Změna od kvantity ke kvalitě?

Systém zdravotnictví v ČR dlouhodobě zápasí s problémy, které ohrožují jeho udržitelnost. V podmínkách, kdy trvale roste počet chronicky nemocných a populace stárne, je akutní výzvou pro naše zdravotnictví zlepšování kvality léčby při snižování celkových nákladů. Cestou, jak naše zdravotnictví zefektivnit, je systém založený na hodnotě, tzv. Value‑Based Healthcare (VBHC), který se ptá, jak kvalitně jsou pacienti léčeni a zda jim daná péče opravdu pomáhá.

Shodli se na tom zástupci státu, nemocnic, zdravotních pojišťoven, lékařů i lékařských společností, kteří se v Praze 20. června 2018 zúčastnili diskusního setkání Institutu pro veřejnou diskusi o budoucnosti českého zdravotnictví.

Dosavadní systém postrádá podle náměstkyně ministra zdravotnictví MUDr. Aleny Šteflové, Ph.D., MPH, jakoukoli koncepci ve vztahu k demografickému vývoji, rostoucím nákladům na zdravotní péči, exponenciálnímu nárůstu chronických onemocnění, která ukrajují 75 procent výdajů na zdravotnictví, a je charakteristický nedostatečným důrazem na efektivitu. „Bez reformních kroků se české zdravotnictví neobejde. Jde o kultivaci celého systému a jeho správné nastavení. Potýkáme se s tím, že nebyla vytvořena koncepce, která by postupnými kroky vedla k pokroku. Systém financování nezohledňuje výsledek, tedy kvalitu léčby. Neexistuje posuzování nákladové efektivity inovativních technologií,“ uvedla v úvodu setkání.

K dalším problémům současného systému podle ní patří:

• nízká motivace chovat se racionálně,

• nevyjasněná role zdravotních pojišťoven,

• malá možnost dlouhodobého plánování,

• systém financování nezohledňující výsledky,

• neexistence posuzování nákladové efektivity nových a inovativních technologií,

• chybné nastavení struktury péče s přílišným důrazem na nemocniční péči, přílišný počet ambulantních specialistů a nevyužití potenciálu primární péče,

• neexistující propojení zdravotního a sociálního systému.

„V tuto chvíli nám nejde o transformaci, ale o kultivaci celého systému a jeho správné nastavení,“ uvedla MUDr. Šteflová s tím, že něco se již daří měnit. Byla zavedena nová standardizovaná transparentní pravidla pro posuzování přístrojové techniky stejná pro všechny, zahájilo se používání eReceptu a brzy by měl fungovat i lékový záznam pacienta, bylo dosaženo úspěchu při uzavírání úhradové vyhlášky pro rok 2019, významně se snižuje administrativa pro zdravotníky, pokračuje reforma psychiatrické péče a podnikly se důležité kroky v reformě primární péče.

Ředitel Fakultní nemocnice v Motole JUDr. Ing. Miloslav Ludvík, MBA, na konferenci připomněl, že současná diskuse o zdravotnictví se nesprávně zaměřuje převážně na mzdy. „Koncentrujeme se stále na platy lékařů. Dlouhodobě jsme tlačeni, aby mzdy šly nahoru. Ještě před 18 lety byl průměrný příjem lékaře kolem třiceti tisíc, dnes u kvalifikovaného lékaře přesahuje osmdesát tisíc korun. Přitom nemluvíme o řadě jiných věcí, o etické části, o hodnotě života,“ upozornil s tím, že si není jistý, zda celková transparentnost bude ideální pro financování českého zdravotnictví. „Transparentní zdravotnictví bude významně dražší, a to zejména kvůli ztrátě možnosti domlouvání individuálních cen, různých bonusů atd., které ve chvíli, kdy budou vidět, zmizí. České zdravotnictví, které chce kdekdo reformovat, se může pohnout vždy jen malými krůčky,“ dodal.

Co očekávat od VBHC?

V současné době vyjadřuje podle Health‑ Care Institute až 70 procent ředitelů českých nemocnic obavy ze zhoršení kvality a dostupnosti zdravotní péče. Snížení celkových nákladů a zlepšení výsledků léčby je proto výzvou, před níž dnešní systém stojí. Možností je posun zdravotnictví k systému založenému na hodnotě, tzv. Value‑Based Healthcare (VBHC), což je systém, který se místo objemu zaměřuje primárně na výsledky. Namísto mechanismu, kdy jsou nemocnice odměňovány podle toho, kolik pacientů přišlo do ambulance nebo kolik operací lékaři vykonali, je aplikován systém, kde jsou poskytovatelé zdravotní péče placeni za to, jakých výsledků dosahují jejich pacienti.

Odhaduje se, že kvůli nekoordinované zdravotní péči je 20 až 40 procent výdajů na zdravotnictví každým rokem vynaloženo zbytečně. Cílem proto je, aby se s finančními prostředky na zdravotní péči nakládalo efektivněji. V rámci zdravotnictví založeného na hodnotě je úspěšnost každé terapie hodnocena dle předem stanovených kritérií, přičemž poskytovatel zdravotnických prostředků v takovém případě sdílí riziko související s léčbou.

„Prosazujeme model, ve kterém dostaneme zaplaceno, jen pokud terapie pacientovi skutečně pomůže – uzdraví ho, zmírní mu bolest nebo zlepší a prodlouží jeho život. Jsme přesvědčeni, že je to krok, který musíme udělat, abychom si byli jisti, že hodnota, kterou naše terapie vytvářejí a přinášejí, je skutečná a má pozitivní dopad na životy lidí,“ řekl Mgr. Michal Vondraš, MBA, ředitel české pobočky společnosti Medtronic, světového lídra v oblasti medicínských technologií.

Model VBHC je postaven na čtyřech základních pilířích:

• pacient a výsledky jeho léčby,

• úhrada péče závislá na výsledku léčby,

• měření a transparentní data,

• otevřený přístup k inovacím.

Součástí tohoto systému je i tzv. risk‑sharing, který umožňuje přenést těžiště vyjednávání o nákladech za léčbu z ceny na konkrétní přínos pro pacienta. Úspěšnost každé terapie je hodnocena dle předem stanovených kritérií, přičemž poskytovatel zdravotnických prostředků v takovém případě sdílí riziko související s léčbou. Zdravotní pojišťovna zaplatí poskytovateli zdravotnických prostředků jen tehdy, pokud terapie pacientovi skutečně pomůže. Takto nastavený systém otevírá příležitost k tomu, aby pacientům byly dostupnější nejmodernější metody léčby.

V souvislosti s výše uvedeným model VBHC předpokládá důsledné měření výsledků léčby. K tomu slouží zejména moderní technologie, např. užití kontinuální monitorace srdce u pacientů s trvale implantovaným kardiostimulátorem, monitorace glykémie pomocí inzulinové pumpy u lidí s diabetem apod. Získaná data dávají lékařům celistvější obrázek o zdravotním stavu nemocného a umožňují vyhodnocovat, nakolik je terapie přínosná pro kvalitu pacientova života. „Pro všechna zdravotnictví ve vyspělých zemích platí, že poskytují stále více péče za stále více peněz. To, co je třeba posuzovat, je přínos ve vztahu k rizikům,“ zdůraznil MUDr. Miroslav Palát, MBA, prezident České asociace dodavatelů zdravotnických prostředků CzechMed. Podle něho existují mýty, které se snaží vysvětlit, že nárůst nákladů se přikládá na vrub stárnoucí populaci a zdravotnickým technologiím, avšak ty jsou nepravdivé. Naopak lze dokázat, že náklady ve zdravotnictví (nejen v českém) rostou díky tomu, že se poskytuje stále více péče za stále více peněz.

Co na to zdravotní pojišťovny?

Podle Ing. Ladislava Friedricha, CSc., prezidenta Svazu zdravotních pojišťoven ČR (SZP), jsou pojišťovny otevřené platbám za konkrétní výsledky zdravotní péče, stejně jako zavádění nových medicínských technologií: „Žádná reforma není udržitelná bez většinové politické podpory. Určitou rezervu vidím v tom, že jsme dosud téměř rezignovali na zvyšování efektivity, ať se to týká poskytovatelů zdravotních služeb (PZS), chování pacienta nebo koordinace léčby mezi jednotlivými PZS,“ řekl na konferenci.

Jak upozornil, ze sledování dat pro roky 2014–2019 je zřejmé, že žádný nárůst příjmů nemůže být dostatečně velký, aby nebyl při centrálním řízení systému spotřebován. Úhradová vyhláška by neměla být nástrojem pro řízení heterogenní struktury PZS. Z dosavadního vývoje je podle Ing. Friedricha zřejmý víceméně živelný růst podílů nákladů na lůžkovou péči ze 48 procent v roce 2014 po současných 56 procent. Přitom ale zatímco náklady stouply o 12 procent, došlo jen k pětiprocentnímu nárůstu výkonů, což ukazuje že se investuje do zvyšování nákladů, nikoli do zvyšování benefitů pro pacienty.

Častým tématem diskusí o růstu investic je financování inovativních postupů. Nákladní a mimořádně nákladní pacienti v centrech podle slov Ing. Friedricha již nyní několikanásobně překročili financování péče praktických lékařů za celou populaci, a navíc současná definice nároku umožňuje další neomezený růst nákladů. „Záleží tedy na tom, zda bude odvaha ke změně pravidel, nebo zda zůstanou ta současná, kdy závisí na aktivitě pacienta nebo jeho rodiny, zda se léčby domůže,“ dodal.

Pokračující růst nákladů vytváří tlak na změnu systému a vzhledem k tomu, že lze počítat s tím, že během několika let dojde k poklesu tempa růstu příjmů, je třeba se na situaci připravit. K tomu lze využít například:

• posílení autonomnosti systému, aby se stal méně politizovaným a méně vydíratelným, a optimalizace cen na tržní úroveň,

• precizace nároků pojištěnce – výčet nehrazené péče a QALY, posílení privátních zdrojů a možná i připojištění,

• omezení vícenákladů při pohybu pacienta – měkký gatekeeping, zájem pojišťoven, aby přístup k ambulantním specialistům byl pokud možno srovnatelný pro všechny regiony (dnes je v Praze téměř násobný oproti např. Karlovarskému kraji),

• stimulace chování pacienta a posílení jeho zodpovědnosti, ať jako dlužníka pojistného, nebo pacienta, který zásadně nedbá doporučení lékaře,

• konkurence a nabídku zdravotních plánů,

• dvousložkové pojistné,

• přesun části sociálních nároků do gesce ZP.

Gramotnost českého pacienta

S investicemi do inovativních způsobů léčby se pacientům dostává kvalitnější a šetrnější péče, díky novým terapeutickým postupům je také jejich šance na přežití či návrat do normálního života daleko vyšší. Je přitom třeba počítat s tím, že s prodlužujícím se věkem populace bude snaha prodloužit co nejvíce i život ve zdraví. Zde v porovnání s vyspělými zeměmi výrazně zaostáváme. Důležitou roli zde vedle přístupu k inovativní medicíně hraje i zdravotní gramotnost populace, včetně přístupu k prevenci a přijetí osobní zodpovědnosti za vlastní zdraví.

Moderní terapie:

• zkracují dobu hospitalizace,

• jsou šetrnější vůči pacientovi,

• snižují výdaje na léky, popř. kompenzační pomůcky,

• pacient se díky nim rychleji vrací do pracovního procesu (a to i v případě, kdy mu to konzervativní léčba neumožňuje).

Zdravotní gramotnost českého pacienta je však v porovnání s průměrem osmi zemí EU nižší, zaostáváme především za zeměmi jako Nizozemsko, Německo a Polsko. Nejhorší situace je ve sféře podpory zdraví, naopak poměrně slušná úroveň je v porozumění a orientaci v oblasti zdravotní péče. Podle náměstkyně Šteflové u nás občané mnohem snáze získávají informace týkající se fungování systému zdravotní péče, na jejichž základě se pak rozhodují, než informace týkající se jejich zdravého životního stylu a posilování jejich vlastního zdraví. S tím souhlasil i expert na transformaci zdravotnictví Maarten Akkerman, podle něhož na rozdíl od jeho země český občan stráví hodiny porovnáváním dat a výběrem nového chytrého telefonu, ale jde‑li o výběr zdravotnického zařízení, příliš času tomu nevěnuje.

„Náklady na zdravotní péči rostou a porostou všude na světě. Problémem je vedle stárnoucí populace i nárůst chronických onemocnění a s tím související limitovaný přístup ke zdravotní péči,“ uvedl M. Akkerman, který přiblížil svou zkušenost z Nizozemska – země s jedním z nejlépe hodnocených zdravotních systémů na světě. Podobně se systém zdravotnictví založený na VBHC soustavně rozvíjí například ve Velké Británii, Francii, Dánsku a zejména ve Švédsku.

K problémům v českém zdravotnictví podle něho patří zejména nízká vybavenost moderními technologiemi, např. MRI, nebo nadbytek nemocničních lůžek (ČR 6,45 lůžka na 1 000 obyvatel vs. Dánsko nebo Švédsko 2,54 lůžka). Český zdravotní systém označil za velmi neefektivní i ve vztahu k délce hospitalizace, která v Česku trvá průměrně 9,4 dne oproti např. Dánsku s 4,3 dne. „Důležité je, jak alokujete finanční prostředky k tomu, aby bylo dosaženo nejlepších výsledků pro pacienta. Podstatná je transparentnost, udržitelnost systému a potřeba zaměřit se na kvalitu spíše než na kvantitu. Věřím, že další změny ve vašem systému půjdou tímto směrem,“ uvedl.

Bariéry inovací v českém prostředí

K inovacím ve zdravotnictví patří zejména nové léčebné a diagnostické postupy založené na nových technologiích či nových léčivech. Ty jsou však často spojeny s úzkou skupinou onemocnění, značně nákladné, s těžko měřitelnou efektivitou hodnocenou co do nákladovosti oproti účinnosti a složitě eticky hodnotitelné (sporné prodloužení délky života nebo srovnání s možností léčit velké množství pacientů s běžnou diagnózou). „Inovace je výborná věc, ale vždy něco stojí. Další důležitou otázkou je efektivita ve zdravotnictví. Kolik vlastně stojí den života? Nikdo si netroufá říci, kolik by měla být hranice, kdy se ještě investuje do lidského života. Pokud si nezodpovíme tuto otázku, nejsme schopni mluvit o tom, co jsou inovace ve zdravotnictví,“ je přesvědčen ředitel Ludvík. Jak dodal, například ještě v roce 2000 umíralo na leukémii 90 procent dětí, dnes jich umírá deset procent, ale léčba těchto deseti procent bude stát násobně více než celý rozdíl přechodu z 90 na 10 procent. Vzniká zde tedy velmi složitá etická otázka, zda na to finance dát, či nikoli, neboli jaká je hodnota života.

Základní bariérou v přístupu k inovativním technologiím jsou finance. Podle Ing. Ludvíka náklady rozpočtované na zdravotnictví rozvoj technologií nepokryjí a chybí i vůle zdravotních pojišťoven k úhradám nových výkonů, např. robotické chirurgie. Je přesvědčen, že je nelze rozdělovat plošně, ale do specializovaných center, sporná je i životnost nových technologií, které navíc produkují enormní množství dat, což vyvolává potřebu dalších investic do datových úložišť. Problém je i to, že nové technologie vyžadují modernizované budovy…

„K bariérám při zavádění nových léčiv patří zejména jejich enormní cena, problémem je i nesystémové financování (§ 16) a orphan drugs. Stále více bude přibývat léků specializovaných na stále užší diagnózy a bude třeba řešit s tím související etické otázky. Inovace tedy určitě ano, ale v podmínkách ČR je třeba si říci, jakým způsobem, kam je koncentrovat a jak je platit. Musíme se je naučit hodnotit a řídit,“ uzavřel ředitel Ludvík.

Podle prim. MUDr. Aleše Tomka, Ph.D., FN v Motole, by zavedení VBHC českému zdravotnictví prospělo. „Je třeba zásadně změnit nemocniční léčbu. Stále zde existuje 30–40 malých nemocnic, které neposkytují léčbu, která by byla na úrovni 21. století. Specializovaná léčba byla v případě kardiologie centralizována do 23 center, v případě neurologie do 45 center, ostatní nemocnice nejsou potřeba k ničemu jinému než komfortu pacientů,“ uvedl. Jeho názor sdílí i předseda České kardiologické společnosti prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., podle něhož se v kardiologii bez specializované centrové péče určitě neobejdeme. Dokladem toho, že systematická a transparentní práce se vyplácí, je skutečnost, že fungující síť 23 katetrizačních center s non‑stop provozem vedla ke snížení úmrtnosti na infarkt myokardu z původních 10–12 procent na dnešní dvě procenta.

Účastníci konference se shodli, že ke změně systému v ČR je nutná vzájemná spolupráce a změna v přístupu k zdravotní péči na všech úrovních – ať už jde o stát, systém zdravotních pojišťoven, pacienty a jejich organizace, nebo o každodenní lékařskou praxi lékařů, činnost profesních sdružení či medicínské společnosti přinášející inovace ve zdravotnictví.

Zdroj: MT