Znamená začínající reforma soumrak diabetologie?

Na současnou situaci moderní léčby diabetu v České republice jsme se v průběhu pracovního setkání DEICE (Diabetes Evidence Initiative in Central Europe), které se konalo 3. září v Praze, zeptali doc. MUDr. Martina Prázného, CSc., Ph.D., který působí na III. interní klinice 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a dlouhodobě se věnuje léčbě diabetu i jeho komplikacím. V rámci mezinárodního setkání byl členem pracovní expertní skupiny, která se zabývala problematikou dostupnosti péče a inovací.

• Jak hodnotíte přístup k moderní diabetologické péči a inovativní léčbě v České republice?

Máme přístup k širokému spektru antidiabetických léků a prakticky ke všem technologiím, které pro léčbu diabetu potřebujeme. Oproti USA u nás sice nemáme registrovány některé léky, ale v celkovém porovnání náš přístup není vůbec špatný. Zásadním problémem je nesmyslná hranice pro intenzifikaci léčby, kdy u nás mají pacienti hrazenou další léčbu, až pokud překročí hodnotu glykovaného hemoglobinu 60 mmol/mol. Všude ve světových guidelines se ale uvádí jako hranice, která již významně zvyšuje riziko komplikací, 53 mmol/mol. Proto Česká diabetologická společnost ČLS JEP dlouhodobě bojuje za to, aby i naši pacienti měli hrazeny novější léky již ve chvíli, kdy překročí tuto nižší hodnotu.

• Lze srovnat podmínky u nás a v zemích východní Evropy?

Ve srovnání se státy východní Evropy máme oproti státům, jako je Rumunsko, Bulharsko či Ukrajina, kde je přístup k léčbě skutečně komplikovaný a často nedostatečný, podmínky opravdu výborné, srovnatelné s nejvyspělejšími evropskými státy. Díky tomu, že diabetologie má u nás dlouhodobou tradici v podobě samostatného oboru, který je dlouhodobě rozvíjen, přináší do českého zdravotnictví profit ve formě klesajícího počtu komplikací a prodlužujícího se věku dožití pacientů. Ve srovnání se Západem ale máme ještě stále problém v přístupu k moderní léčbě v časných stadiích a potřebnou intenzifikaci nemůžeme dělat kvůli již zmiňované špatně nastavené hranici HbA1c 60 mmol/mol tak, jak bychom si představovali – lege artis. Ve srovnání s okolními státy směrem na východ mají naši pacienti pozici skvělou, nicméně naše medicína míří západním směrem a zde ještě vidím nemalé rezervy.

• Jaké léky patří v Česku k nejpoužívanějším?

Určitě je zde zbytečně vysoké užívání sulfonylureových přípravků starších generací, které se u nás stále hojně používají, zatímco na základě výsledků studií je jasné, že musíme více indikovat moderní bezpečná, kardioprotektivní a nefroprotektivní antidiabetika jako inhibitory SGLT‑2 a analoga GLP‑1. Navíc zcela čerstvě v posledních dnech vyšlo doporučení Evropské kardiologické společnosti uvádějící, že u pacientů s aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním s dosud neléčeným diabetem by lékem první volby měl být buď empagliflozin, nebo liraglutid – a to dokonce ještě před metforminem. Jde o moderní léky, která mají prokázaná data na snížení mortality u pacientů s diabetem a aterosklerózou. V případě srdečního selhání by pak podobně měl být přímo indikován inhibitor SGLT‑2. Jde tedy o nejnovější pohled na věc, který by tuto moderní skupinu léků měl u pacientů s diabetem 2. typu posunovat ještě do časnějšího použití – dokonce bez ohledu na hodnoty HbA1c. U nás tomu brání již zmíněná úhradová limitace HbA1c pro intenzifikaci léčby 60 mmol/mol, kterou bychom potřebovali změnit, abychom se dostali do souladu s doporučením odborných společností (tato doporučení jsou samozřejmě podložena vědeckými důkazy). Tato změna by nepochybně vedla k prodloužení života pacientů a snížení výskytu kardiovaskulárních komplikací a hospitalizací. Ve stejné době se však musí přehodnotit také systém regulací zdravotních pojišťoven, aby lékaři nebyli za racionální a lege artis preskripci nesmyslně penalizováni. Dalším problémem, se kterým dlouhodobě bojujeme, je úhradové zvýhodnění agonistů GLP‑1 u pacientů s vyššími stupni obezity, ačkoli pro to není žádný odborný důvod – výsledky léčby jsou pozitivní bez ohledu na BMI. Z mého pohledu – a hlavně z pohledu pacientů – se jedná o diskriminační opatření, které v moderní společnosti nemá místo. Dovedeno ad absurdum, pacienti by měli přibrat na hmotnosti, aby měli levnější léčbu. Ti, co dodržují režimová opatření a nepřibírají nebo hubnou, mají léčbu dražší, pro řadu z nich je tak nedostupná, a tito pacienti tak mají větší šanci zemřít dříve.

• V souvislosti s léčbou diabetu se stále častěji hovoří o holistickém přístupu…

V ČR máme trochu jiný způsob péče než ve většině států, a to díky dlouhé tradici diabetologie jako samostatného oboru existujícího již přes 60 let, to je dost unikátní situace. V ČR také existuje Národní diabetologický program, schválený a podpořený ministerstvem zdravotnictví. Naši pacienti s diabetem jsou dlouhá léta léčeni u specialistů diabetologů.

V současné době probíhá reforma zdravotní péče, kdy by měli být méně komplikovaní pacienti, kterých je mnoho – již nyní máme milion diabetiků a jejich počet bude stále narůstat –, zůstávat v péči praktických lékařů. Ti by samozřejmě měli nově mít možnost používat i některé moderní léky. Druhou součástí přicházející změny je, že by měli pacienti s komplikacemi nebo s neuspokojivou kompenzací diabetu přecházet bez zbytečných odkladů k diabetologům, kde by měli přístup k moderní farmakoterapii, potřebným technologiím pro monitoraci a léčbu diabetu a intenzivní edukaci.

Přístup je tedy holistický již dnes. Neléčíme jen glukózu, ale léčíme pacienta tak, aby měl vyšší šanci na delší přežití s lepší kvalitou života. K tomu potřebujeme hypolipidemickou léčbu, případně preventivní antiagregační léčbu, je zapotřebí, aby pacient nekouřil, a snažíme se pozitivně ovlivňovat jeho obezitu a nadváhu. To vše spolu s použitím moderních antidiabetik snižujících kardiovaskulární riziko pomáhá k lepší prognóze nemocných. V holistickém přístupu bylo u nás mnohé uděláno, ale potřebujeme se dostávat na špičku možností, tedy uplatňovat inhibitory SGLT‑2 a agonisty GLP‑1 v časnějších stadiích diabetu. I u pacientů s glykovaným hemoglobinem pod 60 mmol/mol.

• Vidíte způsob, jak tyto problémy řešit?

Myslím si, že lékaři dost dobře chápou, že nastává velká změna v přístupu k léčbě diabetických pacientů. To, čeho se v současné době nejvíce obávají, je, že diabetologie jako obor zanikne, protože nebude dobře hrazena a noví lékaři nebudou do oboru vstupovat, protože nebude dostatečně lukrativní. K tomu může snadno dojít, v budoucnu totiž očekáváme velký pokles v nabídce diabetologů, starší generace bude odcházet, nová sice pomalu nastupuje, ale bude trvat ještě dlouho, než se situace vyrovná, a nevíme, zda vůbec bude počet diabetologů v čase vrcholící epidemie diabetu dostatečný. Byla by to nesmírná škoda, protože naši diabetologové poskytují kvalitní péči s doložitelnými pozitivními důsledky. Se zánikem diabetologie by zaniklo i to nejcennější – dlouhodobě budované know‑how.

• Jak se na reformu tedy díváte vy?

Já podporuji myšlenku, že komplikovaný, nedobře kompenzovaný pacient má být v péči specialisty. Totéž si přejí pacienti, kteří sami specialisty vyhledávají. Potřebujeme, aby diabetologové specialisté v terénu byli a aby jich tam bylo dost. Aktuálně je třeba podporovat, rozvíjet a prosazovat zlepšení úhradových podmínek pro diabetologii. Nastane totiž etapa, ve které se postupně budou kumulovat lehčí pacienti (péče o ně je dosud hrazena stejně jako u těch komplikovaných, ačkoli je jednodušší) u praktických lékařů. Podmínky včetně úhradových se pro ně programově zlepšují (a jistě je to správně). Komplikovanější pacienti, o něž je péče složitější, časově náročnější a léčba je přirozeně nákladnější, budou sledováni u diabetologů. Podmínky pro práci diabetologů však zatím zůstávají víceméně stejné, bohužel nedobré. Diabetologové již nyní pociťují na nesmyslných regulacích od plátců zdravotní péče každého nákladnějšího pacienta ve své ambulanci. Situace by se do budoucna kombinací obou faktorů (odliv nekomplikovaných a kumulace komplikovaných pacientů) nepochybně stala neudržitelnou. Předpokládám, že si plátci i regulátoři včas uvědomí, že takovou situaci vyvolat nechtějí. Výsledky české diabetologie jsou výborné, v populaci klesá počet amputací, snižuje se počet revaskularizací, a přestože je pacientů více a dožívají se vyššího věku, a mají tak z časového hlediska větší šanci na rozvoj komplikací, počet těch nejzávažnějších diabetických komplikací absolutně nestoupá.

• Co lze tedy udělat?

Je potřeba vzdělávat lékaře, ale i instituce v tom směru, že diabetologie je potřebná a nezbytná a že je potřeba zlepšit úhradové podmínky diabetologů, aby se minimálně vyrovnaly těm, které mají dnes praktičtí lékaři v péči o pacienty s diabetem. To je první krok pro to, abychom v budoucnu vůbec mohli hovořit o nějaké diabetologii.

• Kde vy osobně s příchodem nových technologií a léků vidíte budoucnost léčby diabetu?

Po stránce technologií je o naše pacienty dobře postaráno. Nejvíce se to týká pacientů s diabetem 1. typu, kteří by od 1. prosince 2019 měli mít plně hrazené glukózové senzory pro permanentní monitoraci glykémie, což je významná změna. Máme připravena i nová doporučení pro použití technologií u pacientů léčených inzulinem, kde se jednoznačně říká, že tito nemocní mají mít senzor, mají mít kontinuální monitoraci, pokud mají pumpy, mají umět flexibilně kalkulovat inzulinové dávky a používat bolusový kalkulátor. Dochází zde k významnému snížení glykémie, glykovaného hemoglobinu, kolísání glykémií a pacienti hlásí zlepšenou kvalitu života. Tyto technologie jsou dnes pro pacienty s diabetem 1. typu léčbou lege artis. U pacientů s diabetem 2. typu bude využívání moderních technologií spočívat zejména v telemonitoringu tak, aby si pacienti mohli měřit glykémii a lékař, který bude k jejich glukometrům připojen, bude moci vyhodnocovat bezpečnost a účinnost léčby.

• A pokud jde o moderní léky?

Co se týče moderní farmakoterapie, máme nyní v diabetologii před sebou obrovský úkol, a tím je proléčit skupinu pacientů s aterosklerózou empagliflozinem a liraglutidem (tyto molekuly mají z klinických studií pozitivní mortalitní data), pacienty se srdečním selháním a/nebo s renálním postižením pak inhibitory SGLT‑2 – glifloziny, které významně pozitivně ovlivňují srdeční selhání a progresi poškození ledvin. Těchto pacientů opravdu není málo. Dostupnost a použití zmíněné léčby pro tyto pacienty znamená prodloužení života v řádu let, pro zdravotní systém pak nižší výskyt nákladnějších komplikací a méně té nejnákladnější péče – hospitalizací. Pokud k tomu budeme mít dobré podmínky, můžeme v nejbližší době ovlivnit osudy desetitisíců lidí a mnoha z nich výrazně prodloužit život.

Zdroj: MT