Žilní problematika v zájmu kardiologů

Otoky dolních končetin vznikají hromaděním tekutiny v intersticiálním prostoru. Důvodem je nejčastěji porušení tlakové rovnováhy mezi kapilárním, žilním a lymfatickým řečištěm a intersticiem. Až 40 procent českých pacientů trpí otoky na podkladě žilního onemocnění, ale hned na druhém místě jsou otoky kardiálního původu. Jak je od sebe odlišit a jak ulevit pacientům, kteří se potýkají s chronickým žilním onemocněním?

Problematiku diferenciální diagnostiky otoků dolních končetin (DK) a chronických žilních onemocnění (CHŽO) na letošním virtuálním kongresu České kardiologické společnosti otevřelo sympozium společnosti Servier, moderované doc. MUDr. Deborou Karetovou, CSc., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Na to, jak odlišit otoky DK při žilním a při srdečním onemocnění, tedy především při chronickém srdečním selhání, hovořil MUDr. David Ambrož z téhož pracoviště. Na jeho sdělení navázal doc. MUDr. Dalibor Musil, Ph.D., z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc podrobným popisem patologie CHŽO.

Otoky kardiální etiologie

Otoky DK vznikají hromaděním tekutiny v intersticiálním prostoru, důvodem jejich vzniku je nejčastěji porušení tlakové rovnováhy mezi kapilárním, žilním a lymfatickým řečištěm a intersticiem. Otoky DK lze základním způsobem rozdělit na otoky při žilním onemocnění, otoky při srdečním selhání, hypoproteinemické otoky (při renálním selhání, jaterním selhání či malnutrici při chronických střevních zánětech), lymfatické otoky, které jsou méně časté a jejich hlavní příčinou dnes bývají onkologická onemocnění nebo poúrazové stavy, a otoky ostatní etiologie (angioneurotický otok, otok při preeklampsii, polékové otoky, např. po amlodipinu, otoky v těhotenství a nepravé otoky – myxedém, lipedém). Podle MUDr. Ambrože až 40 procent Čechů trpí otoky při žilním onemocnění a na druhém místě jsou otoky kardiální, vzniklé typicky při chronickém srdečním selhání.

Nejčastější příčinou kardiálních otoků je bilaterální srdeční selhání, především u pacientů se systolickou nebo diastolickou dysfunkcí. „V pozdějších stadiích selhání dochází k postkapilární nebo smíšené plicní hypertenzi, která poruchu převede až do pravé komory srdeční, což vede k jejímu selhání a ke zvýšení tlaků v pravé síni. Důsledkem jsou otoky v žilním systému,“ vysvětlil MUDr. Ambrož a doplnil, že vzácnou příčinou kardiálních otoků DK je primární trikuspidální regurgitace.

Otoky DK vznikají retencí tekutin, k níž dochází z důvodu poklesu minutového výdeje srdečního, zhoršeného prokrvení ledvin a aktivace osy renin‑angiotensin‑aldosteron. Zvyšuje se i tlak na úrovni kapilárního řečiště – v momentu, kdy překročí onkotický tlak intersticia, vzniká otok.

„Kardiální otoky jsou typicky bilaterální, měkké a není zpravidla přítomna lymfatická komponenta – ta se ale může objevit u pokročilého srdečního selhání. Důležité je, že kardiální otoky jsou velmi závislé na gravitaci. U imobilního pacienta na lůžku se tedy neobjeví na dolních končetinách, ale na zádech a hýždích. Celkovými příznaky kardiálních otoků jsou zhoršení dušnosti a výkonnosti, rychlý nárůst hmotnosti (klidně i čtyři až pět kilogramů za týden) a ascites,“ popsal MUDr. Ambrož.

Diagnostika je relativně jednoduchá, protože klinický obraz pacientů je typický. Na echokardiografii je nález systolické nebo diastolické dysfunkce a laboratorně lze zaznamenat zvýšené hodnoty NT-proBNP. „Důležitým markerem je reakce na léčbu, zejména diuretika. Máme‑li správnou diagnózu, tak diuretická terapie vede k promptnímu zlepšení otoků. Pokud nebude reakce na léčbu dostatečná, je třeba uvažovat diferenciálnědiagnosticky – že se může jednat o kombinovanou etiologii otoků nebo že pacient může mít současně hlubokou žilní trombózu nebo chronické žilní onemocnění,“ zdůraznil MUDr. Ambrož a vzápětí doplnil, že smíšené otoky nejsou výjimkou – i u nemocných s pravostranným srdečním selháním se kardiální otoky vzhledem k přítomné žilní hypertenzi mohou kombinovat s flebedémem. Takový pacient pak nepotřebuje jen diuretika, ale je nutné u něho stabilizovat i žilní systém.

Otoky při chronickém žilním onemocnění

Příčinami otoků žilní etiologie jsou primární varixy, posttrombotický syndrom, méně často komprese žil (Bakerova cysta), arteriovenózní píštěle, ageneze žilních chlopní nebo žilní malformace.

Primární varixy vznikají v důsledku vrozeného oslabení žilní stěny a nedomykavosti žilních chlopní (reflux), nejčastěji v junkci vena saphena magna a perforátorech. Sekundární varixy jsou projevem potrombotických stavů, při nichž nastává hypertenze v žilním systému v důsledku nerekanalizované trombózy či z důvodu poškození chlopní (reflux).

Jak popsal MUDr. Ambrož, hlavní příčinou rozvoje otoků při CHŽO je zvýšení žilního tlaku se zvýšeným únikem do intersticia. Nemalou roli ale hraje i aktivace endotelu, která vede k vytvoření lokálního zánětu, aktivaci leukocytů a trombocytů a zvýšení permeability kapilární membrány. Často je také snížena funkce svalové pumpy. „Otoky při chronickém žilním onemocnění jsou spíše unilaterální, případně mohou být bilaterální, ale jsou typicky asymetrické. Pacienti mívají v osobní anamnéze prodělanou hlubokou žilní trombózu nebo se dosledují varixy v rodině. Přítomnost varixů, metličkovitých, retikulárních nebo kmenových, je vůbec typická. Otoky jsou horší k večeru a po dlouhém stání či sezení a jsou lokalizovány na nohou,“ charakterizoval otoky při žilním onemocnění MUDr. Ambrož. Jak dodal, při těchto otocích je reakce na diuretika jen malá, navíc nejsou zcela vhodná, protože pacient je vystaven dehydrataci a nežádoucím účinkům diuretik včetně např. rozvoje akutní žilní trombózy.

MUDr. Ambrož také připomněl klinickou klasifikaci CHŽO, která se v praxi používá. Progrese onemocnění se dělí dle CEAP na sedm stupňů (viz tabulku 1).

I když lékař vyloučí edém kardiální etiologie, nemusí se u pacientů s CHŽO vždy jednat o klasický flebedém. Jaká je diferenciální diagnostika flebedému? „U pacientů s flebedémem vysledujeme v osobní anamnéze žilní tromboembolismus a žilní varixy a na sonografii najdeme přítomnost refluxu a potrombotické změny. Pokud by se jednalo o lymfedém, otok se objevuje epifasciálně a dochází k otoku dorza nohy. Sonografie je bez známek potrombotického postižení a refluxu. Zajímavou záležitostí je lipedém, který souvisí i s tloustnutím české populace. Objevuje se pouze u žen a je symetrický, neboť se v zásadě jedná o hyperplazii tukové tkáně. Pacientky jsou bez známek retence tekutin a mají normální nález na sonografii žil,“ doplnil MUDr. Ambrož.

Léčba CHŽO zlepšuje symptomy pacientů

U nemocných s CHŽO je nutné doporučit režimová opatření (redukce hmotnosti, minimalizace dlouhodobého stání a sezení) a zahájit léčbu, jak farmakologickou, tak kompresní, které bývají zpravidla doživotní. U některých nemocných může pomoci také chirurgická léčba.

Ve farmakoterapii dominují venoaktivní látky, které poskytují ochranu endotelu před zánětlivými změnami (zmenšují permeabilitu aktivovaného endotelu), zlepšují mikrocirkulaci, a to nejen na úrovni kapilár, ale i lymfy, zvyšují žilní tonus a zlepšují lymfatickou drenáž. Jak uvedl MUDr. Ambrož, v současné době se dominantně využívají flavonoidy, konkrétně mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF). Jde o směs pěti flavonoidů se synergickým účinkem (diosmin, hesperidin, isorhoifolin, linarin a diosmetin).^1,2,3,4 Pro úplnost dodejme, že na trhu jsou k dispozici i další a různě účinné venoaktivní látky jako saponiny (aescin, ruscus), rostlinné extrakty (ginkgo biloba), syntetické látky (kalcium dobesilát) nebo kombinované přípravky (ruscus + flavonoidy + kyselina askorbová).

O účinnosti MPFF jsou k dispozici silná data jak z experimentálních, tak z klinických studií. Jejím základním účinkem je zvýšení žilního tonu, pozitivní vliv na mikrocirkulaci díky snížení permeability žilní stěny, redukce žilního zánětu díky snížení aktivace a migrace leukocytů a poklesu mediátorů zánětu a zlepšení lymfatické drenáže.^5,6,7,8,9 MPFF díky úspěšným studiím získala v aktuálních guidelines silné doporučení pro léčbu bolesti, tíhy, pocitu otoku, funkčního diskomfortu, křečí, zarudnutí, kožních změn a otoku a pro zlepšení kvality života (viz tabulku 2).¹

MUDr. Ambrož zmínil především studii RELIEF,¹⁰ do níž bylo zařazeno 5 052 nemocných stadia C0–C4 s refluxem i bez refluxu. Léčba MPFF vedla ke statisticky významnému zlepšení subjektivních potíží (bolest, tíže nohou, pocity otoků, křeče) a objektivních symptomů (otoky). „Překvapivě většina zlepšení nastala ve skupině pacientů bez refluxu, nicméně i u pacientů s významným refluxem došlo k signifikatním změnám,“ poznamenal MUDr. Ambrož. Na účinek venoaktivních látek na redukci žilního otoku se zaměřila metaanalýza studií z let 1975–2009.³ Zahrnuto bylo celkem deset studií a 1 010 pacientů, u nichž byla porovnána účinná látka (MPFF) s placebem nebo byly porovnány dvě venoaktivní látky. I v této práci vyšlo, že MPFF má největší účinek – u pacientů došlo k největšímu zmenšení obvodu kotníku, a to o 8 mm.

„Rád bych zdůraznil, že klíčové je u nemocných zjistit správnou etiologii otoků. V diferenciální diagnostice je základem precizně odebraná anamnéza, která v kombinaci s klinickým vyšetřením prakticky vždy správně etiologii určí. Duplexní sonografie, echokardiografie a laboratorní vyšetření slouží k potvrzení diagnózy a zejména ke zjištění dominantní příčiny u kombinované etiologie otoků,“ uzavřel MUDr. Ambrož.

Reflux a patofyziologie CHŽO

Proč lékaři odesílají své pacienty k flebologickému vyšetření? Většinou jsou to potíže s dolními končetinami (otoky nejasné etiologie, symptomy na DK jako bolesti, křeče, varixy, podezření na žilní trombózu, bércový vřed). Studie publikovaná v roce 2010 v Annals of Vascular Diseases na souboru několika desítek pacientů zjišťovala příčinu otoků nejasné etiologie a přišla se závěrem, že interní příčiny jsou poměrně marginální, tvořily asi 24 procent (nejčastěji renální selhání, závažná malnutrice, lipedém, jaterní selhání, případně operace DK, cévní mozková příhoda, artritida, vrozené vady).¹⁰ „Z téměř osmdesáti procent dominovaly příčiny lokální – lymfatický otok, žilní otok, venolymfatický otok nebo funkční žilní otok,“ zdůraznil doc. Musil a doplnil, že diagnostickými nástroji byly v této studii kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření také lymfoscintigrafie a duplexní ultrasonografie. Podle doc. Musila z práce plyne důležité ponaučení – otok na DK nejasné etiologie má v naprosté většině příčinu na končetině samotné.

Ultrazvukové (UZ) vyšetření se ve flebologii stává základní laboratorní metodou a jeho cíl lze definovat poměrně jednoduše: anatomická lokalizace patofyziologických změn v žilním systému DK (reflux, obstrukce, malformace či anomálie). Tyto patofyziologie lze lokalizovat do jednotlivých segmentů definovaných dle CEAP, tedy buď hlubokých, nebo povrchových žil či perforátorů. Pokud jde o význam UZ vyšetření u otoku DK, je UZ užitečný u žilního a venolymfatického otoku, kde prokáže reflux nebo obstrukci, případně oboje dohromady. U jiných lokálních příčin otoků DK je UZ negativní (lymfatický otok, funkční žilní otok).

Jaké jsou patologické hemodynamické fenomény, které následně vedou k chronické žilní insuficienci DK? Na začátku stojí reflux či obstrukce nebo jiná porucha žilně‑svalové pumpy DK. Tyto poruchy vedou ke vzniku ambulantní žilní hypertenze, rozvoji zánětu žilního endotelu, a nakonec vznikají varixy a žilní symptomy. „Pro pochopení problematiky je důležité připomenout patologický hemodynamický fenomén – při klidném stání s oporou, takzvané ortostáze, není v žilní hemodynamice rozdíl mezi zdravou a postiženou končetinou. Při zapojení žilně‑svalové pumpy, tedy při chůzi, dochází během 10 až 20 vteřin k poklesu klidového tlaku na dorzu nohy z 90 až 100 mm Hg na 10 až 25 mm Hg. Po zastavení se tlak vrací velice rychle zpátky vzhůru. U nemocné končetiny je pokles tlaku ovšem podstatně nižší, jen na úroveň přibližně 60 až 70 mm Hg. Rozdíl tlaků na zdravé a nemocné končetině se nazývá ambulantní, tedy při chůzi vznikající, žilní hypertenze,“ vysvětlil doc. Musil. Příčinami ambulantní žilní hypertenze je insuficience žilních chlopní (nacházející se na DK s primárním žilním onemocněním s postižením žilní stěny a žilních chlopní) nebo sekundární žilní insuficience – sem spadají příčiny jako obstrukce žilního výtoku, oslabené lýtkové svaly nebo omezená hybnost talokrurálního a kolenního kloubu.

Privátní cirkulace DK jako circulus viciosus

Insuficience žilních chlopní je příčinou patologického refluxu během chůze. Během práce žilně‑svalové pumpy vzniká tzv. fyziologický reflux, který uzavírá chlopně. Jeho trvání je kratší než půl vteřiny až vteřinu (podle lokalizace), hovoří se o tzv. refluxním čase. Oproti tomu patologický reflux, který lze zachytit na UZ, trvá déle než půl vteřiny až vteřinu, podle doc. Musila to často bývá i déle než tři vteřiny.

Při primárním CHŽO prochází krev stehenními žílami směrem k srdci, část této krve insuficientní safenofemorální junkcí přepadá do povrchového žilního systému a v diastole vzniká centrifugálně patologický tok, kdy krev proudí ze stehna až dolů na bérec a dorzum nohy. Bércovými a nožními perforátory jako tzv. reentry systémem se tok navrací zpátky do hlubokého žilního systému (stehenní a podkolenní žíly), odkud se krev opět transportuje vzhůru. „Již v předminulém století si toho všiml profesor Trendelenburg, chirurg, a hovořil o takzvané privátní cirkulaci dolní končetiny. Cirkuluje tu velké množství krve, které má neblahý dopad na celkovou hemodynamiku končetiny a rozvoj zánětlivých a jiných patologických změn na žilním endotelu. Patologický reflux je tedy u primární chronické žilní insuficience příčinou ambulantní žilní hypertenze,“ konstatoval doc. Musil.

Protékající krev má pochopitelně vliv na žilní endotel, ovlivňují se navzájem jako dva živly – země a voda. Ambulantní žilní hypertenze na DK vede k změnám smykového napětí na povrchu endotelu. Smykové napětí klesá, mění se viskozita krve a směr toku krve. Tyto procesy se následně odrážejí ve změně tvaru chlopní a žil – žíly dilatují, chlopně se zmenšují a jejich obvod je nepravidelný a po celém jejich obvodu se snižuje tloušťka chlopní. Nakonec dochází k tomu, že se na povrchu endoteliálních buněk exprimují adhezivní molekuly, které na sebe nabalují krevní elementy, zejména granulocyty a T lymfocyty. Důsledkem je rozvoj žilního zánětu v celé oblasti endotelu, nejen na žilních chlopních.

K čemu dochází v důsledku refluxu v epifasciálních žilách? „Říkali jsme, že reflux má vliv na žilní hemodynamiku. Ta má zase zásadní vliv na žilní endotel, ten zase způsobí, že dochází k chronickému žilnímu zánětu. Žilní stěna se deformuje, dilatuje, dochází ke vzniku makroangiopatie, viditelné jako varixy. Varixy vedou samy o sobě k jistým symptomům. Ambulantní žilní hypertenze nepřetrvává jen v žilách a venulách, ale přenáší se zpět v cirkulaci do kapilárního řečiště, vzniká mikroangiopatie, která má opět různé symptomy. Mikroangiopatie se může klinicky projevit trofickými změnami kůže a podkoží,“ popsal doc. Musil.

Již bylo řečeno, že léčba primárního CHŽO je celoživotní. Měla by ovlivnit všechny patofyziologické body popsané výše. Docen Musil zdůraznil, že farmakologická a chirurgická léčba by se měly vzájemně doplňovat. „Můžeme počítat s tím, že venofarmaka velmi dobře ovlivní symptomy, ovlivní také trofické změny kůže a podkoží a ovlivní změny v mikroangiopatii,“ dodal. Existuje o tom řada důkazů z randomizovaných klinických studií. Z těchto výsledků potom vycházejí doporučení pro podávání venofarmak podle systému GRADE, revidovaného v roce 2018 (viz tabulku 3).¹

V obou indikacích, tedy úlevě od symptomů CHŽO u nemocných ve všech třídách (C0–C6), má nejvyšší úroveň doporučení MPFF. Doporučuje se také u komplikovaných pacientů (C6) při hojení žilních ulcerací (v kombinaci s kompresí a chirurgickou léčbou).¹

Chirurgicky se léčí varixy, symptomy CHŽO a trofické změny DK. Může se jednat o klasický chirurgický výkon (striping VSM, VSP + krosektomie + flebektomie) nebo o endovaskulární metody. Ty lze rozdělit na tumescentní termální (laserová okluze, radiofrekvenční okluze, okluze přehřátou párou) nebo netumescentní netermální (mechanicko‑chemická ablace, použití biologického lepidla). Chirurgická léčba umožňuje „kauzální“ léčbu, kdy přeruší circulus viciosus, již zmíněný Trendelenburgův privátní okruh, a zabrání centrifugálnímu zpětnému toku a plnění žil na bérci. Je tak účinnou léčbou CHŽO.

V diskusi po skončení přednášek bylo zmíněno, že součástí režimových opatření pacienta s CHŽO má určitě být pohyb. Jaký sport je vhodný u pacientů se sklony k otokům DK žilního původu? Podle doc. Musila jde o aktivity, při nichž se zapojuje žilně‑svalová pumpa končetin a nezvyšuje se nitrobřišní tlak – tedy chůzi. „Na chůzi je člověk adaptován a nemůže si ublížit. Chůze je vhodná i pro pacienty s žilní trombózou,“ řekl doc. Musil. Doc. Karetová uzavřela, že kardiolog by měl pacienty s pokročilými nebo nejasnými stavy otoku odesílat k expertní duplexní ultrasonografii k určení průchodnosti žil a rozsahu refluxu. Při potvrzení CHŽO by se pak měl zapojit do motivace nemocných ke zlepšení životosprávy, ke kompresi a k zahájení účinné farmakoterapie.

Reference:

1. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2018 June;37(3):181–254.

2. Černohorská J. Víme vše o účincích flavonoidů. Practicus. 2018;6.

3. Allaert FA. Meta‑analysis of the impact of the principal venoactive drugs on malleolar venous edema. Int Angiol. 2012;31(4);310–315.

4. Paysant J et al. Int. Angiol. 2008;27:81–85. Experimentální studie.

5. Bakri F. Phlebologie. 1989;2:669–671.

6. Bouskela E. Int J. Microcir Clin Exp. 1995;15(suppl 1):22–26. Experimentální studie.

7. Shoab SS. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;31:456–461.

8. Korthuis RJ et al. Int J Microcirc. 1997;17(suppl 1):11–17.

9. Pecking AP. Angiology. 1997;48:93–98.

10. Jantet G. Reflux assEssment and quaLity of lIfe improvEment with micronized Flavonoids. Angiology. 2002 May‑Jun;53(3):245–256. 11. Ann Vasc Dis 2010;3:222–227.

Zdroj: MT