit pozitivní emoce a zmírnit stres pacienta. Měl by být pro pacienta „průvodcem“ jeho chorobou, dávat mu dostatek informací ve srozumitelné formě a také ho chválit za drobné pokroky. Vztah lékaře a pacienta má být vyrovnaný, se stejnou mírou zodpovědnosti na obou stranách. Lékař nemůže zcela ovlivnit, co pacient dělá, měl by mu však dát dostatek informací, aby se pacient mohl rozhodnout, co chce a co ne, a pak by si to spolu měli odsouhlasit a podle toho v léčbě postupovat. Základem spokojeného pacienta, a tím i spokojeného lékaře, je efektivní komunikace a vyrovnaný vztah.

Prof. Widimský na konci shrnul, že v klinické praxi neléčíme nemoc, ale pacienta, který má často více komorbidit, jež ovlivňují jeho prognózu. U diabetiků ovlivňuje jejich prognózu především KV riziko. Diabetes 2. typu tedy není jen metabolickým, ale také kardiovaskulárním onemocněním, které vyžaduje komplexní přístup. Základním kamenem léčby jsou nefarmakologická opatření, tj. redukce hmotnosti, pohybová aktivita a úprava stravovacích návyků. Dnes máme k dispozici také několik farmak, která dokáží pozitivně ovlivnit prognózu pacientů s diabetem 2. typu. Patří k nim především statiny, inhibitory ACE a sartany, nově i některá antidiabetika. Z perorálních antidiabetik mohou pacienti s diabetem 2. typu profitovat z užívání inhibitoru SGLT‑2 empagliflozinu, který snižuje glykémii, hmotnost a krevní tlak, a navíc ještě snižuje KV riziko a mortalitu, dále riziko srdečního selhání a riziko progrese nefropatie. Proto ho preferují v doporučeních četné diabetologické a kardiologické odborné společnosti a měl by být preferován v kombinační léčbě pacientů s diabetem 2. typu, kteří jsou častými pacienty (nejen) v ordinaci internisty.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…