Zhodnocení klinického stavu pacienta přísluší lékaři

V současnosti lékárníci pacientům vydávají léky na lékařský předpis nebo volně prodejné léky. Zavedením výdeje přípravků bez lékařského předpisu s omezením vznikne další, třetí kategorie léků. Když pomineme skutečnost, že její vznik je zakotven v zákoně, je podle vás zavedení této nové kategorie léků potřeba?

Když se podívám do tzv. pozitivního seznamu ATC skupin, u nichž se zavedení této nové kategorie chystá, dovedu si představit, že mnoho z těchto léků by mohlo být bez problémů přeřazeno do skupiny volně prodejných léků. Týkat by se to mohlo například antihemoroidik či některých léků pro terapii funkčních střevních poruch. Pokud by k takovému rozšíření skupiny volně prodejných léků došlo, zavedení výdeje přípravků bez lékařského předpisu s omezením by již postrádalo praktický význam. Tvůrci zákona se patrně inspirovali v USA, kde podobná praxe existuje. Její zavedení zde však mělo několik praktických důvodů. Je třeba si uvědomit, že pro velkou část severoamerické populace, která nemá zdravotní pojištění, je výhodné, když může „obejít lékaře“ a zaplatit pouze v lékárně za léky. Z pohledu odborného to jistě není ideální, ale je to menší zlo, než kdyby pacienti, kteří si nemohou dovolit platit za lékaře, nedostali léky vůbec. Také je třeba mít na paměti, že síť zdravotnických zařízení a dostupnost lékařské péče je zejména ve venkovských oblastech USA podstatně nižší než ve střední Evropě. Tyto dva důvody jsou v našich podmínkách zcela irelevantní, a tak zůstává pouze jediné praktické opodstatnění zavedení této kategorie výdeje léků – omezení prodeje léků obsahujících látky zneužívané k nelegální výrobě metamfetaminu. Výdej těchto léků a kontrola nad nimi by se však daly ošetřit i jiným způsobem.

Z toho, co říkáte, plyne, že nepovažujete zavedení nové kategorie výdeje léčivých přípravků, které by s sebou mělo přinést i posílení pozice farmaceutů coby vysokoškolsky vzdělaných odborníků, za nutné…

Farmaceutů si nesmírně vážím, s mnoha z nich spolupracuji a myslím, že lepší využití jejich odborné erudice je žádoucí. Na uvedeném návrhu Státního ústavu pro kontrolu léčiv se mi ale nelíbí, že lékárníkovi dává pravomoc k vyšetření a zhodnocení klinického stavu pacienta. Myslím, že tyto pravomoci by měly být výhradně v rukou lékaře. V této souvislosti se nelze ubránit otázce, zda se představitelé Státního ústavu pro kontrolu léčiv domnívají, že lékárník má v tomto ohledu stejné znalosti, zkušenosti a dovednosti jako lékař, který je získal náročným studiem medicíny a posléze každodenní odbornou praxí. Již dnes často vidíme v lékárnách fronty nemocných čekajících na výdej svých léků. Budou mít lékárníci na každého z nich čas alespoň 15 minut, což považuji za minimální dobu potřebnou pro odebrání základní anamnézy? Dále lze namítnout, zda bude v lékárnách vytvořen dostatečný prostor pro vlastní vyšetřování nemocných.

Nejsou však vaše obavy příliš přehnané?

Jestliže jsou na seznamu jako jedny ze zvažovaných ATC skupin i léky, které ovlivňují krevní tlak a sérovou koncentraci cholesterolu, je třeba si uvědomit, že se jedná o léky, které ovlivňují základní životní prognózu pacienta. Uvedu příklad. To, zda se mezi dvěma výdeji léků bez nutnosti lékařské kontroly objeví u pacienta zcela asymptomatický šelest nad arteria carotis, představuje zcela zásadní rozdíl v jeho prognóze. Lékárník není školený na to, aby poslechem takový šelest poznal, takže i kdyby měl snahu pacienta vyšetřovat, s největší pravděpodobností takový případ neodhalí. Je otázkou, kdo bude následně právně odpovědný v situaci, pokud se pacientovi s neodhaleným šelestem karotické tepny utrhne část aterosklerotického plátu a nemocný prodělá cévní mozkovou příhodu.

Stejně tak může dojít snadno k chybě lékárníka u nemocného s bolestí hlavy a kolísavou hypertenzí, kterému bude v lékárně při náhodném měření odhalen normální krevní tlak. Farmaceut nejspíše neodhalí, že v tomto případě může bolest hlavy signalizovat špatně nastavenou antihypertenzní léčbu. Úskalí může skýtat i ortostatická hypotenze. Senior při ní může být ohrožen pádem a následnou zlomeninou krčku kosti stehenní při změně polohy, například při vstávání z lůžka, i když bude mít v lékárně normální krevní tlak. I v tomto případě může zlomenina znamenat ohrožení života nemocného. Pacientovi je při návštěvě lékaře nastavena optimální terapie, ale tu je potřeba následně monitorovat a upravovat a myslím, že toto není práce pro lékárníky.

Tvrdíte, že vyšetření a zhodnocení klinického stavu pacienta by mělo patřit pouze do rukou lékaře. Vidíte tedy nějaké možnosti, jak posílit vzájemnou spolupráci lékařů a farmaceutů, a lépe tak využít jejich vzdělání?

Obecně si myslím, že lékař by neměl dělat práci farmaceuta a obráceně. Na druhé straně existují poměrně rozsáhlé potenciální možnosti spolupráce mezi lékaři a farmaceuty, a to jak ambulantními, tak nemocničními. Lékárníci by se mohli více podílet na edukaci lékařů ve svém regionu. Žádoucí by byly například přednášky o lékových interakcích nebo nových lékových skupinách. Myslím, že lékárník může v tomto smyslu nabídnout mnohé. Jako pozitivní vnímám uvažované zřízení centrálního úložiště dat o výdejích všech léků na předpis a hlavně možnost lékárníka ověřit si, které všechny léky nemocný aktuálně užívá. Pokud při tom farmaceut zjistí riziko lékových interakcí nebo několikanásobného předepsání léku se stejnou účinnou látkou, měl by vydání léku zkonzultovat s ošetřujícím lékařem.

Nezbavilo by však zavedení výdeje léku „OTC s omezením“ lékaře zbytečné administrativy a neušetřilo by mu čas? Minimálně by odpadly návštěvy chronicky nemocných ve stabilizovaném stavu, kteří si „jdou jen pro léky“.

Lékař obvykle ordinuje pacientovi léky na dobu, po které by ho měl opět zkontrolovat. V současnosti jsou to maximálně tři měsíce. Myslím si, že u většiny chronických nemocných je to hranice, po které by měla následovat další kontrola. Pokud však lékař usoudí, že stav nemocného dovolí delší interval další návštěvy, může mu dnes vypsat tzv. opakovací recept. Ten splní stejnou úlohu jako uvažovaná nová kategorie výdeje léčiv. Pacient získá léčbu na půl roku bez nutnosti návštěvy zdravotnického zařízení – s tím rozdílem, že zodpovědnost zůstává na lékaři. Pokud by k tomu měl nemocný možnost ještě výběru léku bez lékařského předpisu s omezením, zůstal by bez lékařské kontroly až 12 měsíců, a to nepokládám za správné.

Probíhající soudní spory s lékárníky v USA vyvolávají i otázku, zda naši farmaceuti budou ochotni pacienta před vydáním léku bez předpisu s omezením „klinicky“ vyšetřit a pak tím přebírat část zodpovědnosti za jeho zdravotní stav.

V Diskusním foru v minulém vydání MT jsme se v souvislosti se zavedením výdeje léčivých přípravků bez lékařského předpisu s omezením ptali oslovených odborníků, zda bude lékárník schopen spolehlivě rozpoznat stavy, kdy pacientovi lék nevydá a odešle jej k ošetřujícímu lékaři. Děkan Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové, doc. PharmDr. Alexandr Hrabálek, CSc., se v něm ohradil proti podceňování odborné způsobilosti lékárníků v oblasti léčiv. Podle něj není důvod se domnívat, že by lékárníci povinnosti, které zavedení nové kategorie výdeje léčiv s sebou přináší, nedokázali naplnit…

Souhlasím s tím, že farmaceut je plně kompetentním odborníkem v oblasti léčiv, který má hluboké znalosti biochemie, farmakologie či lékových interakcí apod. Cílem léčby by však nemělo být pouhé podávání léků k normalizaci krevního tlaku, hypercholesterolémie či hyperglykémie. Lékař musí posuzovat pacientovy zdravotní potíže v kontextu jeho celkového zdravotního stavu, a podle toho se pak rozhodovat o dalším postupu léčby. Kvalitně odebrat anamnézu a provést základní vyšetření se učí na lékařských fakultách a posléze v praxi mnoho let. Proto se mi zdá sporné, že by ho v této roli mohl farmaceut nahradit.

Myslím, že daleko prospěšnější než snaha hodnotit zdravotní stav nemocných v lékárně, jak předpokládá nový návrh SÚKL, by byla např. účast farmaceutů na vizitách přímo v nemocnicích v pozici konzultanta – klinického farmaceuta, popř. nějaká užší forma spolupráce s ambulantními specialisty. Farmaceut by měl být členem týmu na klinických pracovištích, ale i na menších poliklinikách, anebo kolegou, spolupracovníkem „izolovaného“ praktického lékaře. 

Jinými slovy je škoda, když se role farmaceutů zužuje jen na pozici prodejce a výdejce léků, jak se tomu v současnosti často děje, a nevyužívá se jejich odborných znalostí?

Naprosto souhlasím s názorem děkana farmaceutické fakulty docenta Hrabálka, že farmaceut má z medicínských profesí nejvíce znalostí z biochemie, farmakokinetiky, lékových interakcí a dalších oblastí. Bylo by velkou chybou – bohužel popravdě v praxi mnohde chybou je – těchto znalostí nevyužít. Proč se nezamyslet nad systémem, jakousi sítí konzultačních farmaceutických center, kde by mohli lékaři konzultovat často velmi rozsáhlou, potenciálně možná rizikovou terapii u svých nemocných a poradit se o optimálních alternativách léčby konkrétními přípravky jednotlivých skupin? 

Dají se v návrhu, který v současnosti SÚKL předkládá k odborné diskusi, vůbec najít nějaká pozitiva?

Domnívám se, že v této chvíli je takový návrh zbytečný. Spíše bychom asi měli diskutovat o rozšíření skupiny volně prodejných léků a také o intenzivnější spolupráci lékařů a farmaceutů. Nechtěl bych však, aby celá diskuse nad návrhem SÚKL vyzněla konfrontačně, jak je někdy v médiích chybně podávána. Je dobré si připomenout, že ze strany SÚKL byl tento návrh mimo jiné předložen jako podnět k odborné diskusi a mnoho odborných společností již k němu vypracovává svá stanoviska. Myslím, že i kdyby tento návrh nakonec nebyl uveden do praxe, je dobře, že umožnil odbornou diskusi, která posune řešení problematiky farmakoterapie správným směrem.

Zdroj: