Zkrácený čípek s dilatací vnitřní branky: jak postupovat po stanovení diagnózy?
Mnoho lékařů považuje transvaginální ultrasonografii (TVU) za požehnání; někteří dokonce říkají, že se jedná o největší objev v gynekologii a porodnictví za posledních 25 let. Schopnost vaginálního ultrazvuku přesně změřit délku děložního čípku a dilataci vnitřní branky nabízí porodníkům možnost „vidět do budoucnosti“ a předvídat předčasný porod. Měření délky děložního čípku vaginální sonografií dovoluje skutečně daleko časnější a lepší rozpoznání rizika předčasného porodu než tradiční palpační vaginální vyšetření, a to prakticky ve všech klinických situacích, včetně případů vaginálního krvácení nebo odtoku plodové vody. Abdominální ultrazvuk je naopak méně přesný, protože části plodu mohou bránit v dobrém zobrazení děložního čípku, zejména po 20. gestačním týdnu, a také proto, že abdominální sonda je v daleko větší vzdálenosti od děložního čípku než sonda vaginální. Navíc naplněný močový měchýř, který většinou k transabdominální sonografii vyžadujeme, může prodloužit čípek a maskovat funneling. Nevýhodná je také translabiální nebo transperineální sonografie, kde vizualizaci děložního čípku nebrání části plodu, ale může ji znesnadnit plyn obsažený v rektu nebo v pochvě. Zatímco spolehlivost transvaginální sonografie ve sledování změn děložního čípku během těhotenství je samozřejmě podporována klinickými studiemi, její přesnost v předvídání předčasného porodu a užitečnost v prevenci prematurity závisí na přesné technice měření, klinické situaci a uvážlivé indikaci cerclage. Mým cílem je zde nejprve popsat nejlepší techniku měření délky děložního čípku a rozšíření vnitřní branky a poté nabídnout praktické rady, jak interpretovat výsledky a jak jich užít v klinické praxi. Současná doporučení, jak správně provádět vaginální sonografické měření délky děložního čípku, jsou popsána v textu „Jak měřit délku děložního čípku pomocí transvaginální sonografie“ (viz rámeček). Pro přesnější výsledek bychom měli zobrazit celou délku děložního čípku, nastavit symetrický obraz zevní branky, a vzdálenost od povrchu předního pysku k cervikálnímu kanálu by měla být stejná jako vzdálenost od povrchu zadního pysku k cervikálnímu kanálu. V čípku by neměla být žádná oblast zvýšené echogenity, což je známkou přílišného tlaku. Přestože provádění vaginální sonografie je většinou snadné, u jedné z pěti pacientek se vyskytnou určité anatomické nebo technické obtíže. Proto někteří experti doporučují, aby začínající lékaři prováděli prvních 50 vyšetření pod dohledem zkušeného sonografisty a získali tak potřebné dovednosti.
…
Komentář
Autor: MUDr. Tomáš Binder, CSc.
Posuzování stavu děložního hrdla v predikci hrozícího předčasného porodu patří zcela bez diskuse k základním úkonům porodníka v průběhu prenatální péče. Není tomu tak dlouho, kdy jedinou metodou posouzení stavu děložního hrdla bylo palpační vaginální vyšetření a skórování stavu uzávěrového aparátu dělohy podle Bishopa. Dnes máme možnost tuto metodu doplnit ultrazvukovou transvaginální cervikometrií. Uvádím záměrně termín „doplnit“, nikoli „nahradit“, protože jsem přesvědčen, že vaginální vyšetření poskytuje poměrně široké spektrum údajů, které jinak než pohmatovým vjemem nelze získat. Jedná se především o posouzení konzistence hrdla, jeho uložení, ale i prostupnosti, či o posouzení vztahu vedoucí části plodu k pánevnímu vchodu a poševním klenbám. Na druhou stranu je jasné, že skórování podle Bishopa je zatíženo individuální chybou. Chyba je tím větší, čím více je vyšetřujících. Další velkou nevýhodou je fakt, že palpačním vyšetřením jen velmi obtížně zhodnotíme objektivně délku cervikálního kanálu a hlavně stav vnitřní branky. Cervikometrie, pokud je správně provedena, to dokáže. Kladu důraz na exaktní provedení vyšetření, tak jak je to popsáno v článku. Nesprávně provedené vyšetření s příliš hluboko zavedenou sondou může paradoxně vést k falešně negativním výsledkům. Velkou výhodou metody je možnost pořízení fotodokumentace. Kombinací palpačního vaginálního vyšetření a transvaginální ultrazvukové cervikometrie tedy dostaneme poměrně komplexní obraz o anatomickém stavu uzávěrového aparátu dělohy.
…
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 4/2004, strana 6
Zdroj: