Zkušenosti s operací hemoroidů pomocí RFITT
Principem léčby hemoroidů je omezení průtoku krve hemoroidálními pleteněmi, omezení prolapsů či redukce prolabující sliznice análního kanálu. Na chirurgickém oddělení Nemocnice Atlas, a. s., jsme (ve spolupráci s firmou Olympus Celon) vyvinuli novou metodiku semiinvazivního ošetření hemoroidálních pletení.
Vzhledem k tomu, že od roku 2007 s úspěchem provádíme operace křečových žil metodou bipolární radiofrekvenčně indukované termoterapie (RFITT) – do dubna roku 2008 cca 200 výkonů na periferním žilním systému – a stali jsme se jedním z osmi Evropských referenčních center pro Olympus Celon, zahájili jsme v létě roku 2007 studii RFITT operace hemoroidů.
Do studie byli zařazeni pacienti s vyššími stadii hemoroidální nemoci – nejčastěji ve stadiu III (viz tabulku). Metodu RFITT jsem použili u 14 pacientů, v 11 případech se jednalo o první výkon na hemoroidech. Tři pacienti již měli v předchorobí elastickou ligaturu, laserterapii nebo operaci hemoroidů.
Pacienti zařazení do studie operace hemoroidů pomocí RFITT
Pacienti byli vždy vyšetřeni endoskopicky – rektoskopicky nebo koloskopicky. Předoperační vyšetření bylo provedeno ambulantně. Byli přijati lační v den zákroku. K výkonu byli vyprázdněni hodinu před výkonem aplikací Yalu. Operace byla provedena v krátkodobé celkové, epidurální či spinální anestezii. Byl zaveden průhledný proctoskop BEAK do anu a detekovány vizuálně hemoroidální cévy. K RFITT byl použit přístroj Olympus Celon LabPrecision. Aplikační elektroda byla postupně zavedena po tumescenci do jednotlivých hemoroidálních uzlů a při výkonu 5 W byla postupně extrahována. Jednotlivé aplikační časy se pohybovaly okolo 5 sekund. Byla sledována vizuálně postupující koagulace při extrakci elektrody a zpětná vazba z přístroje. V případě kombinovaných vnitřních a zevních hemoroidů byla aplikována RFITT elektroda i do zevních hemoroidálních uzlů s aplikačním časem opět okolo 5 sekund. Ve třech případech byl výkon kombinován s klasickou excizí fibromu anu či perianální markízy dle Parkse. Anestezie trvala průměrně 20 minut. Průměrný aplikační čas byl 2,24 min (1,20 min až 4,35 min).
Po výkonu byly do konečníku aplikovány dvě vazelinové longety. Po 18 hodinách byly extrahovány a pacienti byli propuštěni za 24 hodin do ambulantní péče (jednou za 48 hodin na přání pacientky). Standardně byli vybaveni léky v dávkování: Detralex 1 balení – 3 x 2 tbl., Lactulosa 1 balení – 1 lžíce večer. Analgetika byla podávána jen na přání pacienta. V protokolu byly zaznamenány údaje o četnosti pooperačního krvácení, prolapsů, bolestivosti ve škále od 0 do 10. Byla sledována spokojenost pacienta s výkonem a jeho doporučení či nedoporučení dalším pacientům. V pooperačním sledování jsme dokumentovali subjektivní a objektivní příznaky po 24 h, 7 dnech a 21 dnech. Všechny údaje byly zaznamenány do protokolu. V další fázi budou sledovány střednědobé výsledky po 6 a 24 měsících po operaci.
Krvácení po operaci trvalo cca 0 až 10 dní ve formě špinění po stolici. Otok byl přítomen pouze v případech kombinovaného výkonu na vnitřních a zevních hemoroidech ve dvou případech. Komplikace výkonu nebyly časté: větší hematom jsme zaznamenali jedenkrát, anální fissura způsobená nekrózou sliznice konečníku po delší aplikaci RFITT do vnitřního hemoroidu se vytvořila dvakrát (jeden pacient byl v předchorobí již pětkrát ošetřen různými metodami – ligací, skleroterapií, laserem – tudíž byla obtížnější orientace v análním kanálu v jizevnatém terénu; druhá pacientka byla po klasické operaci). Fissura se zhojila při konzervativní terapii do tří týdnů. Jednou jsme zaznamenali déletrvající otok (3 týdny), avšak bez subjektivních potíží pacientky. Pacienti byli s celkovým časným výsledkem spokojeni a doporučují jej dalším nemocným.
RFITT versus další metody
Principem RFITT (bipolární radiofrekvenčně indukované termoterapie) je lokální termální poškození patologické tkáně. V případě ošetření varixů či hemoroidů vysokofrekvenční střídavý proud protéká žilní tkání, která je v kontaktu s bipolární elektrodou, a zahřeje ji na teplotu 60 až 80 °C. Tím je dosaženo kontrakce žilní stěny. Následkem je pak požadované přerušení venózního krevního toku křečovou žilou. Injekční stříkačkou je v okolí žíly aplikováno zředěné anestetikum, díky němuž je pak tento zákrok bezbolestný a chrání okolní tkáň před přehřátím. Výhodou RFITT oproti laserterapii je výrazně nižší teplota vznikající při koagulaci tkání (u laserů 600 až 700 °C) a její kontrolovatelné šíření tkání. Radiofrekvenční proud protéká pouze mezi dvěma částmi bipolární elektrody a vytváří jasně definovanou oblast, v níž dochází k termokoagulaci. Tímto postupem je narušena endotelová výstelka cévní stěny a dochází k její obliteraci. Přístrojem je rovněž zajištěna impedanční zpětná vazba, při dokončení koagulace automaticky přestane tkání procházet elektrický proud a přístroj na tuto skutečnost upozorní změnou zvukového signálu.
Zatím neexistují studie srovnávající účinnost RFITT s ostatními semiinvazivními metodami léčení hemoroidální nemoci. K těm široce rozšířeným, které využívají aplikace energie k destrukci hemoroidálních uzlů, patří technika Hemorom, jež pracuje na principu aplikace stejnosměrného proudu mezi dvěma jehlovými elektrodami. Dále se používají skleroterapie, infračervená koagulace, bipolární diatermie, elektrokoagulace, kryodestrukce a již výše zmíněná laserterapie. Všechny tyto metody jsou efektivní, nicméně mají nevýhodu špatně kontrolovatelného prostupu energie tkáněmi. Jsou nutná buď vícečetná sezení, nebo dochází k nekrózám anální tkáně a jejich postupnému odlučování.
Je nutno zmínit se i o rychle se rozšiřující metodě DG-HAL, jež pracuje na principu dopplerovské detekce hemoroidálních arterií. Ta pak s pomocí speciálního instrumentária umožňuje opichy hemoroidálních přívodných arterií. Populární metodou pro řešení prolabujících hemoroidů je také Longova metoda využívající speciálního stapleru PPH. Suverénně nejrozšířenější metodou pro řešení nižších stadií hemoroidů (ideální pro stadium II) je elastická ligatura dle Barrona. Její nevýhodou ve srovnání s RFITT je nutnost opakovaných aplikací – nejčastěji ve 2 až 3 sezeních. Výhodou je při správné aplikaci její bezpečnost. Pro řešení IV. stadia hemoroidů je stále nejčastěji používaným postupem klasická operační léčba. Například operace dle Morgana Milligana, Parkse, Fergusona a po letech pochybností – zvláště v USA – znovu používaná operace dle Whiteheada.
RFITT operace hemoroidů je novou alternativou na poli semiinvazivního léčení hemoroidální nemoci. Jedná se o metodu šetrnou, s nízkým procentem perioperačních komplikací. Metoda je pacienty dobře snášena. Její výhodou je rychlost ošetření všech hemoroidů v jednom sezení. U dobře spolupracujících pacientů předpokládáme i možnost provedení jako zcela ambulantního výkonu.
Zdroj:
