Život ohrožující krvácení – update 2016

V rámci kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM 2016) uspořádala společnost CSL Behring sympozium, na němž se diskutovalo o nových doporučených postupech léčby život ohrožujícího krvácení (ŽOK), jeho cílené léčbě koncentráty koagulačních faktorů a peripartálním krvácení a bezkrevní medicíně.

Sympoziu předsedal profesor MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM (Ústí nad Labem, Hradec Králové, Halifax), který se ujal první prezentace: Nová doporučení pro život ohrožující krvácení – jak s nimi pracovat. Zmíněné guidelines jsou v současné době v závěrečné fázi schvalování všemi participujícími odbornými společnostmi.

V úvodu položil profesor Černý otázku, vedoucí k zamyšlení: Jaká je role doporučení založených na EBM v naší klinické praxi? Důkazy v podobě výsledků velkých klinických randomizovaných studií nelze v reálné praxi podceňovat, ale ani přeceňovat. Doporučení na základě EMB po zvážení vlastních klinických zkušenosti, se znalostí fyziologie a patofyziologie je nutné správně pochopit a aplikovat pro každý konkrétní případ. Jak profesor Černý zdůraznil – samotný důkaz na principu EBM sám o sobě není NIKDY dostatečný pro klinické rozhodnutí. Jako zlaté pravidlo označil profesor Černý: Lečte pacienty tak, jak byste chtěli být sami léčeni.

Co je v připravovaných doporučených postupech nového?

České doporučené postupy vycházejí z již publikovaných inovovaných evropských doporučených postupů, které však českými experty nejsou přijímány bez připomínek. Základním principem přístupu ke kriticky nemocným se život ohrožujícím krvácením je co nejrychlejší orientace a intervence. Vypracování a používání lokálního formalizovaného protokolu (obdoby chirurgických „check lists“) jako standardu pro pacienty se ŽOK zlepšuje cílené vyšetření a intervenci, a tím i klinické výsledky. Důležité je stanovit i indikátory kvality diagnostiky a léčby ŽOK a pravidelně je vyhodnocovat.

Nové doporučené postupy kladou důraz na maximální zohlednění dat z EBM v řadě intervencí, které se dělají rutinně a často „způsobem“ z minulých dob. To znamená, že například musíme přehodnotit způsob podávání tekutin, oxygenoterapii a cílové hodnoty krevního tlaku. U krvácení by podpora koagulace měla být založena v maximální možné míře na cílené substituci té složky koagulace, která se na koagulační dysfunkci podílí nejvíce.

Základní otázky v diagnostickém procesu

\\ Lze detekovat zdroj krvácení? Odkud pacient krvácí? Usilovně pátrat po zdroji krvácení.

\\ Je možná kontrola zdroje krvácení (chirurgický výkon, embolizace tepny, sklerotizace varixů apod.)?

\\ Má nemocný ještě jiné onemocnění, které může ovlivnit koagulační systém (hepatopatie, urémie apod.)?

\\ Jaká je farmakologická anamnéza pacienta? Pozor na antikoagulancia, antiagregancia i NOAC.

\\ Jsou laboratorní známky koagulopatie? Snažíme se o co možná nejrychlejší diagnostiku koagulopatie, optimálně v „point of care“.

\\ Základní laboratorní diagnostické metody: ROTEM, TEG (viskoelastometrie přímo u lůžka). Dále vyšetřujeme krevní obraz, počet trombocytů, koncentraci fibrinogenu, INR, APTT.

V komentáři k těmto otázkám uvedl profesor Černý velmi důrazné doporučení, aby se nepodceňovaly ani „subtilní“ změny fyziologických funkcí v rizikovém klinickém kontextu, které mohou poukazovat na ŽOK. Jako tři nejčastější „skryté“ zdroje ŽOK označil spolutvůrce evropských i českých doporučených postupů prof. Černý oblast hrudníku, břicha (včetně retroperitonea) a pánev, a to s dodatkem, že je nutné usilovně („úporně“) hledat zdroj krvácení, pokud není zjevný.

Podle nových doporučených postupů je nutné přijmout filosofii „goal directed therapy“, což znamená zaměřit se na dílčí významné cíle:

\\ identifikace zdroje krvácení a jeho co možná nejrychlejší ošetření

\\ náhrada cirkulujícího objemu

\\ včasná a cílená léčba koagulační poruchy

\\ podpora/náhrada orgánových funkcí

\\ prevence recidivy ŽOK a možných komplikací souvisejících s léčbou koagulační poruchy.

Dále uvádíme důležité body z přednášky profesora Černého:

K odhalení a posouzení tíže tkáňové hypoperfuze při ŽOK je vhodné sledovat laktát a/nebo deficit bazí.

ROTEM a TEG se má využívat, kdykoli to jde, k identifikaci klíčového místa poruchy koagulace, přičemž je třeba mít na paměti, že je nutné odlišit koagulopatii vyvolanou hemodilucí a z ní vyplývající trombocytopenii, což lze při použití tromboelastometrie, nikoli tromboelastografií, protože TEG používá jako reagens kaolin.

Cílová hodnota systolického krevního tlaku do doby sanace především traumatického mozkového krvácení (TBI) se pohybuje mezi 80–90 mm Hg. Při současném hemoragickém šoku by měl být průměrný arteriální tlak vyšší než 80 mm Hg.

Podáváme antifibrinolytika, pokud není závažný důvod je nepodávat. Rutinní podání se však nedoporučuje, pokud nebyla kyselina tranexamová podána do 3 hodin od vzniku ŽOK.

Na závěr profesor Černý informoval o nové experimentální studii, která přináší možnost využití sledování kožního mitochondriálního pO2 jako potenciálního spolehlivého indikátoru prahu buněčné hypoxie, umožňujícího přesněji detekovat transfuzní práh.

Život ohrožující krvácení a cílená léčba koncentráty koagulačních faktorů

Tak zněl název prezentace MUDr. Ivany Zýkové (Liberec). V českých i evropských doporučených postupech jsou tromboelastometrie a cílená léčba koagulačními faktory doporučeny, protože tyto postupy přinášejí rychlejší výsledky a umožňují časnější a cílenou terapii.

Konkrétní postup uvádí hned v počátcích při podezření na ŽOK podání kyseliny tranexamové v bolusové dávce 1 g a následně ještě 1 g kontinuálně na 8 hodin nebo v bolusové dávce 20–25 mg/kg. Dále se Ivana Zýková zabývala dilematem, zda podat v iniciální fázi krvácení (od příjmu pacienta do prvních laboratorních výsledků) čerstvě zmraženou plazmu v rámci masivního transfuzního protokolu s erytrocytární masou v poměru alespoň 1 : 2, nebo fibrinogenový koncentrát s erytrocytární masou. Obě tyto rovnocenné varianty v iniciální fázi doporučené postupy umožňují. Dr. Zýková uvedla, že koagulopatie indukovaná traumatem se rozvíjí u jedné čtvrtiny až jedné poloviny pacientů. V případě masivní krevní ztráty dosahuje koncentrace fibrinogenu kritických hodnot dříve než koncentrace ostatních koagulačních faktorů nebo trombocytů. Proto je fibrinogen podáván nejdříve a může být podán již při podezření na deficit fibrinogenu. Kritických hodnot fibrinogenu může být dosaženo dříve, než je nutné podat červené krvinky. Další postup by měl být, jak ostatně sdělil již předřečník, zaměřen na individualizovanou léčbu každého pacienta podle výsledků viskoelastického vyšetření. V dalším terapeutickém postupu se opět podává fibrinogen – buď podle výsledků viskoelastických metod, nebo podle koncentrace fibrinogenu z laboratorního vyšetření. Evropské doporučené postupy nabádají podat jako iniciální dávku 3–4 g fibrinogenového koncentrátu a dále postupovat podle dalších výsledků viskoelastických vyšetření.

V léčbě koagulopatie je indikováno buď podávání koncentrátu faktorů protrombinového komplexu (PCC) podle výsledků tromboelastometrie (prodloužené CT v EXTEM), nebo lze podat čerstvě zmraženou plazmu s cílem dosažení protrombinového času a APTT pod 1,5násobek hodnoty zdravé populace. Plazma nemá být podána pacientům bez závažného krvácení.

Co s pacienty s protisrážlivou léčbou?

Je třeba myslet na možnost, že krvácející pacienti mohou být chronicky léčeni antiagregačními či antikoagulačními léky. U pacientů na antiagregační terapii je třeba včas myslet na podání trombocytů. Vhodné je provedení agregometrie, která míru antiagregačního efektu léků zanalyzuje. Počet trombocytů ani tromboelastometrie nejsou schopny léčbu antiagregačními přípravky odhalit.

Další skupinou jsou pacienti na chronické perorální antikoagulační terapii. Pro okamžité zrušení účinku warfarinu je indikováno podání koncentrátu protrombinového komplexu (PCC). Doporučováno je i u nových perorálních antikoagulancií (NOAC), na zrušení jejich efektu je ale potřeba výrazně větších dávek PCC. Koncentrát protrombinového komplexu je první volbou u všech pacientů léčených NOAC kromě dabigatranu, který má jako první z NOAC na trhu již dostupné antidotum.

Další faktory

Dalším faktorem, který hraje při ŽOK závažnou úlohu, je koagulační faktor XIII. Pokud je koncentrace fibrinogenu v mezích normálních hodnot, ale koagulum nemá dostatečnou sílu, je vhodné vyšetřit aktivitu FXIII a dle výsledku (pod 60 procent obvyklé aktivity) suplementovat.

Podle evropských guidelines je doporučeno podat rekombinantní aktivovaný faktor VII jako rescue postup, pokud není možné zastavit krvácení konvenčními metodami a obvyklá koagulační terapie selhává.

Závěrem dr. Zýková zdůraznila, že cílená léčba koncentráty koagulačních faktorů snižuje počet podaných transfuzních přípravků a tím zlepšuje klinický efekt ve prospěch pacienta.

Bezkrevní medicína a peripartální krvácení

Primářka MUDr. Dagmar Seidlová, Ph.D. (Brno), hned zpočátku své prezentace vysvětlila, že nejde o speciální léčbu na žádost svědků Jehovových, ale o minimalizaci podaných transfuzních přípravků přizpůsobením terapie celkovému stavu pacienta.

Těhotenství není jen „jiný stav“ po stránce hormonální. Rodička je připravena na krevní ztrátu spojenou s porodem díky celé řadě kompenzačních mechanismů, z nichž nejzásadnější jsou zvýšený objem cirkulující krve a těhotenský hyperkoagulační stav. Přirozený mechanismus zástavy krvácení po porodu představuje turniketový efekt kontrakce myometria, kdy díky retrakci dělohy dochází k obturaci cév a tím snížení průtoku krve v této oblasti. Život ohrožující krvácení (ŽOK) v peripartálním období nastává, jestliže peripartální ztráty převýší kompenzační možnosti organismu (1 000 až 1 500ml krve) a/nebo dojde‑li při těhotenství a porodu ke komplikacím spojeným s poruchou koagulace. Predikce rizika peripartálního ŽOK je možná jen u jedné třetiny pacientek. Jediný laboratorní parametr, který může ukazovat na možnost vzniku peripartálního ŽOK, je pokles koncentrace fibrinogenu v séru pod 2 g/l. Z hlediska časového je pak nejrizikovější třetí doba porodní.

Jako příčiny peripartálního ŽOK uvedla dr. Seidlová poruchy děložního tonu (70–80 procent), porodní trauma (10–15 procent), placentární patologii (1–5 procent) a koagulopatii, především DIC (1–3 procenta). Dělohou na konci gravidity protéká až 700 ml krve za minutu, což znamená, že při atonii dělohy může žena za deset minut vykrvácet.

Historie: masivní transfuzní terapie a hysterektomie

V minulém století se léčba poporodní hemoragie opírala především o provedení hysterektomie se všemi jejími důsledky, jak fyziologickými, tak psychologickými. Krevní ztráty byly řešeny masivní transfuzní terapií, ovšem s riziky spojenými s jejím podáním. K nežádoucím účinkům krevní transfuze se řadí infekční komplikace (HIV, viry hepatitidy, lidské lymfotropní viry, CMV a další), transfuzní chyba a imunologické důsledky. V roce 2014 bylo v ČR zaznamenáno dvanáct závažných potransfuzních reakcí. Dvacáté první století přináší změnu v přístupu gynekologů k hysterektomii, jejíž indikace se zúžily na pokračující ŽOK při vyčerpání všech dostupných léčebných metod, devastující poranění dělohy a předpokládaný zdroj sepse v děloze. Stejně tak je doporučován restriktivní pohled na podání transfuzí. O výsledcích svědčí například i následující data: v retrospektivní studii 300 pacientek podstupujících operační výkon a odmítajících transfuzi nebylo pozorováno žádné úmrtí při hodnotě hemoglobinu v rozmezí 70–80 g/l; při hodnotách 51–70 g/l byla mortalita devět procent; v pásmu 31–50 g/l byla mortalita třicetiprocentní a pod 34 g/l činila 64 procent.

Krizový plán a krizový tým

V roce 2011 bylo v ČR přijato multioborové konsensuální stanovisko při léčbě peripartálního ŽOK, které vyžaduje vypracování krizových plánů, sestavení krizového týmu a pořízení dostačujícího technického a léčebného vybavení konkrétního zdravotnického zařízení s důrazem na vedení pečlivé dokumentace o všech provedených intervencích. Pro léčbu peripartálního ŽOK je nutné mít na každém porodnickém pracovišti bezprostředně k dispozici 4 jednotky erytrocytové masy, 4 jednotky čerstvě zmrazené plazmy, 6–8 g fibrinogenu, kyselinu tranexamovou a chlorid vápenatý; trombokoncentrát a rFVIIa na objednání.

Dále primářka Seidlová zopakovala diagnostický a léčebný postup, který zahrnuje identifikaci závažnosti a zdroje krvácení, způsoby jeho ošetření, korekci tkáňové hypoperfuze a podporu orgánových funkcí, léčbu poruch koagulace za průběžného monitoringu laboratorních (krevní obraz, koagulace, fibrinogen, pH, Ca) a bed‑side parametrů (ROTEM, TEG). Na péči o krvácející rodičku se podílejí gynekologové a anesteziologové, přičemž každý má své přesně vymezené úlohy. Konziliárně je do týmu zařazen i hematolog.

Zásadně individuálně

Základním postupem při léčbě peripartálního ŽOK podle primářky Seidlové je udržení homeostázy organismu. Krevní ztráty je vhodné substituovat podáním erytrocytární masy s cílem dosažení hladiny Hb 70–80g/l. Čerstvě zmražená plazma by měla být použita jen v iniciální fázi, kdy je nutné vyřešit masivní krevní ztrátu. V tom případě používáme protokol erytrocyty/plazma 1,5 : 1. Trombocyty doplňujeme při poklesu pod 60–50 × 109/l a při známkách hypokoagulace. Zcela zásadní roli v léčbě peripartálního ŽOK hraje fibrinogen; okamžité podání je indikováno při poklesu koncentrace v séru pod 2 g/l, a to v dávce 4–6 g intravenózně. Důraz je kladen i na antifibrinolytika: kyselina tranexanová 20–25 mg/kg. Neméně důležité je substituovat kalcium (koncentrace ionizovaného Ca nad 1–1,2 mmol/l), korigovat acidózu a udržet normotermii. Podání rekombinantního aktivovaného faktoru VII (rFVIIa) je na zvážení při selhání standardních postupů terapie, při jejich nedostatečné účinnosti s ohledem na snahu zabránění hysterektomii. Podáváme jej v dávce 90–120 μg/kg.

Substituce veškerých transfuzních přípravků by měla být přizpůsobena na míru konkrétního pacienta s důrazem na jeho celkový stav, nikoli izolovaně na laboratorní parametry, a s cílem minimalizovat množství transfuzí.

V současnosti je v řadě evropských zemí do celého zdravotního systému implementován systém tzv. Patient Blood Management (PBM), jehož snahou je optimalizace zdravotního stavu pacientů předoperačně, minimalizace krevních ztrát peroperačně, snížení množství odebíraných vzorků pro laboratorní analýzy a zavedení opravdu účelné hemoterapie do běžné medicínské praxe.

MĚLI BYSTE VĚDĚT...

Vybrané číselné parametry

• Systolický krevní tlak: 80–90 mm Hg (do doby kontroly krvácení)

• Tělesná teplota nad 34 stupňů

• Ionizované kalcium nad 1,1 mmol/l

• Hemoglobin v pásmu 70–90 g/l

• Trombocyty nad 50 × 109

• Úvodní dávka fibrinogenu alespoň 4 g

Zdroj: