Život a smrt po implantaci kardioverteru

Jedna z prvních studií (SCD-HeFT; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial), která byla poprvé prezentována v rámci výročního sjezdu AHA v roce 2004, porovnávala implantaci kardioverteru-defibrilátoru s medikamentózní terapií amiodaronem. V průběhu čtyř let (1997 až 2001) bylo randomizováno celkem 2 521 nemocných, kteří proporcionálně obdrželi placebo, amiodaron nebo ICD. Všichni nemocní byli starší 18 let, s chronickým srdečním selháním odpovídajícím II. nebo III. stupni NYHA klasifikace ischemické či neischemické etiologie a jejich ejekční frakce levé komory byla menší než 0,35. Tato studie ukázala, že pacienti s implantovaným kardioverterem-defibrilátorem v porovnání s kontrolní skupinou nemocných vykázali absolutní redukci mortality po pěti letech sledování o 7,2 procenta. Aplikace ICD je však limitována několika faktory: terapie je drahá a zatěžuje pacienta, který může být vystaven bolestivým šokům, a celkový benefit je přitom jen mírný vzhledem k tomu, že mnoho implantovaných pacientů je chronicky nemocných a jejich srdeční onemocnění je v pokročilém stadiu. Těmito faktory se zabývají dvě analýzy studie SCD-HeFT, které vyhodnocovaly data studie z pohledu kvality života pacienta.

„Daniel B. Mark a jeho tým přišli ve svém sdělení s tím, že subjektivní měření fyzických funkcí se signifikantně nelišily mezi skupinou implantovaných pacientů a placebovou skupinou. Ale u pacientů s ICD byl po dobu prvního roku po implantaci zaznamenán intenzivnější pocit duševní pohody, jenž však netrval déle než 30 měsíců po implantaci,“ uvedl v editorialu Jeff Healey z McMaster University v kanadském Hamiltonu. Podle něj také bylo u pacientů s ICD zaznamenáno signifikantní zlepšení skóre Minnesota Living with Heart Failure Scale. „Toto zlepšení však bylo malé a benefit může být výsledkem falešné pozitivity vyplývající z mnohočetného testování bez provedení statistické korekce,“ připomněl spoluautor editorialu Stuart J. Connolly, ředitel Division of Cardiology Hamilton Health Sciences v kanadském Hamiltonu.

Analýza studie SCD-HeFT ukazuje, že nežádoucí účinky spojené s profylaktickou implantací kardioverteru-defibrilátoru nejsou závažné, kvalita života příjemců ICD je dostatečně dobrá a náklady vyjádřené počtem roků života v nezměněné kvalitě (QALY), jež jsou ušetřeny díky terapii ICD, činí tuto terapii ekonomicky atraktivní.

Uvedená analýza však mohla podcenit některé negativní efekty terapie ICD. Navíc časový rámec s průměrnou dobou sledování méně než čtyři roky je příliš krátký pro zachycení potenciálních relevantních komplikací spojených s ICD, včetně selhání ICD, potřeby výměny pulsního generátoru a bezpečnostních prvků ICD.

Generace šoku je spojena se zvýšením rizika exitu

Ve druhém článku v posledním vydání New England Journal of Medicine zabývajícím se studií SCD-HeFT vyhodnocovali Jeanne E. Pooleová a její kolegové z Medical Center of University of Washington v americkém Seattlu prognostickou signifikanci šoků generovaných kardioverter-defibrilátorem. Výskyt exitu ze všech příčin vzrostl téměř šestinásobně u pacientů, u kterých došlo ke generaci šoku, přičemž ke 30 % těchto úmrtí došlo v průběhu 24 hodin po vyslání prvního šoku. I po vyloučení těchto pacientů (u kterých byla nutnost elektrického šoku předzvěstí hrozící smrti) byly generované šoky nadále spojeny s trojnásobně vyšším rizikem úmrtí.

Riziko úmrtí bylo u pacientů, u nichž byl generován více než jeden šok, dvojnásobné oproti pacientům jen s jedním generovaným šokem. Tyto výsledky jsou obdobné závěrům studie MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II), jež rovněž poukázala na riziko smrti, které bylo trojnásobně vyšší po generaci šoku z ICD.

Podle studie SCD-HeFT se šoky ICD ukázaly být mnohem silnějším prediktorem nežádoucího výsledku u pacientů s ischemickou kardiální insuficiencí než u pacientů s kardiální insuficiencí neischemické etiologie (hazard ratio 8,72 vs. 2,61).

Jakým mechanismem šok zvyšuje riziko exitu?

„Ačkoli je zřejmé, že šoky emitované ICD nějakým způsobem nepříznivě ovlivňují myokardiální funkci, je nepravděpodobné, že by se jednalo o hlavní prognostický faktor,“ míní autoři editorialu. Mnohem pravděpodobnější je podle nich vznik komorové arytmie, která způsobuje, že šok signalizuje významnou změnu v pacientově klinickém stavu. Důležitým zjištěním je, že první generace šoku není nahodilým jevem v jinak stabilním klinickém stavu, ale je znamením klinické progrese kardiálního onemocnění.

Pokud u nemocného došlo ke generaci šoku kardioverter-defibrilátorem, měl by to urychleně oznámit lékaři, neboť přítomnost šoku signalizuje buď významnou změnu v klinickém stavu pacienta, nebo technický problém, např. poškození defibrilátoru. Lékař musí zvažovat všechny možné příčiny vyvolání šoku, včetně zhoršující se kardiální insuficience a myokardiální ischémie.

Co by se mělo udělat?

Při přítomnosti šoků by se měl lékař ujistit, zda jsou dodržovány všechny příslušné terapie, jež mají vést ke zlepšení prognózy srdečního selhání. Větší prognostická signifikance ICD šoků u pacientů s ischemickou kardiální insuficiencí by měla lékaře vést ke zvažování provedení revaskularizace jako další možné intervenční metody; v současné době však neexistují žádná prospektivní data, jež by slibovala v tomto případě zlepšení prognózy.

„Prevence arytmií za účelem zlepšení doby přežití je v současnosti limitovanou volbou vzhledem k malé efektivitě a k potenciálu závažných nežádoucích účinků dostupné farmakoterapie a ablační techniky,“ poznamenali autoři editorialu. Amiodaron je sice efektivní v prevenci ventrikulární arytmie, avšak investigátoři z SCD-HeFT sami nakonec opustili představu, že by u pacientů s kardiální insuficiencí mohl zlepšit dobu přežití.

Čím méně šoků, tím lépe

„Oba články podporují ideu, že redukce šoků by měla být pro pacienta přínosem. Šoky generované kardioverter-defibrilátorem snižují minimálně na přechodnou dobu kvalitu života,

a mohou mít některé přímé dopady na prognózu,“ uvedli autoři editorialu. Třebaže amiodaron neprodlužuje dobu přežití u pacientů s kardiální insuficiencí, dramaticky redukuje riziko generace šoku.

Dle závěrů studie OPTIC (Optimal Pharmacological Therapy In Cardioverter defibrillator patiens) je u pacientů s kardioverter-defibrilátorem implantovaným za účelem terapie ventrikulární arytmie pravděpodobnost prvního šoku redukována o více než 70 procent. Počet šoků může být také redukován díky pečlivému naprogramování ICD, včetně využití antitachykardického režimu.

Oba uvedené články naznačují, že moderní ICD terapie je schopna prolongovat dobu přežití u pacientů s kardiální insuficiencí s relativně malým zhoršením kvality života. „Nemělo by však překvapovat, že mnozí pacienti, u kterých došlo díky činnosti ICD k odvrácení náhlé arytmické smrti, nakonec přesto umírají pro kardiální insuficienci,“ upozornili autoři editorialu.

U závažných chronických stavů totiž i nejefektivnější intervence oddalují exitus jen mírně.

Jestliže je konkrétní specifická terapie efektivní pouze v prevenci či terapii jedné příčiny smrti a nezlepšuje základní progredující onemocnění, potom je exitus z jiné příčiny nevyhnutelný.

Několik randomizovaných studií s ICD terapií také ukázalo, že dosažená redukce počtu arytmických smrtí je částečně nebo i kompletně anulována nárůstem počtu úmrtí z jiných příčin. Studie SCD-HeFT nicméně prokázala, že profylaktická implantace kardioverter-defibrilátoru prodlouží život a že tento nastavený čas je pro pacienta cenný.

Zdroj: